DSA引導下經頸內或鎖骨下靜脈穿刺植入靜脈輸液港的對比分析

[Abstract]Objective：ToexploretheeficacyandsafetyofdiferentpunctureapproachesunderDSAguidancefortotaly implantableaccessport（TIAP），andtoprovideareferencefortheselectionofclinicalTIAPapproaches.Methods：Atotalof 267patientswithDSA-guidedTIAPwereselectedanddividedintotheinternal jugularveingroup（116cases）andthe subclavianveingroup（151cases）according tothediffrent punctureapproaches.Thesuccessrateofone-time tube placement，retentiontimeandcomplicationswerecomparedbetween thetwogroups.Results：Thesuccessrateofone-time tube placement under DSA guidance was 99.14%（115/116）in the internal jugular vein group and 98.68 % （149/151）in the subclavian vein group，with no statistically significant difference（ Pgt;0.05 ）.The retention time in theinternal jugularvein group was longer than that in the subclavian vein group（ Plt;0.05 ）.Comparison after 6-30 months of follow-up，the incidence ratesof peumothorax，periporthaematomaandcatheterectasiaintheinternaljugularveingroupwerestatisticallsignificant lower than those in the subclavian vein group（all P lt;0.05）.There were no significantthe differencesin thrombus，fibrin sheath or port reversal between the two groups（all Pgt;0.05 ）. Conclusions： DSA-guided transjugular vein approach is a safe， minimallyinvasiveandefectivewayofinfusionportimplantationwithlongercatheterretentiontimeandfewercomplications， which can be the first choice for clinical application.

[Kev wordel Internal iuonlar vein·Suhrlavian vein·Infusion nort·Anoinoranhv dioital snhtraction

完全植人式輸液港（totallyimplantableaccessport，TIAP）已在臨床中廣泛開展，因其導管末端在中心靜脈中，可避免高滲、高濃度刺激性藥物對外周靜脈的刺激和損傷，以及反復穿刺血管引起的血管炎；與傳統經外周靜脈穿刺中心靜脈置管相比，TIAP感染率低、沖換管次數少[1-2]。近年來，越來越多的醫院開展了輸液港植入技術[3]。美國每年TIAP的使用量超過40萬[4]，約 15% 發生感染、氣胸、血胸及動脈損傷等相關并發癥，影響患者的生活質量[5]。TIAP植入路徑不同有效性和安全性也存在差異。目前，最常見的植入路徑有經頸內靜脈和經鎖骨下靜脈2種，但尚無選擇標準[6。有學者提出經頸內靜脈植入的常見并發癥發生率更低7，但其未對港體翻轉、纖維蛋白鞘及留置時間等對比分析。因此，本研究比較2種入路并發癥發生率及留置時間，分析靜脈入路植入輸液港的有效性和并發癥發生情況，為臨床選擇提供科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料

收集市中心醫院2022年1月至2023年12月經頸內靜脈植入輸液港患者116例（頸內靜脈組）和經鎖骨下靜脈植入輸液港患者151例（鎖骨下靜脈組）的臨床資料。

納入標準： ① 經病理診斷為惡性腫瘤（主要為乳腺癌、肺癌、肝癌）； ② 同意植入輸液港； ③ 年齡 gt; 18歲； ④ 一般狀況良好。排除標準： ① 既往有血栓形成史； ② 植人港區域有皮膚軟組織感染； ③ 血液高凝狀態； ④ 化療期間因輸液港并發癥之外的原因死亡；⑤ 失訪。最終納入267例，根據穿刺路徑分為經頸內靜脈組116例和經鎖骨下靜脈組151例。本研究經醫院倫理委員會審批（批號：KY202416801），符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2儀器與方法

采用巴德5F植入式靜脈輸液港、穿刺套件、心電監護儀、蝶翼針。由2位具有 5～10 年植入經驗的醫師與1位護士在DSA引導下采用2種不同的穿刺入路植入輸液港，術中行X線檢查確保導管位置并判斷有無血氣胸等并發癥。 ① 鎖骨下靜脈入路：于鎖骨下約 1cm 、中外1/3交界處穿刺，在導絲引導下引入輸液港，將導管末端置于上腔靜脈和右心房交界處（約 T₆～T₇ 椎體水平），經DSA確認后建立囊袋（鎖骨下窩處）以放置港體、打通皮下隧道，連接固定港體與導管（圖1）。 ② 頸內靜脈入路：于頸內動脈偏外約 0.5cm 、斜角肌三角頂點處穿刺，在導絲引導下引入導管（導管末端位置同上）；建立囊袋、打通皮下隧道，連接導管與港體，注意翻轉導管經皮下隧道下行至鎖骨下窩處（港體埋植處）（圖2）。操作時若誤入動脈，須立即停止并加壓止血 10min ;若出現氣胸須暫停手術，并觀察 5～10min ，若大量氣胸須行胸腔穿刺引流。

圖1經鎖骨下靜脈穿刺入路植入輸液港 圖2 經頸內靜脈穿刺入路植入輸液港

比較2組一次性置管成功率（盲穿成功進入頸內或鎖骨下靜脈且導管送入順利）；導管留置時間；并發癥，如氣胸、穿刺誤入動脈、血栓、纖維蛋白鞘、港體翻轉、囊袋感染、港周血腫、導管阻塞/異位/斷裂、導管打折彎曲及夾閉綜合征等。

1.3統計學方法

采用SPSS25統計軟件分析數據。正態分布的計量資料以 表示，組間比較行 Φ_t 檢驗，非正態

分布的計量資料以 M（P₂₅，P₇₅） 表示；計數資料以例 （%） 表示，采用 χ² 檢驗或Fisher精確概率法。以Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.12組一般資料比較

2組性別、年齡及原發病情況比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 （表1）。

表12組一般資料比較

注：為 χ² 值，為t值。

2.2 2組術中情況比較

經頸內靜脈組一次性置管成功率為 99.14% （115/116），誤入動脈、氣胸發生率均為 0.86%（1/116） ；經鎖骨下靜脈組一次性置管成功率為 98.68%（149/151） ，誤入動脈發生率 1.32%（2/151） 、氣胸發生率 5.96% （9/151）。2組一次性置管成功率、誤入動脈率比較，差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ）；但氣胸發生率比較，差異有統計學意義 （Plt;0.05） ）

2.3 2組術后情況比較

2組在血栓、纖維蛋白鞘、港體翻轉、囊袋感染、導管打折彎曲并發癥方面，差異均無統計學意義（均Pgt;0.05 ，但在港周血腫、導管阻塞、導管異位、夾閉綜合征、導管斷裂及留置時間方面差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 （表2）。

表22組術后情況比較

3討論

近年來，國內惡性腫瘤發病率呈逐年上升趨勢。化療是重要手段之一，但化療藥對外周淺表血管有較大的刺激和損傷，長期使用可引起靜脈炎、阻塞等不良反應[8]。與經外周靜脈植入相比，經中心靜脈植入輸液港不良反應小，使用周期長，對日常生活影響小[9-10]，可明顯提高患者舒適度。了解經頸內或鎖骨下靜脈人路植入輸液港并發癥及其發生率，對臨床應用具有重要意義。

本研究中2種人路的一次性置管成功率差異無統計學意義，與王啟瑤等[研究結果相似。

本研究中，經頸內靜脈組在夾閉綜合征、氣胸方面均優于鎖骨下靜脈組，差異均有統計學意義（均Plt;0.05 ）。這可能與鎖骨下靜脈解剖位置有關：鎖骨和第一肋骨間夾角較小，運動時對導管擠壓摩擦[12]穿刺點更靠近肺尖，故發生夾閉綜合征、氣胸的概率更高。而頸內靜脈位置較表淺，周圍無成角度骨，頭偏向一側時，靜脈位于胸鎖乳突肌鎖骨頭深面，誤穿概率較小，夾閉綜合征也更少，穿刺更安全。

本研究發現經鎖骨下靜脈組導管斷裂比例明顯高于經頸內靜脈組（ 7.3% VS. 1.7% ），差異有統計學意義。若斷裂后的導管進入心臟或肺動脈內，須立即在DSA引導下取出。導管斷裂多由夾閉綜合征、暴力鉗夾等因素導致[13-14]。經頸內靜脈組導管斷裂推測與導管夾角過小張力增加、頸部反復轉動牽拉有關，因此可通過減少頸部劇烈轉動、向外側延伸頸部切口等措施以降低導管張力來減少導管斷裂的發生。

Carlo等[15]發現經頸內靜脈入路的導管異位發生率低于經鎖骨下靜脈，差異有統計學意義（ Plt; 0.05），與本研究一致。有學者表示導管異位與術后護理宣教不足有關，應加強護理宣教，如減少胸壁活動及劇烈咳嗽等[16]。但目前，經鎖骨下靜脈入路易出現導管異位的原因尚無定論，需進一步研究。

本研究中經頸內靜脈組導管留置時間較長，與劉趙琪等[17]研究一致。頸內靜脈組導管阻塞、異位及斷裂等不良反應小，可能是頸內靜脈組導管留置時間較長的原因之一。

本研究中2組發生導管末端纖維蛋白鞘形成各2例，抗凝治療2周后，纖維蛋白鞘仍存在，遂取出輸液港。原因可能與導管留置期間維護時肝素濃度低有關；若出現此并發癥立即取出輸液港，有纖維蛋白脫落形成栓子的風險，建議用生理鹽水 20mL 加500U肝素鈉配比后沖管或使用那屈肝素鈣或低分子肝素鈉皮下注射，治療2～3周后仍未消除者考慮取出。

本研究中2組血栓發生率差異無統計學意義 Pgt;0.05 。血栓可能與高凝狀態等有關，抗凝治療可參考下肢深靜脈血栓的治療方法[18]。有研究發現由導管誘發的靜脈血栓較非導管誘發的深靜脈血栓后綜合征的風險更低，且溶栓 + 抗凝效果與單獨抗凝相似[19]。因此不建議溶栓，可術前通過超聲查看有無血栓，以避免血栓事件的發生。若出現回抽無血、輸液不暢情況，應積極尋找病因，并及時處理；高凝患者可通過增加沖管頻次來預防血栓形成[20]。

本研究2組均有囊袋感染情況發生，表現為不明原因低熱，予以頭孢類藥物抗感染后好轉。腫瘤患者多伴營養不良、免疫力低下，穿刺次數過多也可增加感染風險[21]。因此，囑患者加強營養、必要時給予提高免疫力的藥物，同時采用在超聲引導下穿刺靜脈方法，以減少穿刺次數。

本研究2組港體翻轉和誤入動脈等并發癥的差異均無統計學意義（均 Pgt;0.05 ；港體翻轉的3例均為皮膚松弛消瘦的老年患者，1例為不慎擠壓后出現翻轉，調整后繼續使用。推測囊袋體積大于港體時會增加翻轉機會，建議術前檢查皮膚彈性、術中囊袋與港體大小匹配。

綜上所述，TIAP是一種較理想的靜脈通路，經鎖骨下靜脈入路更舒適、美觀，但并發癥較多；而經頸內靜脈人路導管在頸前區皮下走行，活動時有牽拉不適感，并發癥減少，更有利于后續治療。因此，經頸內靜脈穿刺植入輸液港是一種安全有效的途徑，可作為輸液港植入的首選方式。但本研究例數較少，可能存在不同程度偏倚，需行大樣本隨機對照試驗來進一步驗證本研究的結論，為臨床選擇最佳植入路徑提供參考。

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（收稿日期 2024-11-21）