腹水濃縮回輸與大量排放腹水治療肝硬化頑固性腹水的效果比較

張 靜，陶利平，杜維維，江 寶

（川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 四川 南充 637000）

腹水是肝硬化失代償期常見的并發(fā)癥[1]，治療較為困難，長期大量腹水會(huì)加重病情，且嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。臨床上平躺、限鈉、利尿、輸入白蛋白等保守治療療效較差，本研究采用腹水濃縮回輸與大量腹腔放液兩種方法治療113例肝硬化頑固性腹水患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年1月—2020年1月住院治療的113例肝硬化頑固性腹水患者，隨機(jī)分為腹水濃縮回收組58例（研究組），大量放腹水組55例（對照組），其中研究組男42例，女16例，年齡32～65歲，平均年齡（41.3±5.2歲）；對照組男39例，女16例，年齡31～76歲，平均年齡（40.5±6.2歲）。兩組患者中乙型肝炎肝硬化75例，酒精性肝硬化27例，丙型肝炎肝硬化11例，病程5～27年。兩組患者在年齡、性別、肝功能child-pugh分級(jí)、病程等基礎(chǔ)資料方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。本研究患者均簽署知情同意書。頑固性腹水系嚴(yán)格控制鈉鹽、水的攝入，給予大量利尿劑（螺內(nèi)酯400 mg/d,呋塞米160 mg/d）、白蛋白或血漿等內(nèi)科治療無效的腹水，或經(jīng)大量放腹水等治療后利尿4周內(nèi)腹水快速形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）消化道出血、肝性腦病。（2）自發(fā)性腹膜炎。（3）癌性、血性腹水。（4）嚴(yán)重心肺功能障礙。（5）腹部皮膚有明顯感染。

1.2 方法

113例患者均給予臥床、利尿、輸白蛋白等基礎(chǔ)治療，術(shù)前常規(guī)行B超檢查，了解平臥時(shí)肝、脾位置，確保穿刺安全性及有效性。并行腹水生化、常規(guī)檢查。

腹水濃縮回收組：患者平臥或斜坡臥位，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后與導(dǎo)管連接固定，腹水自左下腹動(dòng)脈導(dǎo)管引出，設(shè)置正壓泵腹水流速為150 mL/min，負(fù)壓泵75 mL/min，腹水通過濾過器時(shí)在負(fù)壓作用下濃縮后經(jīng)靜脈導(dǎo)管自右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)輸入腹腔內(nèi)。患者120～240 min內(nèi)放出腹水4 000～8 000 mL,平均6 000 mL，經(jīng)超濾濃縮至500～1 000 mL回輸至腹腔。大量放腹水組：穿刺成功后使用一次性輸血器、一次性引流袋，在1～2 h內(nèi)放腹水4 000～8 000 mL。

兩組患者每次術(shù)后均給予常規(guī)腹部加壓束緊包扎、輸入白蛋白10 g、小劑量利尿劑等常規(guī)治療，1周兩次，療程1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組治療有效率，①顯效：腹脹明顯緩解，尿量增加500 mL/d以上，B超下維持無或少量腹水2個(gè)月以上；②有效：腹脹減輕，尿量增加，腹水1個(gè)月后又逐漸增多；③無效：半月后腹水又恢復(fù)至原水平。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）記錄患者腹圍變化、24 h尿量、體重、治療前后血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、血清鈉等相關(guān)生化檢查結(jié)果及并發(fā)癥情況，其中主要并發(fā)癥為腹腔感染、肝腎綜合征、消化道出血、電解質(zhì)紊亂。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后腹圍、尿量及體重比較

研究組回輸58例中顯效18例，有效36例，無效4例，總有效率93.10%，對照組55例中，顯效14例，有效32例，無效9例，總有效率83.64%（χ2=0.563,P=0.453），見表1。研究組腹圍減少、24 h尿量增加、體重減輕量高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組治療有效率比較（例）

表2 兩組治療前后腹圍、尿量及體重變化（±s）

表2 兩組治療前后腹圍、尿量及體重變化（±s）

組別 例數(shù) 腹圍減少量/cm 24 h尿量增多量/mL 體重減輕量/kg研究組58 24.21±7.04 770.27±196.69 8.08±1.87對照組55 12.64±4.37 498.13±139.64 5.69±1.57 t 10.616 8.562 7.350 P 0.00 0.00 0.00

2.2 兩組治療前后血生化指標(biāo)比較

治療前研究組與對照組血肌酐、血鈉、血清白蛋白、血尿素氮差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即治療前兩組生化學(xué)指標(biāo)無顯著差異。研究組治療后血肌酐、尿素氮低于治療前，白蛋白高于治療前，血鈉無顯著差異。兩組患者治療后比較，研究組血肌酐、尿素氮低于對照組，白蛋白高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。血鈉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組治療前后血生化指標(biāo)的變化（±s）

表3 兩組治療前后血生化指標(biāo)的變化（±s）

注：研究組治療后與治療前比P＜0.05，研究組治療后與對照組治療后比P＜0.05。

血鈉/（mmol?L-1）研究組 治療前206.7±25.77 6.26±0.77 23.76±3.52 133.08±4.24治療后100.05±14.1 5.51±0.67 34.37±4.39 132.97±3.37對照組 治療前205.3±29.02 6.46±0.67 24.31±5.24 133.55±3.47治療后206±27.85 6±0.79 31.35±3.26 132.25±4.19 t（兩組治療后） 25.343 3.576 4.198 1.001 P（兩組治療后） 0.00 0.001 0.00 0.310組別 肌酐/（mmol?L-1）血尿素氮/（mmol?L-1）白蛋白/（g?L-1）

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

研究組腹腔感染低于對照組，肝腎綜合征低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。電解質(zhì)紊亂及上消化道出血發(fā)生情況比較差異無顯著性（P＞0.5），見表4。

表4 兩組治療后并發(fā)癥的情況比較[n（%）]

3.討論

腹水濃縮回輸及大量放腹水在臨床上廣泛使用，本結(jié)果顯示：腹水濃縮回輸有效率與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，沒有差異性，但腹圍減少、尿量增多、體重減輕量高于對照組，且治療后相關(guān)生化水平恢復(fù)優(yōu)于對照組，故腹水濃縮回輸療效確切[2]，優(yōu)于大量放腹水組。

腹水濃縮清除了腹腔中過多的水分子，回輸后利用自身蛋白達(dá)到減少腹水生成，增加腎血流量，抑制醛固酮釋放，使患者尿量增加。大量放腹水具有簡便、易操作等特點(diǎn)，國外學(xué)者對腹腔大量放腹水有前瞻性的研究，認(rèn)為該方法快速、安全、有效[3]，但大量放液的同時(shí)也導(dǎo)致了蛋白的丟失，腹水回滲快，需要補(bǔ)充大量白蛋白，以此來維持血漿膠體滲透壓，且治療后腹水白蛋白較低，當(dāng)小于10 g/L者易并發(fā)腹腔感染[4]，而腹水濃縮回輸至腹腔后，血漿中的蛋白、補(bǔ)體C3、巨噬細(xì)胞可預(yù)防腹腔感染，筆者研究結(jié)果也顯示大量放腹水組腹腔感染率（29%）明顯高于腹水濃縮回輸組（13.7%）。Hariprasad MK[5]等在大鼠腹腔中注入標(biāo)記125I人白蛋白及0.9%氯化鈉溶液模擬腹水，2 h后血中可見標(biāo)記物，8 h達(dá)高峰，實(shí)驗(yàn)表明腹水中白蛋白可吸收于血循環(huán)中，為腹水濃縮回輸提供了實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

研究中相關(guān)事件的發(fā)生及處理：（1）穿刺過程中，出現(xiàn)穿刺失敗，應(yīng)嚴(yán)格遵守穿刺指征，即有明顯腹脹且B超下液性暗區(qū)＞9 cm,如患者B超滿足條件，但腹脹不明顯，追問最近是否使用利尿劑，并復(fù)查B超。（2）研究組濃縮回輸過程中出現(xiàn)了管路不暢、堵塞、管道脫落情況，可打開閥門放出蛋白凝塊，或于管道內(nèi)注入肝素處理，盡量避免翻身防管道脫落。（3）穿刺后出現(xiàn)了穿刺部位滲血、滲液，用藥瓶橡膠蓋邊緣壓住穿刺點(diǎn)，敷貼固定，并用腹帶加壓包扎可有效防漏。

綜上所述，腹水濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水優(yōu)于大量放腹水，且安全、有效，值得臨床應(yīng)用。