高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者連續(xù)性血液凈化中甲磺酸萘莫司他的抗凝應(yīng)用效果分析

連續(xù)性血液凈化（continuousbloodpurification，CBP）是將患者血液引入體外凈化裝置，去除其中致病物質(zhì)實(shí)現(xiàn)疾病治療的目的，在臨床自身免疫性疾病、腎衰竭、中毒等病癥中應(yīng)用廣泛。然而血液接觸濾器及管路，引發(fā)凝血反應(yīng)，降低透析充分性，并激活凝血系統(tǒng)，形成凝塊，堵塞透析器通路，干擾CBP正常進(jìn)行，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[2。給予合理抗凝治療，維持血液在透析器和透析管路中流動(dòng)狀態(tài)，保證CBP有效性與安全性，可有效降低體外循環(huán)血液活化誘發(fā)的炎癥反應(yīng)及血栓栓塞性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3。枸櫞酸鈉是臨床常用抗凝劑，它通過(guò)螯合效應(yīng)，降低體外循環(huán)血液中鈣離子濃度發(fā)揮抗凝作用[4。對(duì)存在肝功能不全、高乳酸血癥的透析患者不適應(yīng)[5。而甲磺酸萘莫司他可有效抑制機(jī)體凝血纖溶系統(tǒng)、磷脂酶 A₂ 、胰酶等關(guān)鍵凝血因子，發(fā)揮多靶點(diǎn)抗凝效應(yīng)，且透析性好，血漿半衰期短，體內(nèi)可快速消除，有效彌補(bǔ)了枸橡酸鈉抗凝空白，為有高危出血、凝血功能障礙患者提供新的治療方向[6-7。本文將甲磺酸萘莫司他用于高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者CBP治療中，分析其有效性。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

擇取2020年8月—2024年11月于六盤水市人民醫(yī)院行CBP治療的高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床醫(yī)生評(píng)估存在如下高危出血風(fēng)險(xiǎn)， ① 基礎(chǔ)疾病（消化道出血、膿毒癥、支氣管擴(kuò)張、肝硬化）； ② 手術(shù)或有創(chuàng)操作； ③ 同時(shí)行抗栓或抗凝治療； ④ 存在活動(dòng)性出血、有出血傾向、凝血因子缺乏、血小板功能缺陷、血小板 lt;50×10⁹/L 等情況。上述任一情況出現(xiàn)都表示有高危出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）意識(shí)清楚，可配合CBP治療。（3）符合CBP治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生血栓栓塞性疾病；（2）合并急性感染、低氧血癥、精神類疾病、肝功能異常、高鈣血癥、惡性腫瘤、低血壓；（3）近7d內(nèi)服用抗血小板或額外應(yīng)用抗凝藥物；（4）對(duì)枸橡酸鈉、甲磺酸萘莫司他過(guò)敏；（5）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、死亡等終止治療。隨機(jī)分對(duì)照組和研究組，各43例。本研究經(jīng)六盤水市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者知情同意。

1.2 方法

兩組均行血液凈化治療，血流量設(shè)置為150～300mL/h ，持續(xù) 24h 。對(duì)照組在血液凈化運(yùn)轉(zhuǎn)初始中血濾管路動(dòng)脈端將抗凝血用枸橡酸鈉溶液（成都青山利康醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045612， 200mL：8g ）經(jīng)輸液泵輸入患者動(dòng)脈，輸注速率為血流量的2倍，濾器后游離鈣離子控制在 0.25～0.35mmol/L ，同時(shí)在血濾管路靜脈端補(bǔ)充含鈣置換液，維持體內(nèi)回流血液中正常游離鈣濃度水平。

研究組取注射用甲磺酸萘莫司他（江蘇杜瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203508， 10mg ） 20mg 將其充分溶于 5mL 的 5% 葡萄糖溶液（河南利欣制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056140， 500mL：25g ）后，將其與生理鹽水混勻共 500mL 預(yù)沖血液濾過(guò)器管路。在患者開(kāi)始CBP治療后，取 5% 葡萄糖溶液 50mL 與 200mg 的甲磺酸萘莫司他注射液混合搖勻，用濾器后微量泵以 25mg/h 勻速給藥。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組CBP治療中透析濾器工作情況及凝血情況。其中透析濾器凝血情況分為4個(gè)等級(jí)，0級(jí)：無(wú)凝血表現(xiàn)；I級(jí)：不足 10% 纖維絲有凝血表現(xiàn)；Ⅱ級(jí)：出現(xiàn)凝血的纖維絲占比為 10%～50% Ⅱ級(jí)：高于 50% 的纖維絲發(fā)生凝血或透析濾器壓力升高需更換新濾器維持治療。0級(jí)、I級(jí)視為有效抗凝，Ⅱ級(jí)、Ⅱ級(jí)為無(wú)效抗凝。透析濾器工作情況包括透析濾器平均使用時(shí)間、每24小時(shí)使用透析濾器個(gè)數(shù)。（2）凝血功能。兩組治療前后均取3mL 患者血液標(biāo)本，以全自動(dòng)凝血分析儀（深圳雷杜生命科學(xué)股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20182220629）測(cè)定APTT、TT、PT。（3）取上述血液標(biāo)本，兩組均測(cè)定血肌酐、血小板水平進(jìn)行比較。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組CBP治療期間出現(xiàn)瘀斑、血腫、出血、高鉀血癥情況。（5）對(duì)比兩組血漿電解質(zhì)（ K⁺ 、Na⁺ ）、酸堿平衡（ pH 值）治療前后變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究數(shù)據(jù)均用SPSS26.0處理。計(jì)數(shù)資料表述形式分別為率 （% ），行 χ² 檢驗(yàn)；計(jì)量資料表述形式為‘ ，組間比較用獨(dú)立樣本 χ_t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用配對(duì) χ_t 檢驗(yàn)。 Plt;0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 基線資料

對(duì)照組男24例，女19例；年齡20～80歲，平均（ 50.00±6.33 ）歲；急性生理與慢性健康狀況評(píng)分（APACHEII）20～31分，平均（ 25.42±5.95 ）分；疾病類型：尿毒癥合并膿毒癥3例，尿毒癥合并消化道出血18例，尿毒癥合并其他出血22例。研究組男22例，女21例；年齡23～78歲，平均（ 50.50±5.21 ）歲；疾病類型：尿毒癥合并膿毒癥5例，尿毒癥合并消化道出血17例，尿毒癥合并其他出血21例；APACHEⅡ評(píng)分20～32分，平均（ 25.95±4.08 ）分。兩組基線資料有可比性（ Pgt;0.05 ）。

2.2 透析濾器工作情況及凝血情況

相較對(duì)照組，研究組透析濾器抗凝有效率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=4.468 ， P=0.035 ）；研究組透析濾器平均使用時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，每24小時(shí)使用透析濾器個(gè)數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 。見(jiàn)表1、表2。

表2兩組透析濾器工作情況比較 ）

2.3 凝血功能

治療后，兩組TT、APTT、PT較治療前短，且研究組均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。

見(jiàn)表3。

2.4 血肌酐及血小板

治療后，兩組血肌酐、血小板均較治療前降低，研究組血肌酐相較對(duì)照組低，而血小板較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）。見(jiàn)表4。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率

研究組并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ χ²=4.468 ， P=0.035 ），見(jiàn)表5。

表4兩組血肌酐及血小板比較 ）

表5兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

例（%）

2.6 電解質(zhì)及酸堿平衡情況

治療前后，兩組電解質(zhì)及酸堿平衡情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ；治療后，兩組 K⁺ 較治療前降低， pH 、 Na⁺ 較治療前升高（ Plt;0.05 ）。見(jiàn)表6。

3討論

CBP通過(guò)建立體外循環(huán)利用對(duì)流、彌散作用去除血液中多余水分或某些致病物質(zhì)，重建并維持機(jī)體容量平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定8。而大量血液集聚在體外循環(huán)管路及透析濾器里，導(dǎo)管位置不佳、管路扭曲重疊，危重患者循環(huán)血量不足等均可導(dǎo)致血流速度緩慢，引發(fā)血液透析器凝血，患者血液丟失，誘發(fā)血液活化相關(guān)炎癥反應(yīng)，影響患者生存時(shí)間[9-]。血液抗凝是保證安全CBP治療的先決條件，但對(duì)有高危出血傾向患者，常規(guī)抗凝劑可能進(jìn)一步降低機(jī)體血小板水平，加重患者出血風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及生命[11-12]。

表6兩組電解質(zhì)及酸堿平衡情況比較 ）

* 與同組治療前比， Plt;0.05

張喬娜等[13]研究指出，重癥患者水負(fù)荷重，伴發(fā)多種并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，枸橡酸鈉雖能降低患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但操作復(fù)雜，需加強(qiáng)血常規(guī)及肝功能監(jiān)測(cè)，加重貧血風(fēng)險(xiǎn)，治療時(shí)間內(nèi)難以取得理想抗凝效果。本研究結(jié)果中，研究組透析濾器抗凝有效率較對(duì)照組高，透析濾器平均使用時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)（ Plt;0.05 ），TT、APTT、PT較對(duì)照組短，每24小時(shí)使用透析濾器個(gè)數(shù)則較對(duì)照組少（ Plt;0.05 ），即表示應(yīng)用甲磺酸萘莫司他抗凝，可顯著降低透析濾器凝血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間，提升整體抗凝療效[4]。原因分析為：甲磺酸萘莫司他不依賴機(jī)體抗凝血酶凝血，它對(duì)凝血酶、纖溶酶、活性形式凝血因子具有強(qiáng)效抑制作用，通過(guò)介導(dǎo)非抗凝血酶Ⅲ抗凝效應(yīng)，增加凝血作用時(shí)長(zhǎng)[15]。此外它還通過(guò)抑制活化糖蛋白Ⅱa、活化糖蛋白ⅡIb表達(dá)，促進(jìn)血小板與纖維蛋白原結(jié)合，透析充分，發(fā)揮局部抗凝作用減少出血風(fēng)險(xiǎn)，降低臨床凝血堵管形成血栓，延長(zhǎng)濾器使用壽命，且代謝迅速可被透析器部分清除，維持機(jī)體抗凝值至安全范圍，避免對(duì)全身凝血功能造成影響[16]。

枸櫞酸鈉抗凝充分，方便檢測(cè)，對(duì)患者凝血功能影響小，但應(yīng)用過(guò)程中易加重鈣丟失，增加電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡風(fēng)險(xiǎn)[7。研究組與對(duì)照組相比，血小板水平高，血肌酐、并發(fā)癥發(fā)生率低（ Plt;0.05 ），兩組 K⁺，pH 、 Na⁺ 表達(dá)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 %主要原因?yàn)椋杭谆撬彷聊舅l(fā)揮多靶點(diǎn)抗凝作用，且不受抗凝血酶Ⅱ表達(dá)影響，在CBP體外循環(huán)回路中發(fā)揮局部抗凝作用，避免透析管路凝血對(duì)血小板的消耗[18]。同時(shí)甲磺酸萘莫司他還可抑制血小板活化作用，充足劑量下還可促進(jìn)聚集血小板解聚，且不產(chǎn)生抗血小板抗體，有助于提升血小板水平[19]。此外，甲磺酸萘莫司他應(yīng)用過(guò)程中，細(xì)化操作流程，嚴(yán)格甲磺酸萘莫司他劑量計(jì)算，稀釋配比，預(yù)沖透析管路，透析過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，甲磺酸萘莫司他透析性好，多經(jīng)體外循環(huán)血液降解及CBP清除，少量經(jīng)機(jī)體肝臟代謝，停藥后抗凝效應(yīng)快速消失，不易導(dǎo)致酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂，對(duì) K⁺ 、pH、Na⁺ 表達(dá)及體內(nèi)凝血過(guò)程影響小，降低血肌酐表達(dá)的同時(shí)，顯著降低出血并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[20]。

綜上所述，甲磺酸萘莫司他的應(yīng)用，有效提升了高危出血患者CBP質(zhì)量，抗凝效果確切，對(duì)體內(nèi)凝血過(guò)程無(wú)影響，適用范圍廣泛，安全性更高。

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