腸內營養選“藥”二三事

腸內營養是指通過口服或管飼的方式，將營養制劑直接送入胃腸道，以提供患者所需的能量和營養素的治療方法。腸內營養是一種經胃腸道給予的人工營養方式，通過模擬正常的飲食過程，維持或恢復營養不良患者的營養狀態。

腸內營養的特點與哪些需要給予腸內營養

腸內營養通過胃腸道提供營養，符合人體正常的消化吸收生理過程，有助于維持腸道黏膜細胞的結構和功能，減少腸道細菌易位，降低感染風險。相比于腸外營養，腸內營養成本較低，且腸內營養并發癥少，安全性高。對能夠自主進食的患者，腸內營養可以通過口服實現；對不能自主進食的患者，可以通過鼻胃管、鼻腸管或經皮內鏡下胃造瘺等途徑進行管飼。

患者使用腸內營養需要有兩個先決條件：一是通過營養風險評估發現存在營養不良風險、胃腸道功能正常且能安全使用的患者；二是無法經口進食或經飲食聯合口服營養補劑無法達到60%能量目標者。包括意識障礙、昏迷患者和某些神經系統疾病不能經口進食或精神、神經性厭食者；吞咽困難和失去咀嚼能力的患者；高分解代謝狀態，如嚴重感染、創傷及大面積燒傷患者；消化道疾病如上消化道梗阻、消化道瘺、短腸綜合征、炎癥性腸病的緩解期和胰腺炎等患者；慢性消耗性疾病，如腫瘤、慢性阻塞性肺病等患者；以及臟器功能不全者、腸外營養的補充/過渡或手術后患者的營養補充。

腸內營養的分類及特點

臨床常用的商品化腸內營養制劑，根據其組成主要分為要素型和非要素型。要素型分為以氨基酸為氮源的氨基酸型和以多肽為氮源的短肽型；非要素型則是以整蛋白作為氮源的整蛋白型。整蛋白型又分為通用型和疾病特異型，通用型包括不含膳食纖維、僅含膳食纖維、同時含膳食纖維和益生元三類。疾病特異型包括糖尿病型、腫瘤專用型、高能量型和肺病專用型。

氨基酸型"低脂粉劑、無渣，以氨基酸為主要氮源，滲透壓高、口感差，對胰腺外分泌系統和消化液分泌的刺激較小，不需要消化液或極少消化液就可以吸收。適合腸道功能減退患者，如胰腺炎、消化道瘺、短腸綜合征和炎性腸病等。不宜用于《10歲兒童、肝腎功能異常者，糖尿病患者慎用?？诟胁睿ㄗh管飼給予。代表制劑為維沃、愛倫多。

短肽型 預消化性營養制劑、無渣，以短肽和氨基酸為主要氮源，添加谷氨酰胺保護腸黏膜，無須消化分級即可直接被腸道上皮細胞吸收。適合有胃腸道功能或部分胃腸道功能的患者，如急性胰腺炎、腸道炎性疾病、放射性腸炎、化療、腸瘺、短腸綜合征、艾滋病病毒感染者。不能用于5歲以下嬰幼兒，不宜用于腸道功能減退、嚴重腹腔內感染患者。代表制劑為百普素、百普力和瑞易西。

整蛋白型"整蛋白為主要氮源，以低聚糖、麥芽糖糊精或淀粉作碳水化合物，植物油作脂肪源，含礦物質、維生素和微量元素。成本低、等滲、耐受性好，更符合飲食標準。可提供人體必需的營養物質和能量，適用于大部分患者。含有中鏈三酰甘油（如瑞素），有利于脂肪的代謝吸收。適合有胃腸道功能的營養不良或攝入障礙患者，如創傷或顱面部、頸部手術后患者、咀嚼、吞咽困難、意識不清或接受機械換氣、圍手術期營養不良、消化道瘺、術前腸道準備、神經性厭食癥患者。含維生素K，使用香豆素類抗凝劑的患者應注意藥物相互作用；不宜用于1歲以下嬰兒；不宜用于急腹癥、急性胰腺炎、胃腸道功能嚴重障礙、消化道出血及嚴重肝腎功能不全的患者；經空腸途徑管飼，輸入過快或過量宜出現惡心、嘔吐或腹瀉等不良反應。代表制劑有能全力、瑞先、佳維體、安素、能全素、瑞素。

糖尿病型"使用木薯淀粉、蠟質谷物淀粉、果糖和膳食纖維，降低空腹和餐后血糖水平，增加周圍組織胰島素敏感性。適合具有腸道功能而又不能正常進食的糖尿病患者。使用時應密切關注患者血糖水平；單獨使用時應適當補充鈉鹽。代表制劑有瑞代、伊力佳和康全力。

腫瘤專用型"提高脂肪供能比（50%）、添加免疫營養素（含ω-3脂肪酸的魚油）、調節炎癥因子的產生以及減輕免疫抑制作用，能夠改善食欲，維持體重和（或）肌肉量。適合營養不良的腫瘤患者，包括惡病質、厭食癥、咀嚼及吞咽障礙者。按照患者體重和營養狀況計算每日劑量，逐漸增加劑量。代表制劑有瑞能。

高能量型"在平衡型整蛋白腸內營養制劑的基礎上大幅增加了能量密度，達到1.5千卡/毫升。適合需要高蛋白、高能量、易消化脂肪，且限制液體攝入量的患者，包括嚴重創傷（尤其是大面積燒傷）、心功能不全、持續性腹膜透析的患者。使用時應監測水、電解質平衡，根據個體代謝狀況，決定是否需要補鈉。代表制劑有瑞高和能全力1.5。

含中鏈脂肪乳"部分脂肪以中鏈甘油三酸酯形式提供。中鏈甘油三酸酯的吸收不需要膽鹽和胰脂肪酶消化，不經淋巴系統而直接進入門脈循環，因此含中鏈脂肪乳適用于有部分胃腸道功能同時伴有脂質代謝障礙、不能或不愿進食足夠數量的食物以滿足機體營養需求的患者，包括膽鹽缺乏患者、胰酶缺乏患者、淋巴轉運異?；颊?。不適用于作為1～6歲兒童的單一營養來源；不適用于半乳糖血癥患者；完全性胃腸道衰竭患者、完全性腸梗阻患者、嚴重腹腔內感染（嚴重腹腔內膿毒?。┗颊呓谩４碇苿┯锌等?。

肺病專用型"脂肪含量較高、碳水化合物含量較低，富含抗氧化劑、維生素E、維生素C等，含有少量卡尼汀和牛磺酸，能夠減輕高碳酸血癥，恢復呼吸功能。適合呼吸功能不全的患者，包括慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、囊性肺纖維化。腎功能不全、肝昏迷等患者慎用；脂肪含量較高，長期使用應定期監測生化指標，尤其是甘油三酯水平。代表制劑有益菲佳。

腸內營養制劑的選擇

選擇腸內營養制劑首先考慮患者是否需要限制液體攝入，若需要則選擇高密度（1.5～2.0千卡/毫升）的營養制劑，若不需要則選擇低密度或等密度（lt;1.5千卡/毫升）的營養制劑。其次，當患者胃腸道存在障礙或從全腸外營養過渡、克羅恩病、使用大劑量麻醉劑/鎮靜劑及含有纖維的腹瀉產品增多情況時，選擇非要素型腸內營養；當患者有嚴重脂肪吸收障礙乳糜漏時選擇氨基酸型，無乳糜漏情況選擇短肽型。若患者胃腸道功能正常時，選擇要素型營養制劑；圍術期營養不良、消化道瘺及術前腸道準備可選擇整蛋白型制劑；胃腸道動力障礙（便秘、腹瀉）選擇含膳食纖維制劑；脂肪消化吸收障礙患者選擇含中鏈脂肪乳；糖尿病或應激性高血糖患者選擇糖尿病型；腫瘤患者選擇添加免疫營養素的腫瘤型；上消化道手術非感染重癥創傷后及嚴重創傷患者選擇高能量型；急性呼吸窘迫綜合征患者選擇肺病專用型。

腸內營養是一種簡便、安全、有效的營養支持方式，不同患者有不同制劑可供選擇。遵醫囑正確選擇和給予足夠營養支持，加上及時治療，能使更多患者盡快康復，回歸正常生活。