兩種風險評估模型對我國孕產婦罹患 靜脈血栓栓塞癥的預測價值比較

Doi：10.3969/j.issn.1673—5293.2025.08.004

[中圖分類號]

[文獻標識碼]A [文章編號]67—59（05）08—00—08

Comparison predictive value between two risk assessment models for venous thromboembolism in pregnant puerperal women in China

，ZHANGEnjie2，HEXin1，QIShaoe，CHENYi1 （ s;2.Department Laboratory;3. Department ， University/ Municipal ，lOoo26，China）

[Abstract]Objective To compare predictivevalue two venous thromboembolism（VTE）risk assessment models（RAMs）— GuidelinesforDiagnosis TreatmentVenousThromboembolism（VTE）during PregnancyPuerperalPeriodissued by Royal Collegeians Gynaecologists（RCOG）in2015（inthefollowing，calledasRCOG guidelines RAMinbrief） ExpertConsensusonPrevention，Diagnosis Treatment VTEduringPregnancyPuerperal PeriodissuedbyChinese SocietysGynecologyin2021（inthefolowingcalledasChineseexpertconsensusRAMinbrief）.MethodsFrom January2018 toJune2022，28 pregnant puerperal womenwhoregistered，received prenatalexaminationdeliveredinour hospital，hadVTEduring pregnancy puerperalperiod wereselectedas VTEgroup28Opregnant puerperalwomen who did not have VTE in the same period were selected as control group at a ratio 1：10. risk VTE was assessed by using the RCOG guidelines RAM Chinese expert RAM respectively.Receiver operating characteristic（ROC）curve was used to analyze predictivevalues thetworiskasessment modelsfor VTEinpregnantpuerperal women inChina.ResultsAtotal 28hospitalized pregnantpuerperal women were diagnosedas pregnancy-related VTE，total numberdeliveriesduring the same period was 57 401，the prevalence rate VTE was 0.49‰ .By the RCOG guidelines RAM，the average cumulative risk score in the VTE group was 3.3±2.0 ， that in the control group was 1.4±1.4 ，there was a significant difference between the two groups 1 （t=4.91，Plt;0.05） .And by the Chinese expert consensus RAM，the average cumulative risk score in the VTE group was 2.5±1.6 . that in the control group was 0.9±1.0 ，there was a significant difference between the two groups t=5.19，Plt;0.05） .areas underthecurve（AUCs） the tworisk assessment models-theRCOG guidelines RAMtheChinese expertconsensus RAM were0.783（ 95%CI ： 0.794（ 95%CI ： 0.696-0.892，Plt;0.001 ）respectively，there was no significant difference in AUC between the two assessment models （ P=0.595 .In the VTE group，both in pregnancy puerperal period， thereWereno significant diferences intheoretical pharmaceutical prophylaxisrate between theRCOG guidelinesRAM the Chinese expert consensus RAM（both Pgt;0.05 ），while in the control group，the pharmaceutical prophylaxis rate by the Chinese expert consensus RAMwas lower than that bytheRCOG guidelines RAMbothinpregnancy puerperalperiod， the differences were statistically significant （ χ²=23.3 20.7 respectively，both Plt;0.05 ）.Conclusion two RAMs bothhave certainpredictionabilityformaternalVTE.ComparedtotheRCOG guidelinesRAM，theriskfactorspredictedbytheChinese expert consensusRAMfor VTEduring pregnancy puerperal periodarelesser，thepharmaceutical prophylaxis ratethecost aresignificantlylower.ItcanbeconsideredthattheChineseexpertconsensusRAMismoresuitableforthepopulationinChina. [Key words] pregnant puerperal women;venous thromboembolism;risk assessment model;prediction

靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）。孕產婦因特殊生理變化，血液呈高凝狀態，導致發生VTE的風險較非妊娠期女性增加4到5倍[1]。VTE嚴重威脅母兒健康，預防VTE的發生至關重要。不同國家的學術組織先后發布了妊娠及產褥期VTE防治指南及共識，提出針對孕產婦進行VTE風險評估并根據危險分層制定預防策略，如2015年英國皇家婦產科學會（Royal College ians Gynaecolo-gists，RCOG）發布的《妊娠期及產褥期靜脈血栓栓塞癥（VTE）診治指南》[2]（以下簡稱為RCOG指南），2021年我國中華婦產科學會發布的《中國妊娠期及產褥期VTE預防和診治專家共識》[3]（以下簡稱為中國專家共識）。本研究旨在對RCOG指南與中國專家共識進行分析，比較兩種指南對我國孕產婦罹患VTE的預測價值，為優化我國產科VTE防治策略提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性選取2018年1月至2022年6月于我院建檔產檢并分娩，且在妊娠期或產褥期發生VTE的孕產婦作為病例組（ Ω_n=28 ），同時按照 1：10 的比例采用簡單隨機抽樣原則選取同期建檔產檢并分娩且未發生VTE的孕產婦作為對照組 Φ_?n=280 ），收集其基線資料、孕期、妊娠結局等臨床數據資料。

VTE組的納入標準為妊娠期或產褥期確診為VTE的孕產婦符合VTE診斷標準： ① 深靜脈血栓的診斷3：首選血管加壓超聲診斷，若加壓超聲結果陽性，則可診斷；若結果為可疑或結果為陰性而臨床表現高度可疑時，在第3天和第7天復查； ② 肺栓塞的診斷4：需在完善下肢血管加壓超聲的基礎上進一步進行CT肺血管造影，若為陽性，則可診斷；排除標準：病歷資料不全者。

對照組的納入標準：同期建檔產檢、分娩的妊娠期或產褥期未確診為VTE的孕產婦；排除標準：病歷資料不全者。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

1.2研究方法

分別應用RCOG指南和中國專家共識的VTE風險評估量表對VTE組及對照組孕產婦進行風險評估，并比較分析兩種風險評估模型（riskassess-mentmodels，RAM對于VTE的預測效能。

RCOG評估模型：RCOG指南將危險因素分為 孕前危險因素，產科因素和新發或一過性危險因素 三類，每類涵蓋多個風險因素指標，分別對危險因素 進行賦分，詳見表1。

中國專家共識評估模型：中國專家共識將危險因素分為孕前VTE病史，內科合并癥，暫時性危險因素，產科和其他危險因素四類，每類中有數個危險因素條目，但并未對每條危險因素賦分，為了便于比較，我們遵循RCOG指南對其進行了相應的賦分，詳見表1。

在臨床應用中，我院按照VTE危險因素評分后是否使用低分子肝素及使用時長將妊娠期根據分值分為低危（ 0～2 分）、中危（3分）和高危（4分及以上），產褥期根據分值分為低危（ （0～1 分）、中危組（ 2～3 分）和高危組（4分級以上）。

表1兩種評估模型的危險因素及賦分

Table1 Risk factors their assignment scores in the two VTE risk assessment models

1.3統計學方法

采用SPSS22.0統計軟件對數據資料進行統計分析，計數資料以 n（%） 表示，行 x² 檢驗；符合正態分布的計量資料以 表示，行 Ψ_t 檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評價兩種模型預測VTE的價值，計算曲線下面積（area underthecurve，AUC）， AUCgt;0.90 表示診斷性能較高， 0.71～0.90 表示有一定診斷性， 0.50～ 0.70表示診斷性能較差。統計分析均為雙側檢驗，Plt;0.05 為差異有顯著性。

2結果

2.1妊娠相關VTE的發病率

2018年1月至2022年6月于我院產科住院，診斷為妊娠相關VTE的孕產婦共28例，同時期總分娩量為57401例，患病率為 0.49‰ 。

2.2兩組間一般資料比較

VTE組共28例，年齡在 27～45 歲之間，平均年齡為 （34.7±4.8） 歲，平均BMI為 （27.6±3.6）kg/m² 。妊娠相關DVT共24例，占 85.7% 。左側下肢DVT共12例，占 42.9% ；右側下肢DVT共11例，占39.3% ;雙側下肢DVT共1例，占 3.6% ；頸內靜脈至鎖骨下靜脈血栓共1例，占 3.6% ；顱內靜脈血栓共1例，占 3.6% ；肺栓塞2例，占 7.1% 。對照組280例，年齡在 23～47 歲之間，平均年齡為 （32.1±3.6） （204號歲，平均BMI為 （27.1±3.5）kg/m² 。見表2。經分析發現，VTE組年齡 lt;35 歲、單胎的孕婦占比顯著小于對照組 （X² 分別為9.12、5.22，均 Plt;0.05） 。

表2孕產婦的臨床特征資料 [π（%） ]

Table 2 Clinical characteristic data the pregnant puerperal women [n（%） ]

2.3兩種評估模型的危險因素分布

對VTE組及對照組孕產婦分別用RCOG指南和中國專家共識模型進行評估，VTE組和對照組孕產婦在兩種評估模型中危險因素的分布見表3。

表3兩種評估模型危險因素分布 [n（%） 1

Table3 Distribution risk factors in the two VTE assessment models [n（%） ]

注：a：內科合并癥包括抗磷脂綜合征等獲得性易栓癥；b：剖宮產術；c：重度子癇前期。

2.4兩種評估模型識別低風險孕婦的一致性分析 2.5兩種評估模型預測VTE效能的比較

通過計算評估模型的風險總分比較不同評估模型對于VTE組和對照組的分層能力。采用RCOG指南和中國專家共識分別比較VTE組和對照組孕產婦間的平均累積風險得分，結果發現兩種評估模型的比較結果均有統計學差異（ χ_t 值分別為4.91、5.19，均 Plt;0.05^? ，見表4。

按照RCOG指南評估發現，VTE組中共4例（ 14.3% ）低風險患者發生了VTE，按中國專家共識評估發現VTE組共8例 （28.6% 低風險患者發生了VTE，但經卡方檢驗后發現兩種評估模型的識別能力無顯著差異， x² 值為 1.7，P=0.19 。

表4RCOG評估模型及中國專家共識模型評分

及檢驗結果 ）

Table 4 Scores numbers the pregnancy puerperal women in the VTE group the control group

inthetwoVTEriskassessmentmodels ）

采用Delong檢驗（Delong'sTest）對兩種模型進行分析比較，見圖1。RCOG指南評估模型及中國專家共識評估模型的曲線下面積分別為0.783（ 95%CI . 0.684～0.882 和 0.794（95%CI：0.696～ 0.892），兩者AUC經比較后發現差異無統計學意義0 P=0.596） 。RCOG評估模型的臨界值為3.5，其靈敏為0.500，特異度為0.925，中華醫學會專家共識評分模型的臨界值為1.5，其靈敏度為0.714，特異度為0.750。見表5。

圖1 兩種評估模型預測VTE的ROC曲線 Fig.1ROC curves the two assessment models forpredicting risk VTE

2.6兩種評估模型的藥物預防率比較

兩種VTE評估模型的藥物預防率因其納入的危險因素及VTE藥物預防的閾值不同而有較大的差異，VTE組人群在妊娠期和產褥期階段，RCOG指南及中國專家共識風險評估后的理論藥物預防率比較后無顯著性差異（ ?Pgt;0.05? ），對照組人群在妊娠期和產褥期階段，遵循中國專家共識風險模型的藥物預防率顯著低于RCOG指南，差異有統計學意義（X2值分別為 23.3，20.7，Plt;0.05） ，詳見表6。

表5兩種評估模型的評價結果

Table5 Evaluationresults the two VTE risk assessment model

表6妊娠期、產褥期預防性藥物抗凝使用情況 [n（%） 一

Table6Administration prophylactic anti-coagulation drugs during pregnancy puerperium in the two groups [n（%） 一

3討論

3.1VTE的疾病負擔現狀

2018年，美國孕產婦VTE發生率約為 0.66%‰ ，同年，中國妊娠相關VTE發生率為 0.68%^[6] 。2023年，有研究顯示中國孕產婦VTE發生率高達1.3%0^[7] 。在本研究中，VTE的發生率為 0.49‰ ，低于文獻報道，可能與我院為專科醫院，孕產婦內外科合并癥較少有關。近年來，我國VTE導致的孕產婦死亡占比呈上升趨勢，2021年，VTE導致的孕產婦死亡占比排全國第三[8]。VTE是可預防的疾病[9]，應重點關注產科VTE的評估及預防。

3.2VTE風險評估模型選擇

妊娠及產褥期VTE風險評估往往借助VTE評估模型，對VTE風險因素進行加權量化，予以賦分后建立評分系統，根據累積分值對VTE罹患風險進行分層，評估VTE的可能性，并給與相應預防措施。近年來，多個婦產科醫學協會和組織包括英國皇家婦產科學會（2015年）[2]、美國婦產科協會（2018年）[]、澳大利亞昆士蘭衛生組織（2020年）[10]、上海市母嬰安全專家委員會（2020年）[11]及中華醫學會婦產科學分會產科學組（2021年）[3]發布了妊娠及產褥期VTE指南或專家共識。由于國家間種族、國情、人口及社會經濟學等差異，各國指南和專家共識對VTE危險因素的評估方法各有側重，尚未達成統一。在我國，不同醫院VTE風險評估管理體系均有差異[12]，綜合醫院收治的產婦合并內外科疾病的比例較高，偏向選擇Caprini評分模型，專科醫院更偏向細化評估妊娠期VTE危險因素從而選擇產科相關指南的評分模型[13]，RCOG指南最為系統詳盡，更易被臨床接受[14]。

3.3RCOG指南和中國專家共識的質量評價

指南研究和評估工具Ⅱ（AppraisalGuidelinesforResearch amp;Evaluation II，AGREEⅡ）[15]從指南適用范圍、目的、參與人員、嚴謹性、清晰性、應用性等多方面對指南質量進行評價。汪宇紓等[16借助AGREEⅡ對近年來國內外發布的產科VTE防治指南進行綜合評價，RCOG指南評價為A級（積極推薦），中國專家共識評價為B級（一般推薦），認為中國專家共識在證據、評審、質控、資金、管理等領域仍需進一步提升[17]。

3.4評估模型的有效性分析

本研究中，RCOG指南及中國專家共識評估模型的AUC分別為0.783和0.794，提示這兩種風險評估模型的評估效能接近。研究表明，RCOG評估模型可以篩選大多數最終發展為產后VTE的孕產婦（34/38），模型評估結果為低風險者，最終近 96% 不會發展為 VTE^[18] 。Luo X等[19]發現RCOG 指南及中國專家共識評估模型的AUC分別為0.746和0.742，與本研究結果相近。兩種評估模型的陰性預測值較高，陽性預測值偏低，可能與我院VTE發生率低相關。

3.5兩種評估模型的藥物預防率差異

基于風險因素的評估模型（如RCOG指南）可能會導致更廣泛的VTE藥物預防[20]，盡管藥物預防使用的低分子肝素（LMWH）可能會增加產婦傷口愈合不良或產后出血等風險[21]，但對于VTE高風險者，應用LMWH預防性抗凝具有必要性，尋找最佳產后VTE預防策略的難點聚焦在一般產婦群體[22]。本研究中，VTE組理論藥物預防率在兩種評估模型中無明顯差異，但對照組中RCOG模型的理論藥物預防率均顯著高于中國專家共識模型，說明在VTE預測能力無差異的情況下，中國專家共識模型能降低LMWH的使用率。方婧等[23]發現妊娠期及產褥期的理論藥物預防率分別為 22.0% 及 80.5% 但實際藥物預防率僅分別為 2.4% 及 56.1% ，同本研究結果類似，可能與產科“短平快”的工作特點及醫務人員對VTE的認識不足，尚未實現指南或共識強調的動態、多節點評估，因此導致實際藥物預防率低。

3.6低風險患者的VTE事件

在本研究中，經RCOG指南及中國專家共識評估后分別有4例 （14.3%） 及8例 （28.6%） 低風險患者發生了VTE，但差異無顯著意義。有研究顯示，即使沒有危險因素的情況下，仍可發生VTE事件[24]。孕產婦發生VTE機制復雜，可能存在某些尚未被發現或難以評估的潛在風險因素，醫務人員不僅要關注已知的風險因素，還需密切觀察患者身體變化和癥狀表現，盡早識別VTE跡象。同時應加強孕產婦科普教育，提高自我防范意識。

本研究發現兩種風險評估模型對孕產婦VTE均有一定的預測能力，中國專家共識風險評估模型的藥物預防率低，藥物預防成本低。由于本研究樣本量較少，尚需更多隨機對照、多中心、前瞻性的循證醫學證據進一步證實本研究結果。

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