DSA引導下經皮穿刺微球囊壓迫術治療原發性三叉神經痛的臨床療效

[Abstract]Objective：Toevaluatetheclinical eficacyof percutaneousmicrobalooncompresson（PMC）guidedbyDSA in thetreatment ofprimary trigeminal neuralgia. Methods ： 30 patients with primary trigeminal neuralgia were treated withstandardized PMC.The Brisman efficacy evaluation criteria，visual analogue scale （VAS） score，Barrow Neurologic Institute（BNI）painscalegrading，postoperativecomplications，andrecurrencewereobservedatdiferenttimesaftersurgery. Results：The total effctive rate of PMC was 96.7%（29/30），among them，19 cases were cured（ 63.3% ），8 cases were significantlyimproved（26.7%），2 cases were effective （6.7%），and1 case was ineffective（ 3.3% ）.Comparedto before PMC，in 1day，monthand6monthsafterPMC，theVAscoressignificantlydcreased，Bpainscalegradingsignificantlyiroed， and the diferences were statistically significant （both Plt;0.05 ）.The incidence of postoperative sensory abnormalities and masticatory muscle weaknesswere relatively high，and significantly decreasedat 6 months after PMC（both Plt;0.05 ）．After 6monthsoffolow-up，there wereatotalof2casesofrecurrenceandnodeaths.Conclusions：PMCguidedbyDSAhasa goodtherapeuticefectontrigeminal neuralgia.Complicationscanbegraduallyrelieved，therecurrencerateis low，and it has good safety and efficacy.

[Keywords]Percutaneousmicrobalooncompresion;Angiogaphydigitalsubtraction;Trigeminalneuralgia;Therapeticefect

三叉神經痛是一種臨床常見病、多發病，多為單側頭面部陣發性劇烈疼痛，多發于中老年人，嚴重影響患者生活質量；臨床常用卡馬西平和加巴噴丁等藥物治療，具有一定止疼效果，但不良反應較大，長期應用易產生耐受性[]。外科治療三叉神經痛方法較多，包括微血管減壓術、周圍神經離斷術、經皮穿刺微球囊壓迫術（percutaneousmicroballoon com-pression，PMC）、射頻熱凝術等，其中PMC以操作簡便、手術時間短、安全有效、并發癥較輕等優點發展迅速[2]。本研究對行PMC患者進行前瞻性研究，分析PMC治療原發性三叉神經痛的安全性和有效性。

1資料與方法

1.1一般資料

前瞻性收集2023年3—11月于濉溪縣醫院就診的原發性三叉神經痛患者。納入標準： ① 符合原發性三叉神經痛的診斷標準1； ② 術前行常規血液、心肺功能檢查； ③ 經藥物保守治療3個月效果不滿意者； ④ 患者及其家屬知情同意，并簽署知情同意書。排除標準： ① 其他病因引起的繼發性三叉神經痛；② 存在穿刺部位感染、凝血功能異常等禁忌證； ③ 患者未充分知曉手術療效及可能出現的面部麻木、咀嚼無力等并發癥； ④ 不能配合手術者。

最終納入30例，男10例，女20例；年齡 47～ 94歲，平均 （64.20±1.86） 歲；右側三叉神經痛14例，左側16例；疼痛位置：V2支3例，V3支6例， V1+V2 支5例， V2+V3 支16例。術后對患者進行門診及電話跟蹤隨訪 6～14 個月，平均 （8.63±0.41） 月；分析術后1、6個月各指標的變化情況。本研究已通過醫院倫理委員會批準（批號：sy-ky-027）。

1.2 儀器與方法

患者取仰臥位、肩部墊高，行靜脈全麻。采用SiemensArtiszeeFloorDSA設備掃描定位透視顯示卵圓孔最佳位置，皮膚第1標識位于患側口角外約2.5cm ，第2標識點位于顴弓下緣外耳道前方約 3cm 處，第3標識點位于經過第1標識點和同側瞳孔連線相交于眼眶的下緣。采用經典Hartel手術入路，以第1標識點位進針點，進針方向與2個平面（由第1標識點和第2標識點形成的側平面，第1標識點和第3標識點形成的矢狀面）的交叉線相重疊，由外向內，依次經歷3個解剖標識，分別為面頰部、翼上頜窩、卵圓孔。在X線監視下以14號穿刺針穿刺卵圓孔，正位針尖抵達顱底卵圓孔中間、側位針尖位于斜坡下方時撤出針芯，將球囊導管置入Meckel's腔內；排盡球囊空氣，注入對比劑碘海醇 0.3mL ，觀察球囊形態，確認其最佳位置，繼續充盈至 0.5～1.0mL 。維持球囊充盈 3min ，充盈的球囊在X線側位圖像中呈乳頭凸向后顱窩梨形或啞鈴形等形狀（圖1）。球囊擴張過程阻力明顯增加、患者血壓急劇升高是手術成功的關鍵點。手術最后排空球囊并撤出，穿刺點加壓包扎固定。

1.3 觀察指標

分析患者術后1d、1個月、6個月療效，包括視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分、巴羅神經病學研究所（Barrow Neurological Institute，BNI）疼痛強度量表分級、并發癥及復發情況。

療效評價采用Brisman療效判斷標準： ① 治愈，術后疼痛完全消失； ② 顯效，疼痛明顯減輕，不服藥或少量服藥便可控制，能正常生活工作； ③ 有效，疼痛較術前有緩解，藥物對減輕疼痛無作用； ④ 無效，疼痛程度較術前無改變或加重。有效率 （治愈 + 顯效 + 有效）/總例數 ×100% 。BNI疼痛強度量表分級： ① I級，無疼痛； ② Ⅱ級，偶有疼痛，無需藥物治療；③ Ⅲ級，有時疼痛，口服藥物可完全控制； ④① 級，疼痛緩解，口服藥物控制不佳； ⑤ V級，疼痛持續，藥物無法緩解。

圖1經皮三叉神經半月節微球囊壓迫術中DSA圖像注：三叉神經痛（右側 V1+V2 支）患者，女，77歲。圖1a示14號穿刺針穿刺卵圓孔；圖1b示側位下見穿刺針置入Meckel腔；圖 1c 示側位下球囊呈乳頭凸向后顱窩的梨形；圖1d示位于Meckel囊外的假梨形球囊;圖1e示假梨形球囊破裂

1.4統計學分析

采用SPSS26.0軟件分析數據。服從正態或輕度偏態分布的連續變量以 表示，組間比較采用配對樣本 χ_t 檢驗。分類變量以例 （%） 表示，組間比較行 χ² 檢驗或Fisher確切檢驗；當分類變量為等級變量時，組間比較采用Wilcoxon符號秩檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1不同時間Brisman療效、VAS評分、BNI疼痛量表分級比較

PMC術后1d，治療總有效率 96.7%（29/30） ，其中治愈19例 （63.3%） ，顯效8例 26.7% ，有效2例 （6.7%） ），

無效1例 （3.3% ）。

術后1d、1個月、6個月VAS評分與術前比較均明顯降低，BNI疼痛強度量表分級均顯著改善（均Plt;0.05） （表1）。

2.2 術后并發癥發生情況

PMC術后患者面部感覺異常、咀嚼肌無力發生率較高，但6個月后均顯著下降，差異均有統計學意義（均 Plt;0.05 ）。術后1d出現口角皰疹2例，隨訪1個月皰疹自愈（表2）。

2.3 術后復發情況

PMC術后復發2例 （6.7% ），分別發生在術后1、5個月，但疼痛程度較術前輕，口服藥物后可耐受；無死亡患者。

表1不同時間患者VAS評分及BNI疼痛強度量表分級情況

注：VAS為視覺模擬量表，BNI為巴羅神經學研究所。

表2術后并發癥發生情況

例 （%）

3討論

PMC是治療復發性三叉神經痛的首選手術方式，不僅可用于微血管減壓術或其他術式后復發的三叉神經痛患者，還可對同一患者多次進行[3]。PMC是利用球囊壓迫三叉神經節及神經根，阻礙大口徑有髓神經纖維對觸覺的傳導，同時抑制誘發疼痛發作的因素，從而達到緩解疼痛的目的[4]。Li等[5]采用PMC治療三叉神經痛的有效率達 97.1% ，與本研究接近。本研究將微球囊在側位X線下出現梨形、啞鈴形作為手術成功的關鍵，因為梨形頭端位于半月節后部，對三叉神經半月節有壓迫作用。穿刺過程要注意識別囊外假梨形，即患者術中球囊雖呈梨形，但底部較平坦，球囊位于Meckel囊外層、硬膜與顱底間，未壓迫到三叉神經半月節，患者心率、血壓無明顯變化，且球囊易破裂，導致治療效果不佳，術中應在DSA透視下及時調整球囊導管位置，確保出現真梨形。

球囊一般充盈至 0.5～1.0mL 便可產生足夠壓力，壓力為 600～1200mmHg 可產生確切的鎮痛作用[6-8]。目前，術中不同球囊容積及壓力對手術的遠期效果及并發癥的影響尚無循證醫學證據。此外，術中球囊的壓迫時間也無絕對標準。球囊呈梨形情況下，若壓力合適，壓迫 1min 即可產生確切效果，并能減少術后眼部并發癥的發生， gt;3min 可能增加術后面部不適感[9]。術中須考慮個體差異，結合患者全身情況、疼痛程度、Meckel腔結構等綜合判斷，推薦壓迫時間 lt;3min ，特殊情況可適當延長[10]。本研究中球囊充盈至 0.5～1mL ，持續充盈時間均為3min ，臨床效果良好。術后并發癥主要為同側頭面部感覺異常、麻木，咀嚼肌無力，復視，聽力下降等。患者可耐受，癥狀隨時間逐漸減輕，未影響患者生活質量和心理狀態。

本研究術后隨訪1、5個月分別出現1例復發患者，復發率為 6.7% ，年齡均 gt;85 歲，且病程 gt;1 年，通過調整口服用藥及劑量，疼痛減輕，未行第2次手術。Kourilsky等[1研究發現，術前病程持續時間、疼痛的典型特征、多發性硬化的診斷、V3分支的參與、壓迫裝置的類型及壓迫持續時間是影響復發的主要因素。此外，年齡可能是影響術后復發的另一個因素。本研究認為，在DSA透視下可實時動態觀察球囊的位置及形態，更利于及時調整球囊位置，但對部分累及V3支的患者，可能存在壓迫盲區；術中球囊導管保持一定張力，球囊卡壓在卵圓孔入口處，可較好地壓迫V3支，治療效果更可靠，且能降低術后復發風險。但本研究納入的患者較少，隨訪時間較短，且缺乏對照組；后續研究需擴大樣本量、增長隨訪時間進一步證實。

綜上所述，PMC治療三叉神經痛安全可靠，且操作簡便，可重復性強，患者接受度及滿意度較高，規范操作即能確保良好的安全性和有效性，適宜在基層醫院廣泛推廣。

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（收稿日期 2024-10-23）