封閉負壓引流技術治療粉刺性乳癰臨床觀察*

陳紅躍，楊萌萌，王燦，栗粟，婁永慶，段祥凱

河南中醫藥大學第二附屬醫院，河南省中醫院，河南 鄭州 450002

粉刺性乳癰歸屬于中醫外科瘡瘍的范疇，現代醫學稱之為非哺乳期乳腺炎，好發于25～40歲的女性人群，發病率占所有良性乳腺疾病的1.42%～5.37%[1]。粉刺性乳癰的主要病機是肝失疏泄、經絡阻塞、郁久化熱；痰瘀互結成塊、釀肉成膿；正邪相爭，正不勝邪[2]。根據邪正盛衰、氣血榮虧的關系，本病可分為三期：腫塊期、成膿期、破潰期。臨床上早期主要表現包括非周期性的乳房疼痛，多伴有乳頭溢液，隨著疾病進展局部紅腫成膿，最后膿腫破潰，形成瘺管、竇道等，病程可達數月甚至數年，遷延不愈，反復發作，甚至被稱為“炎癥中的癌癥”[3]。目前，常見治療方式是乳房局部病損切除術或膿腫切開引流術，手術切口較大，易形成瘢痕，牽拉內陷影響乳腺外形，美觀性差。隨著女性對乳房美觀度的要求越來越高，如何保證完整切除病灶的同時，最大程度保持乳房外觀，縮短切口愈合時間，降低術后復發率成為當下的研究熱點。封閉負壓引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)多用于外科感染性切開清創、植皮、皮瓣轉移等，治療效果顯著，能明顯減輕患者痛苦。本研究采用VSD治療粉刺性乳癰療效顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年3月在河南省中醫院甲狀腺乳腺外科治療的粉刺性乳癰患者60例，隨機分為VSD組和常規手術組，每組30例。VSD組中，年齡20～45(30.4±4.9)歲；病程 1～7 d。常規手術組中，年齡19～43(29.8±5.7)歲；病程 1～7 d。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例納入標準符合《乳腺病學》[4]中非哺乳期乳腺炎診斷標準：乳房局部包塊，紅腫成膿或膿腫破潰后形成瘺管者；中醫診斷符合《中醫外科學》[5]粉刺性乳癰的診斷標準；彩超、鉬靶等輔助檢查提示粉刺性乳癰；同意使用VSD或接受敞開換藥者；定期復診且病歷資料完整者。

1.3 病例排除標準乳腺癌、乳腺纖維腺瘤患者；伴有嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；精神疾病者；過敏體質者；病史資料記錄不完整者。

1.4 治療方法常規手術組給予乳房病損切除聯合膿腫切開引流術治療。患者取平臥位，術野常規消毒鋪巾。術前彩超定位標記手術切口，依次切開皮膚、皮下組織直達膿腔。探查膿腔，徹底分離貫通膿腔分隔、切除壞死組織送檢，同時用雙氧水及生理鹽水反復沖冼膿腔。無菌紗布填塞并包扎膿腔，術后根據患者的具體情況及時換藥，密切觀察切口有無瘀血、積膿、感染等情況，換藥至切口愈合良好。

VSD組患者沖洗干凈膿腔后，腔隙內放置VSD引流裝置，以無菌護創材料粘貼覆蓋包扎切口，引流管外接負壓吸引器，中心負壓值設置為17～27 kPa，500 mL生理鹽水每日沖洗，更換引流器，密切觀察引流液量及性狀。7 d后揭下無菌敷料，根據新生肉芽組織的顏色、質地、生長程度決定下一步是否更換VSD裝置。

1.5 觀察指標觀察兩組患者術后換藥次數、切口愈合時間、疼痛評分、切口愈合程度及半年內復發率。疼痛程度采用數字分級法(numeric rating scale，NRS)，用0～10代表不同級別的疼痛程度。疼痛程度分級：無：0分；輕度：1～3分；中度：4～6分；重度：7～10分。

切口愈合程度可分為三級：甲級愈合：愈合良好，沒有不良反應的初級愈合；乙級愈合：愈合欠佳，但切口未化膿，部分伴有血腫、積液、皮膚壞死、切口裂開等；丙級愈合：切口化膿，需切開引流。

2 結果

2.1 兩組粉刺性乳癰患者換藥次數、切口愈合時間比較具體結果見表1。

表1 兩組粉刺性乳癰患者換藥次數、切口愈合時間比較

2.2 兩組粉刺性乳癰患者疼痛程度比較具體結果見表2。

表2 兩組粉刺性乳癰患者疼痛程度比較 例(%)

2.3 兩組粉刺性乳癰患者切口愈合程度比較具體結果見表3。

表3 兩組粉刺性乳癰患者切口愈合程度比較 例(%)

2.4 兩組粉刺性乳癰患者半年內復發率比較具體結果見表4。

表4 兩組粉刺性乳癰患者半年內復發率比較 例(%)

3 討論

中醫學認為，“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”。肝藏血，主疏泄，足厥陰肝經上貫膈，布脅肋，連乳頭；乳房氣血的運行、乳汁的分泌均有賴于肝氣疏泄有度[6]。粉刺性乳癰患者多由于先天性乳頭凹陷或畸形，加之情志抑郁，肝郁氣滯，沖任失調，脾虛失運，肝經血氣不易正常疏泄，營血不從，氣血凝滯，外感邪實，乳絡失于通暢，結聚成塊，日久化熱，郁蒸腐肉釀膿而成，潰后容易成瘺，濕熱相蒸，經久難愈，耗傷氣血。若氣郁化火，可迫血妄行，而致乳頭溢血[7]。如《外科啟玄》[8]曰：“凡瘡瘍皆由五臟不和、六腑壅滯，則令經脈不通而生焉”。

現代醫學認為，粉刺性乳癰是一種自身免疫性疾病[9]，根據病理分型的不同，可分為漿細胞性乳腺炎(plasma cell mastitis，PCM)和肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GLM)。目前，尚無公認的特異性免疫指標，國內外相關研究表明，該病多與金黃色葡萄球菌、Kroppenstedtii棒狀桿菌及L型結核桿菌等感染關系密切[10-14]，也常見于一些其他病因，如乳頭內陷、乳房創傷或手術、化學刺激、機體泌乳素水平失調、吸煙、長期服用抗精神病藥物及避孕藥等[15-17]。多種原因作用下導致小葉導管阻塞和乳腺導管潴留性擴張，導管開口處的鱗狀上皮細胞向管內逐漸延伸，部分被破壞、脫落，角化的碎屑和脂質分泌物阻塞管腔，從而刺激乳腺導管壁周圍產生炎癥反應，病理上呈現出漿細胞、中性粒細胞、泡沫細胞及淋巴細胞等慢性炎性細胞浸潤的典型征象[18-19]。由于該病病因不明、臨床表現不典型而又容易復發，極易造成誤診誤治。據統計，漿細胞性乳腺炎的臨床誤診率高達40%[20]，極易延誤最佳治療時機。

目前，對于粉刺性乳癰，國內外尚無統一的診療指南。西醫治療多采用激素、廣譜抗生素、抗結核治療等，配合手術治療，但激素和抗結核治療副作用相對較大，復發率相對較高，且漿細胞性乳腺炎是否存在細菌感染歷來都爭議較大[21]。

中西醫結合治療多根據患者證型口服中藥湯劑，外敷中藥雙柏散、回陽散，局部溻漬封包等[22]。肝經郁熱的腫塊型患者多治以疏肝清熱、活血消腫，常選用柴胡清肝湯加減、仙方活命飲加減[23-24]；而陽虛痰凝證患者多以溫陽散寒，化痰消腫方藥治之，推薦陽和湯加減[25]。成膿期患者多表現為熱毒熾盛證，以清熱解毒，透膿消癰方透膿散加減為主。破潰期患者多屬正虛邪滯證型，推薦托里消毒散加減[26]。正如唐代醫家孫思邈的“祛腐生肌”觀點，白紹鍇等[27]基于“整體觀念”探討粉刺性乳癰術后潰口久不愈的病因，認為創面內膿腐未完全清除，周圍肉芽組織生長緩慢，在術后炎癥反應階段，應以祛除創面殘存的膿腐為準則，在肉芽組織增殖形成新生上皮的階段，以生肌長皮為主，促進創面愈合。

長期以來，傳統手術多采用乳房病損切除聯合膿腫引流術式，切除范圍較大，往往術后多次清創換藥填塞，皮膚切緣常常內卷生長，對乳房外形破壞較大，愈合效果也不盡人意，即使完全切除病變側乳腺，也有復發的可能。一旦處理不當易形成乳管瘺，經久不愈，給患者生活帶來極大的痛苦與不便。隨著封閉負壓引流技術廣泛用于皮膚表面各種急慢性創面，VSD也逐漸應用于粉刺性乳癰缺損創面的治療。VSD通過吸引裝置與特殊的抗菌敷料連接，使傷口保持負壓狀態，變傳統的點狀引流為全方位引流，保證所有區域充分沖洗引流，且引流效果不受體位影響[28]。有學者研究表明，密封負壓環境能夠減小創面周圍氧張力，有效激活創面修復啟動信號，適宜的負壓同時促使局部毛細血管擴張或重新開放，從而改善深部軟組織的血液供應，充分緩解組織腫脹程度，進一步加強抗生素藥物對創面的作用，從而發揮預防感染、減少毒素吸收機制，充分保證創面部位肉芽組織生長[29-31]。本研究采取負壓引流技術治療粉刺性乳癰，術中切除病變乳腺組織，充分鈍性分離使各個膿腔相通形成竇道，徹底清除壞死、失活組織，充分止血是手術成功的關鍵，防止切口內凝血塊、壞死組織碎片堵塞引流管而影響治療效果，術后聯合生理鹽水持續沖洗創面，充分清除創面深部壞死液化組織、分泌物及膿液等，不僅使患者免于常規術后換藥填塞帶來的痛苦，術后換藥次數也明顯少于常規手術。封閉負壓引流術治療能加快乳房病損切口愈合時間，手術切口瘢痕較小，切口甲級愈合率高，復發率低，一定程度上減輕了患者的經濟和心理負擔。

隨著人們生活水平及審美水平的提高，女性患者對于乳房外觀有了更高的要求。封閉負壓引流技術用于治療粉刺性乳癰，不僅操作簡便，還明顯減少術后換藥次數，減輕患者痛苦，縮短切口愈合時間，避免長期開放性換藥帶來的二次感染手術風險，美容效果好，對患者再次哺乳影響較小，患者滿意度更高。