左下肢外傷處置不當致深靜脈血栓1例

藺瑞鑫

(北京天平司法鑒定中心，北京)

1 案例

1.1 簡要案情

X年X月X日，患者李某主因傷后左膝腫痛伴活動受限1日入住某院。入院后結合輔助檢查，初步診斷為左脛骨平臺及脛骨近端粉碎骨折，左膝前后交叉韌帶損傷，左膝外側半月板前后角損傷，左腓骨小頭骨折，頭面外傷。后麻醉下行切開復位、內固定術，植骨術，經治療后出院。出院診斷為左脛骨平臺及脛骨近端粉碎骨折，左膝前后交叉韌帶損傷，左膝外側半月板前后角損傷，左腓骨小頭骨折，頭面外傷。1月后，該患者主因左下肢骨折術后1月余，左下肢腫脹加重半個月入住某院。入院診斷為左下肢深靜脈血栓形成，左脛骨骨折術后。予抗炎、消腫、抗凝等對癥治療，后出院。

2 討論

2.1 醫(yī)方術前檢查不完備

患者李某主因左脛骨平臺骨折入住某院。醫(yī)方于入院當天即行骨折切開復位、內固定術。該手術并非急診手術，醫(yī)方在術前僅僅行X線檢查，未行其他相關輔助檢查(如B超了解患者在入院前下肢是否存在靜脈血栓的情況及潛在風險)以進一步了解患者情況，對于深靜脈情況，可以行阻抗體積描記測定檢查深靜脈血栓、靜脈造影檢查、放射性核素血管掃描檢查、超聲波檢查等多種輔助手段以了解其血栓是否已經形成，以制定更充分齊備的術前準備，存在過失。對于本例患者，存在左下肢骨折并行外科切開復位內固定手術，相比一般閉合性骨折或保守治療的患者而言，其患下肢深靜脈血栓的風險較高。同時，醫(yī)方并未詳細采集患者既往病史，未制作患者下肢深靜脈血栓風險評估表，因而從一定程度上難以準確把握患者病情。

2.2 術后檢查不完善

后患者一次出院后再次入住某院，診斷為左下肢深靜脈血栓?；颊邚脑俅巫≡褐脸鲈阂粋€月期間，醫(yī)方未對被鑒定人左下肢行B超檢查，以了解深靜脈情況。對于深靜脈情況，可以行阻抗體積描記測定檢查深靜脈血栓、靜脈造影檢查、放射性核素血管掃描檢查、超聲波檢查等多種輔助手段以了解其血栓是否已經形成，醫(yī)方未能行其中任何一種手段以了解患者情況，存在術后觀察不仔細，檢查不完善的過失。

2.3 對于深靜脈血栓預防不足

患者骨折手術治療后，尤其下肢手術，深靜脈血栓的發(fā)生概率較高，應進行抗凝預防性治療，醫(yī)方未進行該治療措施，對于深靜脈血栓預防存在不足。尤其是骨折行外科手術患者，術后的預防及護理尤為關鍵，該患者術后的早期及中期床上、床下活動，術前至術后抗血栓彈力襪的穿戴，以及遵醫(yī)囑使用抗凝藥物等物理、醫(yī)學手段的綜合預防，才能從根本上預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生，而通閱醫(yī)方的全部醫(yī)療病歷，并未見醫(yī)方予以相應處置，對患者的病情一定程度上造成預后治療不當。

2.4 對被鑒定人術后管理不當

醫(yī)方行長腿石膏托外固定未違反骨科治療原則，但醫(yī)方在指導被鑒定人功能鍛煉上存在不足。如前所述，對于該類患者的術后指導及圍術期管理尤為關鍵，除前述預防措施外，在醫(yī)囑中也未見有是否雙踝的主被動活動，做深呼吸或吹氣球及咳嗽動作等，均是術后管理不當的范圍。

3 結論

下肢深靜脈血栓是骨科手術后常見的嚴重并發(fā)癥，而醫(yī)方在治療中未進行充分的檢查，未采取了防范措施，未加強指導術后功能活動，存在過失，與被鑒定人損害后果間存在因果關系。

在進行下肢損傷的治療過程中，有急診手術和非急診手術之分，醫(yī)療機構要針對患者的不同病情予以決定是否采取相應的診療行為。醫(yī)療機構可根據手術需要在術前完善相關輔助檢查以完善手術方案，從而更好的應對術后出現嚴重的并發(fā)癥。而且在術中及術后對患者全方位細致的觀察，定制相應的處置預案，并且根據患者術后的病情變化進一步完善相關輔助檢查及明確的告知患者是否有出現相關并發(fā)癥的風險，是做到術后預防相關并發(fā)癥的關鍵。及時發(fā)現相應并發(fā)癥并有效治療。尤其重要的是，在術前、術中、術后等許多重要的時間節(jié)點上，醫(yī)療機構與患者及家屬進行充分有效的溝通，做到知情同意，在出院時詳細交代病情以及相應的預防對策，并留存相應的告知記錄，一定程度上可以有效避免該類醫(yī)療糾紛的發(fā)生。