多模態(tài)超聲預(yù)測乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值

[Abstract]Objective：Toevaluatethepredictivevalueof multimodalultrasoundforaxillrylymphnodemetastasis（ALNM） inbreastcancer.Methods：Theultrasoundandclinicaldataof92patientswithbreastcancerwereretrospectivelycolected. All patintsreceivedgrayscaleultrasoundcolorDopplerultrasoundandcontrast-enhancedultrasoundpreoperativelyAccodngto the postoperativepathologicalresults，the patientsweredividedinto ALNMgroup（3Ocases）andnon-ALNM group（62cases）. Thegrayscaleultrasound，colorDopplerultrasound，contrast-enhancedultrasoundfeaturesbetweenthetwogroupswere compared，andlogisticegressionanalysiswasperformedtodeterminetheindependentpredictorsofALMinbreastcancer. ROCcurvesweredrawn toevaluatethediagnosticperformanceofeachpredictor.Results：Thediferencesinthebloodflow grade，enhancementdirection，adialenhancementatthelesionmarginandfeedingeselswerestatisticallysignificantbetween the two groups （all Plt;0.05 ）.Multivariate logistic regression analysis showed that blood flow grading ofII-Ⅲ ，radial enhancementatthelesionmargin，andfeedingveselsweretheindependentpredictivefactorsforALNMinbreastcancer. ROCcurveanalysisshowedthattheAUCsofaboveindicatorspredicting theALNMwere0.697，0.603，0.665respectively， while the combined AUC was O.837，higher than the single indicator（all Plt;0.05 ）.Conclusions：The blood flow grading of （20 |-|| ，radialenhancementatthe lesion margin，and feeding veselsareindependent predictive factors for ALNMin breast cancer，thecombinationofthethreeindicatorshasahigherpredictivevalue，whichcanprovidemorereferableinformationfor clinical treatment and prognosis evaluation.

[Key words] Breast neoplasms;Axillary;Lymph node metastasis;Ultrasonography

乳腺癌是女性最常見的癌癥，也是全球女性因癌癥死亡的第二大病因[1]。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（axil-larylymphnodemetastasis，ALNM是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移方式，其狀態(tài)與治療和預(yù)后密切相關(guān)。前哨淋巴結(jié)活檢是臨床評估腋窩淋巴結(jié)最常用的方法，但其為侵入性手術(shù)，術(shù)后可能會出現(xiàn)患肢疼痛、感覺異常和手臂腫脹等并發(fā)癥。術(shù)前早期準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)對治療方案的選擇和預(yù)后評估至關(guān)重要。超聲在乳腺癌篩查中應(yīng)用廣泛，超聲造影可清晰顯示腫瘤內(nèi)部的微血流。本研究回顧性分析92例乳腺癌患者的多模態(tài)超聲特征，探討其與ALNM的關(guān)系，為術(shù)前無創(chuàng)預(yù)測ALNM提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2019年1月至2024年1月我院經(jīng)病理證實(shí)的92例女性乳腺癌患者，均為單側(cè)發(fā)病；年齡28～71 歲，平均 （53.0±10.2） 歲；腫瘤最大徑 0.9～ 4.8cm ，平均 （2.0±1.1）cm 。根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果分為ALNM組（30例）和無ALNM組（62例）。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ① 病理確診為乳腺癌； ② 行乳腺癌切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)； ③ 術(shù)前行灰階超聲、彩色多普勒超聲及超聲造影檢查，且資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 合并其他部位惡性腫瘤者； ② 灰階超聲、彩色多普勒超聲或超聲造影圖像質(zhì)量差； ③ 術(shù)前行新輔助化療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：WZ2025011，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

采用三星RS85超聲診斷儀，L3-12A線陣探頭，頻率 3～12MHz 。對比劑采用聲諾維（SonoVue），加5mL 生理鹽水充分震蕩成混懸液備用。患者取仰臥位，雙臂上舉過頭，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋窩，采集病灶二維灰階圖像及彩色多普勒超聲圖像。選定病灶最大或血流最豐富切面進(jìn)入造影模式，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注 3mL 混懸液，后立即用 5mL 生理鹽水沖管，實(shí)時動態(tài)觀察病灶區(qū)域顯像情況，并儲存動態(tài)圖像，至少 3min 。點(diǎn)擊VesselMax，行微血管造影成像，觀察對比劑走行順序，以及微血管形態(tài)。

1.3 圖像分析

參照美國放射學(xué)會乳腺超聲影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）[2]對圖像進(jìn)行分析： ① 記錄腫塊位置（左側(cè)、右側(cè)）象限（外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下）最大徑（ ? 2cm，gt;2cm ）形態(tài)（圓形、橢圓形、不規(guī)則形，將圓形和橢圓形合并為規(guī)則形）生長方向（平行、不平行）、邊緣（光整、不光整，不光整包括模糊、微小分葉、毛刺、成角）、后方回聲衰減（無、有）高回聲暈（無、有）微鈣化（無、有）。 ② 采用Adler半定量法3評估病灶血流分級。0級：腫塊內(nèi)無血流信號；I級：少量血流，見1～2個點(diǎn)狀或短棒狀血流;Ⅱ級：中量血流，見3～4個點(diǎn)狀血流或1條較長血管，其長度接近或超過病灶半徑；Ⅲ級：多量血流，見 ?5 個點(diǎn)狀血流，或 ?2 條較長血管。其中， 0～I(xiàn) 級為血流不豐富，I～I(xiàn)I 級為血流豐富）。 ③ 分析超聲造影資料，記錄增強(qiáng)程度（低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)）、增強(qiáng)方向（向心性、非向心性）增強(qiáng)范圍（擴(kuò)大、不擴(kuò)大）灌注缺損（無、有）邊緣呈放射狀增強(qiáng)（無、有）滋養(yǎng)血管（無、有）。由2位工作5年以上的超聲醫(yī)師對圖像及視頻資料進(jìn)行分析，意見不一致時，與第3位工作10年以上的高級職稱醫(yī)師討論分析，最終達(dá)成一致。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例 （% 表示，單因素分析組間比較行 χ² 檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)。多因素分析采用二元logistic回歸分析，以有無ALNM為因變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，建立logistic回歸模型，篩選乳腺癌ALNM的獨(dú)立預(yù)測因素。繪制ROC曲線評估預(yù)測因素的診斷效能，采用MedCalc軟件對AUC行兩兩比較。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

ALNM組30個病灶中，浸潤性導(dǎo)管癌25個，浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌3個，混合性癌2個（含浸潤性導(dǎo)管癌 + 浸潤性小葉癌1個，含 80% 黏液癌成分、20% 浸潤性導(dǎo)管癌成分1個）；無ALNM組62個病灶中，浸潤性導(dǎo)管癌39個，浸潤性導(dǎo)管癌伴導(dǎo)管原位癌14個，導(dǎo)管原位癌6個，黏液癌2個，浸潤性微乳頭狀癌1個。

2.2 ALNM的單因素分析

ALNM組血流分級多為 I～I(xiàn)I 級，增強(qiáng)方向?yàn)橄蛐男浴⑦吘壋史派錉钤鰪?qiáng)、內(nèi)部有滋養(yǎng)血管的比例均高于無ALNM組（均 Plt;0.05 ；2組其他超聲特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 （表1；圖1，2）。

2.3 ALNM的多因素分析

二元logistic回歸分析顯示，血流分級 I～I(xiàn)I 級、邊緣呈放射狀增強(qiáng)、滋養(yǎng)血管均為乳腺癌ALNM的獨(dú)立預(yù)測因素（均 Plt;0.05 （表2）。

2.4各預(yù)測因素的診斷效能

ROC曲線顯示，血流分級 I～I(xiàn)I 級、邊緣呈放射狀增強(qiáng)、滋養(yǎng)血管預(yù)測乳腺癌ALNM的AUC分別為0.697（ 95%CI 0.592～0.788 、0.603（ 95%CI 0.496～ 0.704）、0.665（ 95%CI 0.559～0.760 ），三者聯(lián)合診斷的AUC為 0.837（95%CI0.745～0.906） （圖3）。聯(lián)合診斷效能高于單一指標(biāo)診斷，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（聯(lián)合診斷vs.血流分級 I～I(xiàn)I 級， P=0.002 1 ；聯(lián)合診斷vs.邊緣呈放射狀增強(qiáng)， P=0.000 1 ；聯(lián)合診斷vs.滋養(yǎng)血管， P=0.001 3 ）。

3討論

腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)是決定乳腺癌分期和預(yù)后的關(guān)鍵因素，有助于臨床選擇最佳的治療方案，因此早期準(zhǔn)確評估腋窩淋巴結(jié)至關(guān)重要。乳腺癌腋窩淋巴結(jié)浸潤是一個動態(tài)病理過程，早期轉(zhuǎn)移不會導(dǎo)致淋巴結(jié)大小及結(jié)構(gòu)的實(shí)質(zhì)性變化，此時很難區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)[4]。ALNM與乳腺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)侵襲密切相關(guān)[5]。本研究評估乳腺癌原發(fā)病灶多模態(tài)超聲特征與ALNM的相關(guān)性，篩選出差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為乳腺癌ALNM的獨(dú)立預(yù)測因素并評估其診斷效能，以期術(shù)前早期預(yù)測ALNM。

表1灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影特征與乳腺癌ALNM關(guān)系的單因素分析 例 （%） （204號

注：ALNM為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

腫瘤的新生血管形成是乳腺癌生長、侵襲、轉(zhuǎn)移的關(guān)鍵[6]。本研究表明，血流分級 I～I(xiàn)I 級的乳腺癌患者更易發(fā)生ALNM，風(fēng)險是血流分級 0～I(xiàn) 級的4.587倍。Santamaria等7研究顯示，腫瘤動脈數(shù)量是浸潤性乳腺癌ALNM的獨(dú)立預(yù)測因素。腫瘤血供越豐富，Alder血流分級越高，侵襲性越強(qiáng)，更易導(dǎo)致引流區(qū)淋巴管浸潤破壞，發(fā)生轉(zhuǎn)移[8-9]

超聲造影廣泛應(yīng)用于乳腺良惡性病變的診斷，其經(jīng)肘靜脈注射微氣泡，增強(qiáng)病灶與周圍組織的對比度，清晰顯示病灶邊緣，幫助評估腫瘤內(nèi)部微血管情況，對乳腺癌ALNM具有重要診斷價值[10]。本研究顯示，病灶邊緣呈放射狀增強(qiáng)、內(nèi)部含滋養(yǎng)血管是乳腺癌ALNM的獨(dú)立預(yù)測因素，與 Y_u 等[5，11]研究結(jié)果一致。既往研究表明，超聲造影呈放射狀增強(qiáng)、可見滋養(yǎng)血管的乳腺癌病灶中微血管密度較高，血管內(nèi)皮生長因子多呈高表達(dá)[12-13]。微血管密度增高易發(fā)生ALNM，血管內(nèi)皮生長因子是重要的血管活性因子，可誘導(dǎo)病灶內(nèi)大量新生血管形成[14]，新生血管向周圍組織延伸，造影時病灶邊緣可出現(xiàn)放射狀血流，新生血管變粗，走行扭曲，可形成粗大的滋養(yǎng)血管，腫瘤細(xì)胞快速增殖，惡性程度增高，侵襲性增加。

圖1乳腺癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型病例的灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影及病理圖像注：患者，女，53歲。圖1a為灰階超聲，示病灶呈低回聲，內(nèi)部回聲不均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光整，可見微分葉及毛刺；圖1b為彩色多普勒超聲，示病灶內(nèi)見豐富血流信號，血流分級Ⅲ級；圖1c為超聲造影，示病灶呈不均勻高增強(qiáng)，內(nèi)見滋養(yǎng)血管，邊緣不光整，見放射狀血管，增強(qiáng)范圍較二維圖像擴(kuò)大；圖1d為術(shù)后病理，示浸潤性導(dǎo)管癌（HE染色，高倍放大）；圖1e為淋巴結(jié)術(shù)后病理，示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HE染色，低倍放大）

圖2乳腺癌無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移典型病例的灰階超聲、彩色多普勒超聲、超聲造影及病理圖像注：患者，女，56歲。圖2a為灰階超聲，示病灶呈低回聲，內(nèi)部回聲均勻，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，可見微分葉；圖2b為彩色多普勒超聲，示病灶內(nèi)見少量血流信號，血流分級I級；圖2c為超聲造影，示病灶呈均勻高增強(qiáng)，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)范圍較二維圖像無明顯擴(kuò)大；圖2d為術(shù)后病理，示浸潤性導(dǎo)管癌（HE染色，低倍放大）；圖2e為淋巴結(jié)術(shù)后病理，示無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（HE染色，高倍放大）

表2ALNM的二元logistic回歸分析

注：ALNM為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Guo等[15]研究認(rèn)為，乳腺癌病灶呈向心性增強(qiáng)時易發(fā)生ALNM，原因可能是腫瘤生長分為無血管期和血管期，在無血管期，腫瘤依賴周圍組織供血，直徑多為 1～2mm ，處于“休眠狀態(tài)”；在血管期，腫瘤內(nèi)新生血管形成，新生血管可促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長，為其轉(zhuǎn)移提供途徑，此時血供方式轉(zhuǎn)為向中心組織匯聚，超聲造影呈向心性增強(qiáng)[16-17]。本研究單因素分析中對比劑呈向心性增強(qiáng)時發(fā)生ALNM的比例更高 56.7% ），但多因素分析中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。超聲造影呈向心性增強(qiáng)與乳腺癌ALNM的關(guān)系尚需進(jìn)一步研究證實(shí)。

圖3多模態(tài)超聲特征單獨(dú)及聯(lián)合診斷腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（ALNM）的ROC曲線

本研究的局限性： ① 為單中心研究，可能存在選擇偏倚，今后將行多中心研究。 ② 樣本量相對較小，且病灶病理類型不一致，可能對超聲特征存在影響，今后將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對不同病理類型的病灶進(jìn)行更深入研究。 ③ 超聲造影選取病灶最大或血流最豐富切面，可能不足以全面評估微循環(huán)特點(diǎn)。

綜上所述，血流分級Ⅱ～Ⅱ級、邊緣呈放射狀增強(qiáng)、滋養(yǎng)血管是乳腺癌ALNM的獨(dú)立預(yù)測因素，聯(lián)合上述指標(biāo)對乳腺癌ALNM具有較高的預(yù)測價值，可為臨床治療及預(yù)后評估提供參考。

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（收稿日期 2024-07-29）