胸廓內動脈前穿支島狀瓣修復面頸部創面

孫要文 陳秦吉 張振信 楊旅軍 周治理 劉曉軍

摘要目的:針對面頸部燒傷常累及前胸無法運用局部皮瓣轉移術,而另作選擇修復創面。方法:依胸三角區解剖特點結合臨床經驗,采用胸廓內動脈第二、三前穿支島狀瓣轉移結合瓣下滴注bFGF進行修復治療21例。結果:18例全部成活,面頸部修復效果良好,2例部分壞死,1例全部壞死。結論:采用胸廓內動脈前穿支島狀瓣修復面頸部創傷,減少了前胸部瘢痕對皮瓣選擇的限制;bFGF促進血管新生,改善創面微循環,提高了皮瓣成活率。

關鍵詞島狀皮瓣 瘢痕 胸廓內動脈

PERFORANCE BRANCHES OF INTERNAL THORACIC ARTERY ISLAND SKIN FLAP IN REPAIRING

CERVICOFICIAL DEFECTS

Sun YaoweChen QinjiZhang Zhenxin et al.

Department of Burns and Plastic surgery, Shaan xi Provincial Peoples Hospital(Xian710068)

AbstractObjective: To construct rational operative method to repair the defect after scar ectorry in situation cevicofacial burn with chest scar encumbring flaps selection. Method: Acording to deltopectoral anatomy and medical experiment. We applied the 2nd and 3rdperforance branches of internal thoracic artery island skin flap translation and administered bFGF beneath flap to treat 21 patients with cervicoface and chest burned. Result: Of the 21 flaps, 18 completely survived and effect fine, 2 necrosed partially and 1 died totally. Conclusion: Perforance branches of internal thoracic artery island skin flap to repair cervicofacial defects, reduce the limitation of flaps selection being of chest scar; bFGF can advance vascullar regeneration, improve microcirculation, develop flaps survival rate.

Key wordsIsland skin flapScarInternal thoracic artery

面頸部軟組織缺損修復方法很多,但各有利弊[1]。我們自1996年～1999年,對面頸及前胸部燒傷瘢痕切除后的組織缺損,采用島狀胸廓內動脈前穿支皮瓣轉移治療21例,改變了蒂部處理辦法,并應用了真皮下血管網皮瓣和皮瓣下滴注堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)改善創面情況,獲得了滿意效果,現報告如下。

1 臨床資料

本組21例,其中男15例、女6例。年齡6歲～53歲,平均27.48歲。21例均為各種原因所致的面頸部及前胸瘢痕。皮瓣大小:最小18cm×12cm,最大30cm×20cm

8例取瓣范圍超過鎖骨及肩峰的皮瓣,超過部分修剪為真皮下血管網皮瓣。15例術中一次性皮瓣下滴入bFGF。

2 手術方法

2.1術前設計患者平臥位,仔細尋問病史,判斷胸骨柄及附近瘢痕組織的深淺(胸三角區其它部分皮膚均正常)。向對側推動瘢痕,用多普勒血流儀在胸廓內動脈第二、第三穿出點及其走行處探測第二及第三穿支動脈,標記其走行。確定蒂部后,以第二、第三穿支動脈為軸,標出皮瓣大體輪廓。取瓣范圍,下界至第五肋間,上界至鎖骨上,外界至腋中線及肩背部。

2.2皮瓣的切取與修復切除面頸部瘢痕,仔細切除胸骨柄及其附近的瘢痕,保護第二、第三前穿支動脈。確定蒂部動脈正常后,根據面頸部切除瘢痕并充分松解后產生的創面大小、形狀取紙樣。在胸三角區,以第二、第三前穿支動脈為軸,按紙樣畫出皮瓣輪廓,皮瓣輪廓較紙樣大0.5cm～1cm。

按已畫出的皮瓣輪廓切開皮膚全層及深筋膜。于深筋膜下自遠而近掀起皮瓣,仔細分離血管蒂,多保留血管周圍軟組織,以皮瓣旋轉后蒂部無張力為宜。蒂部由近端的血管蒂和遠端的含血管的組織蒂組成。血管蒂長2cm～4cm,組織蒂的長短根據實際情況而定。取瓣超過鎖骨及肩峰部分的皮瓣,超過部分修剪為真皮下血管網皮瓣。皮瓣轉移至受區,周邊縫合固定并預留打包線。皮瓣下沖洗后,一次性滴入bFGF約150AU～200AU/cm2(AU表示活性單位),遠端打包包扎,近端適度加壓包扎。供瓣區寬度成人小于10cm、兒童小于6cm的可直接拉攏縫合[2],大于此寬度者需行皮片移植。手術方法如圖1,2,3示。

3 結果

21例中18例全部成活,占85.7%,2例部分壞死,1例全部壞死。部分壞死的2例皮瓣,遠端均為真皮下血管網皮瓣,1例因皮瓣術后包扎固定不良,皮瓣同創基貼附不緊密,皮瓣遠端出現部分壞死;1例因創基止血不嚴密,術后皮瓣下出血,形成局部血腫造成皮瓣遠端局部壞死。術后皮瓣全部壞死的1例,因術中損傷蒂部第二前穿支動脈之故。失敗的病例經皮片移植均獲補救。15例術中皮瓣下滴入bFGF、且全部成活的皮瓣,創緣愈合情況及皮瓣愈合后的質量較未應用明顯優良。典型病例如圖4,5。

4 討論

4.1面頸部組織缺損修復的方法很多,有全厚皮片移植、鄰位局部皮瓣轉移及游離皮瓣移植,其中以局部皮瓣移植最多[1]。面頸部燒傷常累及前胸,愈合后前胸也有瘢痕存在,影響局部皮瓣的選擇。我們根據胸三角區的解剖特點、大量病例的觀察及手術切除的臨床經驗,設計了前胸切瘢后,以胸廓內動脈第二、第三前穿支動脈為蒂的島狀皮瓣,成功地修復了面頸部瘢痕切除后的組織缺損。減少了應用胸廓內動脈前穿支皮瓣的局限性,使面頸部組織缺損盡可能地采用顏色、質地相近,血循環有保證的鄰近軸型皮瓣修復,達到最佳修復效果。

4.2為了適應大型缺損的需要,根據胸三角皮瓣的解剖學研究[2]:第二穿支動脈、胸肩峰動脈皮支、旋肱后動脈皮支、頸橫淺動脈皮支相互之間吻合支非常豐富。取瓣時,皮瓣范圍向頸、肩、背部擴展,最大皮瓣,長32cm,瓣尖端寬22cm。一次性提供了供區與受區毗鄰,色澤質地相近,用于修復面頸部大型缺損的優質皮瓣。使面頸部大面積嚴重瘢痕切除后創面一次修復,減少了手術次數,降低了手術難度,修復后的面頸部效果顯著改善。

4.3真皮下血管網皮瓣可從蒂部和創基創緣兩個渠道獲取營養,創基創緣血供是蒂部血供的補充,并在遠端成活中占主導地位[3]。手術中對面頸部組織缺損較淺,或取瓣范圍大的皮瓣,皮瓣遠端在放大鏡下仔細修剪為真皮下血管網皮瓣,既保證了皮瓣一次性成活,又避免了移植后面頸部臃腫。

4.4bFGF能促進血管新生,改善創面微循環,使皮瓣在轉移后早期與受床建立血管網,提高缺血皮瓣存活率[4]。術后皮瓣包扎前,一次性皮瓣下滴注bFGF,經臨床觀察,皮瓣在第10天～14天交換敷料及拆線時,創緣愈合情況較未應用者明顯優良,皮瓣的缺血斑及淤血斑明顯減少,皮瓣修復面頸部的整體質量也顯著提高。

參考文獻

1 Ward P H. Plastic and reconstructive surgery of the head and neck. 2th. The C. V. Mosby Company, 1984:763～771

2 王佐林,蘭行簡,王玉新等.面頸、肩、背闊肌的胸三角皮瓣的解剖學研究與臨床應用.中華整形燒傷外科雜志,1995;6:412

3 楊智義,胡小春,曹建軍等.肩胸區真皮下血管網皮瓣在面頸部修復中應用.實用美容整形外科雜志,1992;3:59

4 Uhl EU, Barker JH, Bondar I, et al. Improvement of skin flap perfusion subdermal injection of recombinant human basic fibroblast growth factor. Ann Plast Surg,1994;32:361～366

收稿日期1999—03—15

編輯/張穎