對側癥狀性腰椎間盤突出癥經皮脊柱內鏡手術治療臨床報道及文獻分析

王文岳，張振南，于 潼，衛成軍，李玉彬

（中國中醫科學院廣安門醫院骨科，北京 100053）

腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病之一，多見為髓核組織突出壓迫神經根導致患者同側下肢出現癥狀和體征[1-2]，但有極少數（1.6%）腰椎間盤突出癥患者突出側沒有癥狀而只出現對側下肢放射痛等癥狀[3]。由于病例少見，從1978年到2020年，國外13篇文獻共報告38 例病例[4]，呈現并分析了腰椎間盤突出對側癥狀出現可能的機制及處理策略。國內共4 篇文獻報道了微創手術治療的策略[5-6]。我們在2018～2020年共收治3例對側癥狀性腰椎間盤突出癥，經脊柱內鏡微創手術后效果良好，現對其所導致的機制以及脊柱內鏡手術治療選擇作一探討，并作文獻分析。

1 資料與方法

1.1 病例1

患者田某某，男，55 歲，訴“左下肢疼痛2 年，加重3月”，癥狀：左下肢放射痛，時有小腿后側及足底部麻木，右側腰痛，間歇性跛行，行走距離＜500 m，疼痛影響睡眠。查體：L5、S1棘突右旁壓痛（+），叩擊痛（+）；左側直腿抬高試驗（+）；左側足底皮膚淺感覺減退，左側跟腱反射消失。CT 及MRI：L5/S1 椎間盤右后突出，硬膜囊及右側神經根受壓，左側無明顯突出及側隱窩狹窄（見圖1 A-D）。

圖1 L5/S1椎間盤右側突出

局麻下行右側椎間孔入路L5/S1 間隙脊柱內鏡下髓核摘除、椎間孔成形，取出髓核組織約3.5 mL。

2.2 病例2

胡某某，男，55 歲，2019 年6 月因腰痛伴左下肢放射痛麻木入北京某醫院，MRI示左側椎間盤突出，行椎間孔鏡下左側椎間盤摘除術，術后疼痛緩解，術后2 月因提重物后出現腰部疼痛伴左下肢疼痛、麻木癥狀，右側臀部針刺樣麻痛，坐起困難，無法站立行走，行走困難。MRI、CT 示：L4/5 右側椎間盤脫出，左側側隱窩狹窄（見圖2A-D）。

圖2 L4/5椎間盤右側脫出，左側椎間孔狹窄

建議患者行開放手術內固定，患者拒絕。于2019年9月在局麻下先行右側椎間孔入路脊柱內鏡下椎間盤摘除，取出髓核組織3.5 mL，骨質2cc（圖2E），然后經左側椎間孔入路脊柱內鏡下行左側上關節突切除、椎間孔擴大術。

3.3 病例3

李某，男，27歲，訴“腰痛伴雙下肢疼痛間斷反復發作7 年，加重半年”。癥狀：腰部疼痛，放射至臀部及雙下肢，右下肢為重，久坐久站后癥狀加重，平臥休息可緩解。CT及MR：L5/S1椎間盤左后突、并硬突形成，右側椎間盤無明顯突出（見圖3A-B）。

圖3 L5/S1椎間盤左后突出、鈣化

全麻下行左側L5/S1 椎板間入路脊柱內鏡下切除L5 下椎板和S1 上椎板部分骨質、部分關節突，摘除突出髓核組織2 mL，磨除鈣化組織；并向中央椎管方向部分切除椎板及黃韌帶，擴大中央椎管。

2 結果

病例1 術后左側下肢麻木及放射痛消失，右側腰痛緩解。病例2術后左下肢疼痛緩解，右下肢出現疼痛、麻木，后經脫水、抗炎、鎮痛等對癥治療后逐漸緩解，3月后能逐漸恢復正常行走及日常活動，隨訪1 年患者訴腰部乏力、時有疼痛。病例3 術后腰痛消失，右下肢放射痛麻木消失。3例術中均顯示并減壓神經根，無神經損傷及硬膜囊撕裂，術后無感染，傷口均愈合。

3 討論

腰椎間盤突出癥導致對側下肢癥狀的原因主要有以下7 種[7]：①牽拉和摩擦機制：多由于突出的對側神經根管狹窄，反復牽拉摩擦導致神經根炎癥[8]；②間接壓迫機制：一側的椎間盤突出會推擠硬膜囊向對側移位，將對側神經根側向“楔入”其側隱窩或被壓在椎弓根處或者將對側神經根壓迫于關節突關節[9-10]；③硬膜外脂質增多與韌帶肥厚機制：硬膜外脂質受到擠壓，代償性地向另一側移位，對另一側神經根產生間接壓迫[11]；④椎間盤突出物游離與尖端偏移機制：突出的椎間盤尖端向突出側偏移或游離于椎管內，就會將對側神經根牽拉更大距離[4]；⑤靜脈曲張機制：一側椎間盤突出導致對側椎內前靜脈叢曲張瘀血是導致對側疼痛的重要原因[12]；⑥化學因子刺激機制：局部炎癥反應擴散至對側神經根而非機械壓迫是主要機制；⑦感覺傳導束變異機制：因上行傳導束的生理變異而表現為疼痛出現在椎間盤突出的對側下肢。

針對對側癥狀性腰椎間盤突出癥的手術治療，選擇傳統的開放式手術，還是選擇微創經皮脊柱內鏡技術治療一直是一種困擾。傳統開放手術入路方式包括3種[13-17]：①突出側入路；②癥狀側入路；③雙側入路。手術方式包括開窗、半椎板切除減壓或全椎板切除減壓并內固定術等；Akdeniz[18]報道5 例經突出側單側入路半椎板減壓、髓核摘除取得良好效果；但更多的臨床報道采用雙側入路全椎板切除、關節突切除、髓核摘除并探查癥狀側神經根[19-20]，這種手術方式對病變解除徹底，但手術創傷大，破壞臨近的骨性和韌帶結構，術后可能遺留腰椎不穩，可能需要同時行內固定術[21]。Koh[13]提出采用椎間孔阻滯的方法確定對側神經痛產生的原因及手術入路側別，可能具有一定的臨床意義。

相對開放手術，經皮脊柱內鏡技術具有創傷小、出血少以及術后恢復快、感染率低、療效與開放手術相當等優點，為微創脊柱外科技術和傳統手術之間架起了一座橋梁[2，8，22]。目前脊柱內鏡手術入路的選擇主要包括：①突出側單側入路：該入路適用于一側突出而不伴有對側顯著骨性結構異常。Sucu 等[10]學者報道的5例僅行突出側椎間盤切除術的病例癥狀明顯緩解；張艷玲等[23]通過脊柱內鏡從癥狀側減壓突出側可明顯縮小而且術后神經根性疼痛立即消失，為一種有效的手術方式；②一側入路進行雙側探查：采用單側入路雙側減壓技術，但學習曲線較長，手術難度較大。孟強等[6]對側癥狀性腰椎間盤突出的患者運用內鏡下椎板間入路腰椎髓核切除術治療，術后疼痛改善明顯，且雙側減壓較突出側的單側減壓，減壓更充分，術后療效更佳；③癥狀側單側入路：從癥狀側通道進入，探查神經根并松解、處理可能的靜脈曲張，并切除可能切除的椎間盤組織，達到縮小突出的椎間盤組織容積，從而緩解癥狀[11]；④雙側入路：即病變椎間隙雙側均建立工作通道，突出側予以椎間盤摘除，再做對側神經根探查和減壓。王秋安等[24]采取經皮脊柱內鏡治療對側癥狀性腰椎間盤突出癥認為雙側入路減壓較突出側的單側減壓更充分，術后恢復效果更佳；胡旭民等[5]采用PELD聯合TESSYS側隱窩減壓治療對側癥狀腰椎間盤突出癥效果滿意，安全有效，且術中2或3次減壓即可。

本研究采用經皮脊柱內鏡治療對側癥狀性腰椎間盤突出癥，選擇從突出側椎間孔入路進入，常規擴大椎間孔，切除突出的椎間盤，松解神經根（病例1）；如果伴有對側側隱窩狹窄，先行突出側椎間盤摘除，再行癥狀側鏡下椎間孔擴大成形、神經根松解（病例2）。對髂嵴較高椎間孔入路有難度的L5/S1 節段，采用突出側椎板間入路椎板及關節突部分切除、并完整切除突出的椎間盤，并向中央椎管方向部分切除椎板及黃韌帶，擴大中央椎管（病例3）。當然，對于一側椎間盤突出較大、對側側隱窩狹窄并伴有腰椎不穩者、或伴有較嚴重椎管狹窄癥狀的患者，建議優選開放手術椎管減壓并內固定，病例2 拒絕開放手術內固定，術后遺留腰椎不穩、腰痛乏力。

從國內外的文獻分析看開放手術和微創內鏡手術均可采取并有效，但近幾年的文獻看脊柱內鏡手術已成為優選；對手術入路還沒有統一的標準，可以雙側入路，也可以單側入路，總的看來需要行突出髓核的切除或減容，伴有癥狀側側隱窩或神經管狹窄的需要處理擴大，才能取得較好的臨床效果。術前應仔細閱片，包括CT、MRI及X片，并詳細查體，必要時行椎間孔封閉確定責任節段及責任側別，有針對性選取不同的手術入路，可以做到減壓充分，取得滿意效果，脊柱內鏡技術減少開放手術帶來的較大創傷，是一種值得臨床應用的治療方法。

4 結論

經皮脊柱內鏡手術治療具有創傷小、出血少、療效好的優勢，是治療對側癥狀性腰椎間盤突出癥這一特殊類型椎間盤突出的有效方法，手術入路建議對單純椎間盤突出者選擇突出側入路直接去除病灶，如果伴有癥狀側椎管狹窄，可能需要同時行癥狀側椎間孔成形。