胃切除后的遠期影響

袁經國

有些胃病患者，因為疼痛劇烈，服藥效果不好，就要求作外科手術，以為手術可以一勞永逸，徹底解決。對于那些潰瘍病多年、反復有胃出血、有后壁穿透性潰瘍而疼痛劇烈者，有幽門梗阻經內科治療未能緩解者，經X線、胃鏡檢查發現有胃潰瘍惡變者，以及幽門管、胃小彎潰瘍者，可考慮手術切除。對于急性大量胃出血用藥物治療無法止住，因大量嘔血引起休克，輸血1000毫升仍未糾正，因潰瘍穿孔引起腹膜炎者，還需急癥手術。而一般病人仍以內科治療為主。因為手術后也會發生種種并發癥，有的可發生于手術后數年至十余年，產生深遠的影響。

多見的餐后傾倒綜合征

幾乎有80％病人在術后10～14天，剛開始增加進食時，會出現不同程度的“傾倒綜合征”。當進食中量或大量碳水化合物，特別是甜的流質后，于餐后半小時內出現腹脹、腸鳴、暖氣、惡心，中上腹痙攣作痛，有時可有嘔吐、腹瀉，可出現眩暈、心悸、面色蒼白、出冷汗，甚至暈厥跌倒。所以稱之為“傾倒綜合征”，是由于站立時容易發生，躺下后即緩解。其原因是因為胃排空食物快，大量食物迅速進入腸子，由于高滲，使許多液體進入小腸，腸蠕動加快，引起腹脹、腸鳴、腹痛、腹瀉。由于大量液體進入腸腔，使有效血容量下降，估計要降低10％，所以可引起心跳加快，在站立時可發生體位性低血壓，引起眩暈、面色蒼白、出冷汗、暈厥。有研究表明，進食高滲葡萄糖后，可刺激小腸分泌5-羥色胺，使血管擴張，加重癥狀。

除了這種即刻發生的傾倒綜合征以外，還有少許人可發生于餐后1～2小時，稱為“延遲型傾倒綜合征”，類似低血糖反應，表現為軟弱無力、眩暈、心悸、出冷汗、饑餓或腹中空虛感。活動、情緒激動容易誘發。其原因為胃排空食物快，食后葡萄糖迅速在腸道吸收，刺激胰島分泌胰島素增加，進而導致低血糖。這種延遲型傾倒綜合征較少見。

為預防傾倒綜合征，應注意飲食控制，少食多餐，每餐進干食，少飲湯，要限制大量吃糖與甜食。餐后立即平臥半小時可預防或減輕發作。多數病人隨時間推延而適應，發作逐步減輕，幾周后發病明顯減少，只有5％終生存在這種后遺癥。

膽汁遺流性胃炎

一般發生于術后幾個月至幾年，有些可間隔十余年。由于失去幽門這個“閘門”，胃與小腸直接吻合，所以手術后腸道中膽汁、胰液易倒灌進入胃部，膽鹽可以去除磷脂，溶解胃粘澈，破壞胃粘膜表面，膽汁可激活膚液中磷脂酶A，使卵磷脂變為溶血卵磷脂，使胃粘膜進一步破壞。膽汁返流性胃炎可表現為胃癰，餐后更明顯，甩止酸藥無效，常可有嘔吐，有時可吐出黃色苦水。

膽汁返流性胃炎可服用氫氧化鋁凝膠、消膽胺。也可服用胃復安加強胃排空，減少膽汁、胰液的倒灌。

吻合口潰瘍

一般發生于胃手術后二年內，98％發生于十二指腸球部潰瘍與復合性潰瘍手術后，很少發生于胃潰瘍術后。“無酸就無潰瘍”，所以“吻合口潰瘍”病因在于手術未很好解決胃酸分泌增多。約五分之四病人有胃痛，以臍孔左上方為明顯。常發生于夜間，疼痛比手術前更為嚴重，進食、服堿性藥僅能暫時緩解。有三分之一以上病人有胃口不好、惡心、嘔吐、體重減輕。易引起出血，幾乎所有患者都有間歇性黑便，所以常有貧血。由于胃排空較快，鋇劑不易在潰瘍上涂布，且手術后變形，所以X線鋇餐檢查不易發現“吻合口潰瘍”，而纖維胃鏡檢查較易作出診斷。一般以內科治療為主，如果積極內科藥物治療2個月無效，應考慮再作手術，80％以上可有滿意療效。

代謝性骨瘸與貧血

有三分之一病人在胃切除術后5～10年左右，會發生代謝性骨病。這是因為胃切除后食物在胃內混合不充分，停留時間短，影響營養的吸收，鈣吸收減少，食物與膽汁不能很好混合，脂溶性維生素D吸收減少。表現為肢體無力，胸、背、股部骨骼疼痛，易發生股骨骨折。X線片可見到骨質疏松，骨皮質變薄。驗血鈣降低，血堿性磷酸酶有升高。胃切除術后適當增加含鈣食物及脂肪飲食，有助于預防代謝性骨病。

胃切除術后貧血也十分多見。可有44％術者發生缺鐵性貧血。這是因為胃切除術后胃酸減少，鐵的吸收較差；鐵的吸收主要在十二指腸與空腸上段，手術后胃空腸吻合可以跳過這些部位直接進入空腸，也可影響吸收'胃排空快，經腸時間短，也可影響鐵的吸收。治療可朧鐵劑加桔汁或維生素C，以幫助吸收。對口服無效者，可肌肉注射鐵劑。此外，胃切除術后還可因內因子分泌不足，引起維生素B₁缺乏而發生貧血，也可因葉酸吸收受影響而發生貧血。

近年來頗引人注意的殘胃癌

近年來發現，胃切除術后6～7年至10余年，殘胃發生胃癌比一般人群高6～7倍。有認為與胃酸缺乏、胃內細菌易生長繁殖，產生亞稍酸鹽增加，從而使亞硝胺形成增多有關。也有認為與膽汁返流，殘胃發炎、萎縮，腸上皮化生有關。有認為胃泌素對胃粘膜有一定營養作用，手術后胃泌素缺乏，胃粘膜易發生萎縮，腸上皮化生，進而轉變為胃霜。動物實驗證實膽鹽也有致癌作用。總之，殘胃發生癌的機會確實較多，應引超充分重視。

其它遠期的影響

胃酸有強烈殺菌作用，是人體對付消化道感染的一道重要防線。胃切除術后胃酸降低，易發生腸道感染，特別是沙門氏菌感染，所以夏令要特別注意飲食衛生。研究表明，鼠傷寒桿菌在胃液的酸堿度為pH2以下時，有99％被殺滅，而在pH 8以上時，大多能很好生存。其它如金黃包葡萄球菌、產氣炎膜桿菌也類似。

胃手術后有些人可因胃泌素缺乏，使小腸粘膜也萎縮變平，影響吸收。可因食糜迅速進入小腸，膽汁與胰液分泌與食物不協調，食糜經腸時間短，不能充分混和，影響消化吸收，結果可引起吸收不良綜合征，體重減輕。

胃手術后由于膽囊神經也受累，可使膽囊收縮功能受影響，膽汁易郁滯在膽囊。有些人術后過分進補，使血脂代謝紊亂，膽汁中膽固醇分泌增多，結果可使膽石癥的發病有增多。

總之，胃切除后的遠期影響是十分廣泛的，手術并非萬無一失，一勞永逸，有利無弊，所以手術必須嚴格掌握指征。