嬰兒卡介苗腋窩反應(yīng)性淋巴結(jié)炎超聲聲像圖特征分析

[Abstract]Objective：ToevaluatethediagnosticvalueofultrasonographyforBCGvaccinationrelatedlymphadenitis（BCG-itis）. Methods：Aretrospectiveanalysiswasperformedontheultrasonographicfeaturesof28infantsofpathologicallyconfirmed BCG-itisintheaxllaryregion.Thelong-axistoshort-axisratio，morphology，margins，hilumandblodflowpattesofthe pathologicallymphnodeswereobserved，thentheregionalclasificationandtypingwereperformed.Results：All28casswere single，with18casesontheleftsideand1Ocasesontherightside.Exceptfor1caseofskinscar formationafter healing， thelesion distributionof theremaining 27cases was determinedbythe Level zoning method，24 cases（ 88.9% ）were located under the armpit，and 3 cases（ .11.1% ）were in the armpit.According to the ultrasound manifestations and pathological developmentprocess，the28cases wereclassifiedintothelymphadenitistype（2Ocases，71.4%），thecaseousnecrosis type（5cases，17.9%），theabscessinus tracttype（2cases，7.1%）andthehealingscartype（1case3.6%）.Exeptforone caseofthehealingscartype，thebloodflowdistributionpatermsinthelesion lymphnodesoftheremaining27cases werecentraltypein15cases，peripheraltypein4cases，andmixedtypein8cases.Conclusion：Ultrasonographyeffectively visualizesthemorphologicaldiversityandevolutionarystagesofBCG-itisintheaxillryregionofinfants，stablishingtsole asthe primary imaging modality for this condition.

[Keywords]Bacillus CalmetteGuerin;Reactive lymphadenitis;Tuberculous lymphadenitis;Ultrasonography;Diagnosis

近年來(lái)，結(jié)核病再度成為全球頭號(hào)傳染病，其主要表現(xiàn)為肺結(jié)核，肺外結(jié)核僅占 25%～30%^[1-2] 。卡介苗是目前唯一有效的結(jié)核病疫苗，我國(guó)自1950年開始廣泛接種卡介苗后，兒童粟粒性結(jié)核病及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和死亡率顯著降低[3-5]，但預(yù)防接種后引起的卡介苗反應(yīng)性淋巴結(jié)炎（bacillusCalmette-Guérin vaccination reactivelymphadenitis，BCG-itis）時(shí)有發(fā)生[6]。本研究回顧性分析28例嬰兒腋窩BCG-itis聲像圖表現(xiàn)，探討超聲的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2017年11月至2025年3月在我院就診的BCG-itis患兒28例，男16例，女12例；平均年齡（ 80.50±60.53）（ 1;病程 4～220d ，平均（ 37.85± 35.83）d。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 年齡 AA?12 個(gè)月。 ②6 個(gè)月內(nèi)有卡介苗接種史，同時(shí)接種側(cè)伴腋窩淋巴結(jié)病變。 ③ 無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病患者接觸史。 ④ 結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性。⑤ 淋巴結(jié)、分泌物穿刺標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌和/或結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群培養(yǎng)陽(yáng)性，或淋巴結(jié)組織病理檢查為干酪樣壞死、肉芽腫形成。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批號(hào)：倫快審（2025）-40號(hào)]，由監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2儀器與方法

采用GELogiqE11超聲診斷儀，探頭型號(hào)ML6-15，頻率 6～15MHz ;SiemensS3000超聲診斷儀，探頭型號(hào)9L4，頻率 4～9MHz 。設(shè)備均具備超微血流成像（superb microvascular imaging，SMI）技術(shù)。

患兒取仰臥位，抬高上肢，充分暴露患側(cè)腋窩，涂抹適量無(wú)菌耦合劑，按腋窩淋巴結(jié)分區(qū)行多角度多切面滑行探查。灰階二維模式檢查時(shí)，優(yōu)先選用設(shè)備內(nèi)置的優(yōu)化預(yù)設(shè)條件，圖像深度為 3cm ，調(diào)整增益至背景噪聲消失，將聚焦置于目標(biāo)淋巴結(jié)中心深度。觀察并記錄灰階二維超聲圖像上腋窩腫大淋巴結(jié)分區(qū)、大小、數(shù)目、形狀、皮質(zhì)厚度及回聲、淋巴結(jié)門是否存在、被膜或邊界是否清楚。在淋巴結(jié)最大切面測(cè)量長(zhǎng)徑（L）與短徑（S），按標(biāo)準(zhǔn)方法計(jì)算長(zhǎng)短徑比值（L/S）[7]。SMI檢查時(shí)，將取樣框大小調(diào)整至覆蓋目標(biāo)淋巴結(jié)及其鄰近區(qū)域，調(diào)節(jié)速度標(biāo)尺至 3～ 5cm/s ，設(shè)置壁濾波為 2～4Hz 。應(yīng)用上述設(shè)置條件觀察并記錄病變淋巴結(jié)內(nèi)的血流分布模式。檢查皮膚瘢痕時(shí)，需均勻涂抹較多無(wú)菌耦合劑，探頭輕置于耦合劑表面，避免加壓并確保充分接觸，聯(lián)合長(zhǎng)軸與短軸切面探查，將目標(biāo)瘢痕局部放大至圖像正中，觀察其與表皮及皮下組織的關(guān)系，并測(cè)量記錄瘢痕大小、與周邊皮膚組織的界限及血流情況。圖像測(cè)量均由1位具有10年淺表超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

1.3 觀察內(nèi)容

根據(jù)美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)Level分區(qū)法l8確定病變分布，分為腋下組、腋中組和腋上組。

根據(jù)BCG-itis的超聲表現(xiàn)及病理發(fā)展過(guò)程[9]，將淋巴結(jié)分為4種類型： ① 淋巴結(jié)炎型，聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈長(zhǎng)橢圓形或類圓形低回聲，邊緣清晰，包膜完整，皮質(zhì)增厚且回聲均勻，淋巴結(jié)門受擠壓但存在（圖1a）。病理表現(xiàn)為淋巴組織增生，實(shí)質(zhì)內(nèi)見少許不典型結(jié)核性肉芽腫形成，肉芽腫中心可見微小的干酪樣壞死灶。 ② 干酪壞死型，聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)呈橢圓形或類圓形低回聲，邊緣清晰，包膜完整，內(nèi)部正常結(jié)構(gòu)大部分消失，回聲不均勻，部分呈囊性變，周邊組織回聲增高（圖1b）。病理表現(xiàn)為正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)消失，存在較多典型結(jié)核肉芽腫結(jié)構(gòu)，中央見片狀干酪樣壞死區(qū)，周圍軟組織水腫。 ③ 膿腫竇道型，聲像圖表現(xiàn)為軟組織不規(guī)則混合回聲包塊，邊界模糊，包膜不完整，無(wú)正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，內(nèi)部見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，探頭加壓內(nèi)有涌動(dòng)感，病灶與皮膚真皮層緊貼，部分穿透皮膚層形成竇道（圖1c）。病理表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成，并出現(xiàn)纖維組織增生，膿液中含有大量干酪樣物質(zhì)和肉芽組織。 ④ 愈合瘢痕型，聲像圖表現(xiàn)為真皮層局限性增厚凸出于皮膚表面，呈均質(zhì)性低回聲，與表皮層分界清晰，瘢痕內(nèi)見彩色多普勒血流信號(hào)（圖1d）。病理表現(xiàn)為瘢痕組織內(nèi)膠原蛋白等基質(zhì)成分大量沉積，成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖。

圖1不同類型卡介苗反應(yīng)性淋巴結(jié)炎（BCG-itis）的聲像圖注：圖1a為BCG-itis淋巴結(jié)炎型聲像圖，淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚（粗箭），淋巴結(jié)門受擠壓（細(xì)箭）;圖1b為BCG-itis干酪壞死型聲像圖，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)大部分消失，部分呈囊性變（箭頭）;圖1c為BCG-itis膿腫竇道型聲像圖，無(wú)正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，軟組織不規(guī)則混合回聲（箭頭）；圖1d為BCG-itis愈合瘢痕型聲像圖，真皮層局限性增厚（箭頭）

應(yīng)用SMI技術(shù)，將病變淋巴結(jié)內(nèi)血流分布分為4種類型： ① 中央型，淋巴結(jié)門處見血流信號(hào)； ② 周邊型，淋巴結(jié)周邊探及星點(diǎn)狀、短棒狀、團(tuán)簇狀血流信號(hào)； ③ 混合型，淋巴結(jié)門處及周邊均可見星點(diǎn)狀、短棒狀、條狀血流信號(hào)； ④ 無(wú)血供型，淋巴結(jié)門處及周邊均未見血流信號(hào)[10]

2結(jié)果

2.1病變淋巴結(jié)分布特征

28例均為單側(cè)病變，左側(cè)18例，右側(cè)10例；僅1例表現(xiàn)為愈合后皮膚瘢痕形成，其余27例根據(jù)病變分布分為腋下組24例（ 88.9% 和腋中組3例 （11.1% ）。

2.2病變分型及超聲特征（表1）

28例分為淋巴結(jié)炎型20例 （71.4% 、干酪壞死型5例（ 17.9% ）、膿腫竇道型2例 7.1% ）、愈合瘢痕型1例 （3.6%） ）。除1例愈合瘢痕型外，其余27例病變淋巴結(jié)內(nèi)血流分布分型：中央型15例，周邊型4例，混合型8例。

表1不同類型BCG-itis病變淋巴結(jié)超聲表現(xiàn)

例 （%）

注：BCG-itis為卡介苗反應(yīng)性淋巴結(jié)炎，L/S為長(zhǎng)短徑比值。

3討論

腋窩淋巴結(jié)是富脂肪淋巴結(jié)，評(píng)估時(shí)需注意周圍低回聲的皮質(zhì)成分。正常情況下，腋窩淋巴結(jié)皮質(zhì)呈薄片狀、厚度均勻一致， L/S?2 ，淋巴結(jié)門居中或呈輕度偏心性；異常腋窩淋巴結(jié) L/Slt;2 ，邊界模糊、皮質(zhì)局部出現(xiàn)明顯增厚且不規(guī)則，或淋巴結(jié)門明顯被擠壓移位、變形甚至消失，內(nèi)部回聲不均伴高回聲團(tuán)、出現(xiàn)壞死區(qū)或鈣化灶。本研究采用SMI技術(shù)探查淋巴結(jié)血流，其不僅能顯示低速血流，且具備極高的空間和時(shí)間分辨力，對(duì)淋巴結(jié)內(nèi)血流顯示也更清晰。

本研究28例BCG-itis患者均表現(xiàn)為單側(cè)腋窩受累，左側(cè)（18例）多于右側(cè)（10例），這與接種部位的選擇有關(guān)。病變主要集中于腋下組（ 88.9% ），提示卡介苗接種后的淋巴引流途徑以腋下組為先，少數(shù)位于腋中組 （11.1% ），腋上組未見受累，可能與患者早期進(jìn)行有效治療或與解剖學(xué)引流規(guī)律及生物學(xué)行為有關(guān)。血流模式上，中央型血流多見于早期，混合型或周邊型血流則隨壞死加重而增多，可反映局部血供破壞及炎性充血。病變?cè)缙诳梢娏馨徒Y(jié)門，后期僅1例可見淋巴結(jié)門，提示淋巴結(jié)門消失可能為疾病進(jìn)展的標(biāo)志。

卡介苗是減毒的活疫苗，因此BCG-itis與淋巴結(jié)結(jié)核的病理改變基礎(chǔ)相同。根據(jù)超聲表現(xiàn)及病理發(fā)展過(guò)程，本研究將腋窩BCG-itis分為4種類型，其聲像圖特征與病理改變密切相關(guān)。淋巴結(jié)感染結(jié)核菌后，以炎性滲出為主，早期一般無(wú)特殊明顯指向[1]，內(nèi)部結(jié)構(gòu)未見破壞，因此聲像圖上淋巴結(jié)形態(tài)正常，邊緣清晰，包膜完整，僅皮質(zhì)增厚明顯，淋巴結(jié)門存在且大部分居中，以門樣血供為主[12]。隨病情進(jìn)展， 15%～30% 發(fā)展為以囊變?yōu)樘卣鞯母衫覙訅乃李愋停穗A段形成大量典型的結(jié)核結(jié)節(jié)、片狀干酪樣壞死區(qū)[13]；聲像圖表現(xiàn)為淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)基本消失，邊緣欠清晰，包膜完整，內(nèi)部回聲不均部分呈囊性變，周邊組織回聲增高，以混合型血流為主。病情進(jìn)一步進(jìn)展，淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)完全消失，中央可見大片干酪樣壞死物，部分內(nèi)可見鈣化灶，形成寒性膿腫；聲像圖表現(xiàn)為不規(guī)則混合回聲，邊界模糊，包膜不完整，提示病變從局限向周圍浸潤(rùn)進(jìn)展，探頭加壓內(nèi)有涌動(dòng)感，病灶與皮膚緊貼，繼續(xù)進(jìn)展可穿透皮膚層形成竇道。當(dāng)患兒抵抗力提高或經(jīng)護(hù)理、治療后，病變纖維化，如繼發(fā)細(xì)菌感染，皮膚成纖維細(xì)胞過(guò)度增殖，可形成瘢痕疙瘩；聲像圖表現(xiàn)為真皮層局限性增厚凸出于皮膚表面，呈均質(zhì)性低回聲，與表皮層分界清晰，瘢痕內(nèi)見血流信號(hào)顯示。本研究中1例愈合瘢痕型是BCG-itis炎癥消退后的終末表現(xiàn)，分別于病程第7天、第220天行超聲檢查，第7天時(shí)表現(xiàn)為淋巴結(jié)炎型，無(wú)完整病史及就醫(yī)過(guò)程，此類病變需從接種史、接觸史、病理特征及實(shí)驗(yàn)室檢查等方面與結(jié)核分枝桿菌自然感染鑒別。可見，超聲聲像圖特征能提示BCG-itis各階段的病理特征，對(duì)臨床診斷及治療具有重要價(jià)值。

BCG-itis需與以下疾病鑒別診斷： ① 淋巴結(jié)炎型BCG-itis需與淋巴結(jié)反應(yīng)性增生鑒別，前者聲像圖僅表現(xiàn)為皮質(zhì)增厚，淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)清晰，門型血流，早期聲像圖上兩者鑒別困難，但抗炎治療對(duì)淋巴結(jié)反應(yīng)性增生效果顯著，兩者鑒別時(shí)可結(jié)合卡介苗接種史、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要時(shí)行超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)活檢確診。 ② BCG-itis干酪壞死型、膿腫竇道型需與化膿性淋巴結(jié)炎相鑒別。化膿性淋巴結(jié)炎好發(fā)于小兒，起病急，以頸部最常見，病變部位紅、腫、壓痛，聲像圖上膿腫囊壁較均勻性增厚，內(nèi)部回聲較均勻；BCG-itis起病較慢，最常見于腋窩，病變部位通常無(wú)壓痛，聲像圖上囊壁厚薄不均，膿腫內(nèi)回聲雜亂不均；兩者在病程、發(fā)病部位及超聲表現(xiàn)上均有區(qū)別，結(jié)合病史及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查不難鑒別。 ③ 淋巴瘤，多見于頸部，淋巴結(jié)呈橢圓形或類圓形串珠狀近似無(wú)回聲的極低回聲，因腫瘤細(xì)胞與殘存的正常組織交錯(cuò)排列內(nèi)部呈篩網(wǎng)狀，極少發(fā)生液化，門結(jié)構(gòu)消失，以假性門型血流、紊亂無(wú)序血流為主；而BCG-itis因病理差異，內(nèi)部回聲不表現(xiàn)為篩網(wǎng)狀，干酪樣壞死型和膿腫竇道型均可見液化壞死區(qū)；早期BCG-itis與淋巴瘤鑒別困難時(shí)可通過(guò)超聲引導(dǎo)下淋巴結(jié)活檢確診。

本研究存在的不足：樣本量較小，尤其膿腫竇道型及愈合瘢痕型，未來(lái)需擴(kuò)大例數(shù)以驗(yàn)證分型的可靠性。此外，超聲分型錯(cuò)綜復(fù)雜，可見多種回聲類型共存，操作者經(jīng)驗(yàn)可能影響分型的一致性，需結(jié)合穿刺病理以提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，BCG-itis的超聲表現(xiàn)具有特征性分期規(guī)律，其分型可為臨床診治提供重要依據(jù)，有助于及時(shí)干預(yù)病情進(jìn)展，改善患兒預(yù)后。

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