如何選擇腰椎間盤突出癥的合適治療

唐天駟

腰腿痛(俗稱坐骨神經痛)的原因很多，腰椎間盤突出癥是腰腿痛中最常見的原因。讓我們先熟悉有關的解剖知識：腰椎由五塊脊椎骨組成，每兩個脊椎骨之間可以借助椎間盤而活動，末端第五腰椎與第一骶椎形成腰骶關節。人能站立，腰骶部是一個轉折點，這里，先天性缺陷多見，下腰椎負重勞損機會也多。椎間盤在20歲以后就開始退變，尤其在后外側方向易破裂，形成間盤突出，壓迫中樞神經穿出來的腰骶神經根，引起所謂的坐骨神經痛。腰神經經過的通道，可因椎間盤退變繼發狹窄，腰腿痛的癥狀會更嚴重。腰腿痛首先要有一個正確的診斷，只有這樣，才能對癥治療，獲得更好的療效。

一、明確診斷，事關重要

對腰椎間盤突出癥的診斷，醫生和病人往往都只重視CT或磁共振的現代影像學檢查技術，這是片面的，當然，我們不否認其對臨床有重要的參考價值，但千萬不能忽視臨床癥狀和體征。椎間盤突出癥好發于中青年人，95％發生在第四腰椎與第五腰椎或第五腰椎與第一骶椎之間。作者曾遇到不少病人，CT檢查報告為腰椎間盤突出，最傳統的腰椎x線攝片卻發現為上面幾塊腰椎的腫瘤病變。腰腿痛的病因復雜，很多疾病可引起類似腰椎間盤突出癥的癥狀，因此，臨床正確的診斷十分重要。實際上，腰椎間盤突出癥不難診斷，典型的癥狀除腰腿痛外，常伴有患肢麻木、咳嗽、噴嚏和排便時加重疼痛；直腿抬高患肢常因疼痛而拒絕抬高，腰部活動受限，在突出部位腰背部有壓痛或叩痛，并沿坐骨神經向下放射。如果cT或磁共振檢查發現有突出，還必須與病人的病史及體征相符合，如不符合不能輕率地實施任何治療，否則必將增加病人痛苦。

二、如何選擇合適治療

腰腿痛是一種慢性病，畢竟不像昏迷、高熱、驚厥，必須立即作出緊急的對癥處理。腰腿痛都有原因，當您還不能肯定其發病的原因之前，不能先行各種封閉、小針刀或不恰當的手法治療等。

腰椎間盤突出癥是一種自限性疾病，有慢慢自然恢復的可能。對病程短，癥狀輕者，只要臥床休息，止痛，3個月內80％～90％的病人可緩解疼痛或癥狀消失。大多數病人首選治療是非手術治療，而不是手術治療。當今的治療方法繁多，牽引、臥床休息和止痛，對一般病情較輕的病人是可取的，其他如硬膜外或骶管注入類固醇藥物，有一定的止痛和緩解癥狀的效果，但一次無效后不宜再反復注射，因有一定的并發癥。全麻下手法大推拿，療效不肯定，有時可能造成新的損傷，務須慎重。社會上一些游醫的各種治療手段，更應警惕，決不能愚昧輕信。由于大多數病人主觀上懼怕手術，只要聽說有不手術的治療方法能好，就會到處盲目奔波求醫，輕信所謂“神醫”的“祖傳秘方”，結果不但經濟損失，而且也得不到有效的治療。

三、有限手術必須慎重

有限手術指的是對病人創傷非常小，并非常規的切開手術，包括經皮穿刺切取腰椎間盤的技術。此項技術開始于70年代中期，80年代早期為美國、日本醫生接受，近幾年我國亦相繼開展這項工作。因其創傷小、出血少，不干擾中樞神經通過的椎管結構等優點，病人亦樂于接受，曾一度推行較廣，但臨床癥狀好轉不明顯。此項技術對突出而無破裂的椎間盤病變可能有一定療效，但由于病例數尚少，觀察時間短，仍有待進一步研究與觀察，其術后椎間隙感染屢有發生。其他有限手術方法中尚有髓核化學溶解術，它是將髓核化學溶解藥物(木瓜凝乳蛋白酶或膠原酶)注入椎間盤內，在注射膠原酶后，有些病人會短時期內發生強烈藥物反應，產生術后劇烈的腰痛或伴有腿痛。有報告將藥物僅注入椎管內、椎間盤外，亦可改善癥狀，其機理欠清楚。目前，國內已有人開展，發生過癱瘓的并發癥，國外80年代曾流行過，但至今仍有爭議。

80年代以來，內窺鏡技術的發展及高精度、高效手術器械的進步，帶來了微創手術技術的革命性進步，如椎間盤激光氣化電切和內窺鏡下摘除椎間盤。國內雖有個別醫院開展，但由于價格昂貴，療效尚待進一步觀察和總結。

四、開放手術要重視質量，減少并發癥

經非手術治療3～4個月無效，或癥狀特別嚴重，臥床不起，夜不能眠，特別是椎間盤完全破裂的病人，非手術治療無法奏效，給社會、家庭及個人都帶來了不幸和極大的痛苦，一般都迫切要求解除其痛苦，此時，手術治療應可考慮。顯微鏡下椎間盤切除，雖可提供手術視野放大，提供分辨神經根病變的能力，但術后椎間隙感染率增加。開放手術療效肯定，小切口開窗術，恢復快，并發癥一般為0.6％～1.25％，對缺乏經驗的醫生并發癥會更高，因此，該項手術必須細心，技術操作應規范。手術操作必須嚴謹、小心，避免和減少術后并發癥的發生。我院對腰椎間盤切除手術在局麻下進行，術中病人始終保持清醒，起到了自我保護作用，可防止神經損傷。切口平均3.8厘米，病人創傷小，使手術風險降低到最小。手術時間平均50～60分鐘，絕大多數毋須輸血。我院已開展數千例小切口開窗微創手術，復發率極低，術后三天即可起床活動。