“醫療服務價格改革”的隱憂

醫療服務價格改革持續密集地推進中。

6月13日，醫療服務價格項目立項指南再添新項。國家醫保局印發《泌尿系統醫療服務價格項目立項指南（試行）》，將原有泌尿系統和男性生殖系統類價格項目規范從421項整合為108項，另有加收項22項、擴展項9項。這一調整，將會影響和覆蓋超百萬透析患者。

目前國家醫保局通過《醫療服務價格項目立項指南（試行）》（下稱《立項指南》），指導各地規范醫療服務價格項目，已印發了29批次。

但相比于雷厲風行的印發，《立項指南》的落地情況顯得緩慢許多，也謹慎許多。

據悉，目前，除了內蒙古自治區、河北、山西、陜西、福建等省份的《立項指南》落地超過了10批，在全國大多數地區，新的《立項指南》落地的大多還是個位數。

一家頭部醫院的醫保辦主任表示，“《立項指南》映射會成為未來醫院和醫保部門最為重要的工作，它的復雜性甚至會超過DRG/DIP改革。”多數醫院普遍希望能夠放慢速度，有更多的時間消化新版《立項指南》落地的影響。

尤其是在醫保基金吃緊的當下，很多醫院也不免擔心《立項指南》落地會對本就脆弱的醫院收入產生影響。而且，在落地過程中，一些新項目難以在舊項目上完全映射，甚至一些耗材收費標準不清晰等問題，都讓地方醫保局和各地醫院在落地中充滿了審慎和猶豫。

當實操的種種細節和難題交織，醫療機構開始直言擔憂。

01“緩慢推進落地時間表”

5月22日，國家醫保局醫藥價格和招標采購司副司長翁林佳表示，在已經發布的28批《立項指南》中，內蒙古自治區、河北、山西、陜西、福建等省份（自治區）已經落地超過10批以上，尤其是內蒙古自治區，實現了20批次《立項指南》的落地。

除了這些“優等生”，多數地區只落地了五六批《立項指南》，其中口腔種植類和輔助生殖類早在幾年前就已發布，并逐漸在各地落地，剩下的多集中于今年上半年落地。

《立項指南》印發后，落地主要分為兩步。

首先，省級醫保部門按照《立項指南》將當地現有醫療項目進行映射，并科學制定價格。不少地區醫保局采取由易到難的順序落地立項指南，比如上海，在5月初，先落地了器官移植類、護理類、臨床量表評估類、放射檢查類等四個項目，其中，除了放射檢查類影響較廣外，剩下幾個項目較少，且變化比較平穩。

其次，醫保部門之后，更為重要的是《立項指南》在醫院的落地。

東部地區某三甲醫院醫保辦主任楊凌介紹，“《立項指南》在醫院落地，涉及很多細節問題。以《放射檢查類醫療服務價格項目立項指南》為例，最新要求是不再區分身體部位，過去按部位開檢查的醫囑習慣全部變了，醫生還要將這些變化和患者講清楚，所以工作量特別大。”

在多地，為了讓《立項指南》在醫院平穩落地，省級醫保部門提前收集了臨床對政策不清楚的地方，并針對性地進行了培訓。

醫院也制定了詳細的預案。以放射檢查為例，楊凌所在的醫院放射檢查需要預約，在正式落地的前一日，該院放射科加班工作，盡可能消化庫存檢查。實在做不完的，醫院也準備了處理預案，包括如何變更項目、如何與患者溝通等。

“好在因為大部分放射檢查價格降低了，和患者溝通的難度不大。”

也有一些醫生因為各種原因錯過了前期培訓，“第一天的時候，到了電腦前一片茫然，不知道自己熟悉的放射檢查項目哪去了。”另一家三甲醫院財務處處長蕭錚說。為此，這家醫院充分動員放射科工作人員，對接不同的臨床科室，隨時處理。

諸如此類的工作，給醫療機構帶來了不小的壓力，醫院普遍希望國家醫保局能夠放慢《立項指南》的印發和落地速度，給予醫院足夠的時間。

一位醫院人士表示，診療價格與診療流程密切綁定，直接影響患者體驗，希望《立項指南》的時間表慢慢推進，給醫院更充分的時間落地。

“前面密集發布的《立項指南》給醫院帶來了很大的工作壓力，緩慢推進時間表，更有利于醫院有序落地。”另一家醫院的醫保辦主任表示，“《立項指南》顆粒較粗，現有的醫療服務價格項目種類繁多，相互映射會成為未來醫院和醫保部門最為重要的工作。”

02會增加收入還是降低收入？

醫療機構希望放緩落地腳步的另一個原因還在于：希望有更多時間評估《立項指南》落地對醫院收入的影響。

醫院最大的擔心就是價格改革后，醫院的醫療服務收入會有所減少。

從目前印發的《立項指南》來看，可能導致收入減少最明顯的是放射檢查類和臨床量表評估類的項目改革。

翁林佳介紹說，“受設備市場競爭加劇影響，部分高價省份主動下調影像檢查價格，CT檢查從300多元降至200元左右，磁共振檢查從600多元降至500元左右。”此外，CT檢查超過3個部位以后，不再收取費用。

放射檢查的價格偏高有其歷史緣由，不少地區在取消藥品加成時，默許醫療機構提高檢查類項目價格，從而彌補其收入，也導致“大檢查”的風氣影響至今。如今，政策不再，收入退坡，這種變化需要醫院認真思索運營方向。

另一個預計收入減少明顯的是臨床量表評估類。

此前在醫療機構中，關于量表的項目有100至200個不等，在精神衛生專科醫院甚至有500至600個項目；而《立項指南》將這些項目統統歸為兩個，自評和他評。

不僅項目數量大減，價格也“骨折式”降低。此前，一個量表類檢查，價格在60至90元不等，如今各省公布的基礎價格大多不超過30元，即使算上加收項和擴展項，價格也很少超過50元，最低的僅有4元。

價格之外，量表的使用次數也受到限制。有地方規定，同一個住院療程中，量表不能超過3次，甚至一周內不能超過1次。“在臨床上，量表使用次數肯定不止這幾次，但收費只能收這幾次，就像CT檢查超過3個部位以后不再收取費用一樣，后續量表類檢查也不再收費。”楊凌介紹。

北方一家精神衛生專科醫院的醫保辦主任表示，“作為精神衛生學科必不可少的檢查手段，量表此前確實容易出現濫用的情況，尤其是在一些基層醫院和民營醫院。”但這也是因為量表檢查多依賴于醫生的經驗，醫生在臨床上會根據自己的需求進行自由裁量。

據了解，目前，精神衛生學界正在全國范圍內開展調研，想要摸清精神衛生學科醫療服務項目的成本，為后續醫療服務價格改革提供依據，并希望借此推動精神衛生學科價格調整。其中參與調研和研討的不乏一些以精神衛生學科見長的醫院。

不止精神衛生醫學界，其他學科也正在醞釀類似的調研。

以藥養醫時代過去之后，近十年來，醫療機構一直寄希望于醫療服務價格改革，希望醫療服務價格適當提高，醫生能夠以陽光收入的方式，合理體現其勞動價值。但實際的情況卻是，相比于去除藥品零加成的雷厲風行，醫療服務價格調整慢了許多。

如今，價格改革終于到來，可并非如醫療機構預想那般普遍上調，而是多數平移。一位學者表示，“價格改革最好在經濟上行時期做增量調整，現在完全平移過去，如何平衡好醫院經營壓力、醫保基金的承受能力和群眾的個人負擔，是目前要面臨的最大問題。”

當然，也有部分項目價格上漲。

比如，湖南省適當下調了放射檢查類項目價格，同時對多年未調、價格偏低的放射治療類項目價格上調了12%。又比如移植類、護理類項目價格也得到上調。一漲一降之間，體現出醫療服務價格改革對醫護人員勞動價值的尊重。

有地方醫保部門也承諾，當下價格為試運行的價格，如果運行過程當中發現收入偏差特別大的話，醫保部門會做出回應，這種承諾也給不少醫療機構了一些信心。

從結果來看，經過一段時間的試運營后，不止一位醫院人士表示，目前《立項指南》落地對大型綜合性醫院整體收入影響不大，但會對醫院收入結構產生影響。

“醫保測算還是比較精準的，但具體到不同學科，可能會有比較大的變化。”一位醫院人士表示。

03深層困惑：耗材能否收費，以及難以映射的項目

在擔心收入減少之外，醫療機構還有兩大困惑。

其中最大的困惑是：根據《立項指南》規定，項目價格中已包括基本物耗，這些基本物耗不可再收費，但是要怎么確認哪些屬于基本物耗？基本物耗之外所用到的耗材是否可以收費？

《立項指南》的使用說明中羅列了基本物耗的歸屬范圍，比如：臨床量表評估類包括但不限于臨床量表的工本費、評估設備以及評估軟件的版權、開發、購買等費用。一位醫院人士指出，“但問題在于如何理解這個‘等’。一些高值耗材和《立項指南》中羅列出來的基本物耗都不會出錯，但一些處于中間地帶的耗材是否可以收費沒有明確規定。”

而且，所謂“基本物耗”在不同專科里也不一樣。尤其有些相同的物耗，在不同地區、不同醫院，名稱也不一樣。一位臨床醫生具體舉例說，“比如注射器，在有的地方叫注射器，有的地方叫普通注射器；又比如沖洗工具的定義是什么？是指腔內手術中的清洗，還是靜脈通道的清洗？”

醫院最擔心的是：如果這些問題不說清楚，可能會導致醫保違規，甚至在飛檢中出現問題。“只要相關部門能給一個明確的指導意見，醫院就可以做，但如果問不到答案，就變成了醫院獨有的風險，就比較難做。”楊凌表示。

醫院內部人士建議，首先像藥品一樣，建立醫用耗材通用名管理制度，在全國范圍內統一耗材的名稱。并在此基礎上，建立可單獨收費的耗材目錄，給醫療機構明確指引。

目前，一些省份已經建立了當地的耗材目錄，給予了醫院收費依據。其他省份的醫療機構則呼吁本地盡快跟進。一位醫院人士表示，“我挺羨慕建立了耗材目錄庫的省份，我們省耗材還是綁定項目，醫院感到非常痛苦。”

醫院端的第二個困惑是：在項目映射時，有一些原本在地方醫保目錄中已收費甚至納保的特色項目，但在此次出臺的《立項指南》中沒有，這些項目怎么處理？要取消嗎？

以眼科為例，《立項指南》包括眼科類125項醫療服務項目，但某地的眼科醫療服務項目有300項左右。

該省的一家省級醫院醫保辦主任介紹，“根據最新的《立項指南》，我們省先做了三輪映射關系，想把這近300項塞到這125項里，但梳理完后發現還有36項在國家技術規范里面缺少映射。”她說，后來當地將醫療機構專家請來討論，最終發現仍有十幾個項目無法映射。

“比如在《立項指南》中，涉及角膜檢查的項目非常少，無法一一映射。”她說，“兼容不能硬來，我們對省醫保部門提出建議，希望能夠保留這些項目。”

此外，還有一些項目因價差過大無法映射。

比如眼部某治療項目，原本在當地分為七八個項目，價格從幾十元到上千元。《立項指南》要求將這七八項映射到一個項目中去，“這價格沒法定，就擱置在那了。”前述醫保辦主任說道。

另一個地區在《立項指南》的落地過程中，也遇到了類似的問題。另一位醫保辦主任說，“有三四十個項目無法映射，我們也向省醫保局提建議保留現有項目，同時征集臨床專家的意見，向國家醫保局申請，看是否有增加一些立項的可能。”

“如果《立項指南》落地過程中，有些已成既定事實無法改變，我們想知道將來是否有調整機制？時間周期和調整方法是什么？”上述省級醫院醫保辦主任表示，這正是他的困惑。（微信公眾號“健聞咨詢”）