影響夫精人工授精妊娠結局的因素分析

Doi：10.3969/j.issn.1673—5293.2025.08.003

[中圖分類號]R173 [文獻標識碼]A [文章編號]1673—5293（2025）08-0017-06

Analysis of factors affecting pregnancy outcome of artificial insemination by husband

JI Xiaoyuan，JIANG Wei，ZHANG Song，LI Dehong，LING Xiufeng，ZHANG Junqiang，ZHANG Juanjuan （Center for Reproductive Medicine，The Affiliated Gynecological and Obstetric Hospitalof Nanjing Medical University/NanjingMunicipal Maternity and Child Health Hospital，Jiangsu Nanjing 21OoO4，China）

[Abstract]Objective Toexploreinfluenceofclinicalfactorsonpregnancyoutcomeofartificialinseminationbyhusband（AIH），and providetheoreticalguidanceforimprovingpregnancyrateofAIH.Methods Theclinicaldataof12ooAIHcycles inourhospital fromJanuary 2O21toDecember2O21wereretrospectivelyanalyzed.Acording topregnancyoutcome，the womenweredividedinto pregnancygroup（191cycles）and non-pregnancy group（1Oo9cycles）and the patient’s generalinformation，clinical data were comparedbetweenthetwogroups.Further，768ovulationinductioncycleswithletrozole（LE）weredivided intoLEsubgroup（450 cycles）and LE+ gonadotropin （Gn） subgroup（318 cycles） according to whether Gn was added.Also，general information and clinicaldataofthewomen werecomparedbetween thetwosubgroups.Logisticregresionanalysiswasusedtocorrect for confoundingfactors afecting pregnancy outcomesResults In12Ocycles，there wereno statisticallysignificantdiferences inage （ t=-0.568 ），infertilitytime Z=-0.383 ），infertilitytype（ X²=1.618 ），bodymassindex（BMI）（ Z=-0.733） ，anti-Mullerian hormone（AMH）（ Z=-1.596 ），cycle type（ X²=1.357 ），trigger or not（ X²=1.320 ），type of trigger drugs （ X²=2.179 ， endometrial thickness on the trigger day ）and intrauterine insemination（IUI） timing（ X²=0.094 ）between the pregnancy group and the non-pregnancy group （ Pgt;0.05' .In addition，in 318 ovulation induction cycles with LE + Gn，there were no statistically significant differences in type of medication X²=1.442 ）andGn dosage ζ=-0.827 ）between the pregnancy group （64 cycles）and the non-pregnancy groups （254 cycles） （ Pgt;0.05） .While there were statistically significant differences in age （ Ψ_t= 2.824），BMI Z=-4.758 ）and AMH（ Z=-6.018 ）between the LE group and the LE+Gn group （ Plt;0.05） .The days of ovulatiopromotionintheformerwereshorterthanthoseinthelaterandtheendometrialthicknesswasrelativelythinerand there were statistically significant differences （t=-18.056，Z=-7.378，Plt;0.05）， .The clinical pregnancy rate and live birth rate in the LE group were lower than those in the LE+Gn group，and the differences were statistically significant （ χ²=4.303 and 6.698 respectively，both Plt;0.05） .To eliminate influences of confounding factors，the above indicators were included in Logistic regression analysis model，the results showed that there were differences in BMI （OR=0.928，95%CI：0.876-0.983） ，ovulation induction time （day） （OR=0.519，95%CI：0.465-0.581） and endometrial thickness（ OR=0.876，95%CI：0.779-0.985） between theLE group and the LE+Gn group （ Plt;0.05） . Conclusions The type of artificial insemination cycle，trigger or not and type of trigger drug，timing of surgery，GntypeofovulationinductionanddosageofGnareallnotkeyfactorsafecting pregnancyoutcomesForpatientswh undergoLEinducedovulation，theirfoliclegrowthrateisfastertheirendometrumisthinerandtheclinicalpregnancyrateand livebirthratearerelativelylowerInclinicalwork，itisnecessarytoadjustdosageandtimeofLEmedicationbasedonthepatint's BMI，menstrualcleandondelydelaytetriggeracordingtofolicleizeedometrialtknssronelelsoa to improve pregnancy outcome of AIH.

[Key words]artificial insemination by husband;ovulation induction;letrozole;gonadotropins;pregnancy outcome

1943年Guttmacher報道的人類最早的宮腔內人工授精（intrauterine insemination，IUI）開創了人類輔助生殖史的新紀元。IUI是在女性排卵期通過導管將優化后的精子懸液注人宮腔，精子和卵子相遇后自然結合，從而達到妊娠的一種助孕方法，因其簡單、無創、價格低廉成為很多不孕癥夫婦實現生育目的的首選輔助生殖技術[1]。由于精液的來源不同，IUI可分為供精人工授精（artificialinseminationbydonor，AID）和夫精人工授精（artificialinsemina-tionbyhusband，AIH）。雖然多種因素均有可能會影響IUI的成功率，目前各家生殖中心IUI的臨床妊娠率波動在 12%～20% 之間[2]。但不孕夫婦最關注的是IUI的活產率，既往研究多以臨床妊娠率為研究終點。基于此，我們回顧性分析了1200個AIH周期的病例資料，以活產嬰兒為生育結局，探討臨床因素對AIH妊娠結局的影響，為提高AIH妊娠率提供理論依據，以期進一步指導臨床。

1資料與方法

1.1資料來源

回顧性收集2021年1月至12月于南京醫科大學附屬婦產醫院/南京市婦幼保健院生殖中心行AIH的1200個周期（712例患者）的病例資料。納入標準： ① 符合不孕癥診斷且接受AIH助孕治療；② 子宮輸卵管造影檢查顯示至少一側輸卵管基本通暢； ③ 臨床資料無缺失，如年齡、體質指數（bodymassindex，BMI）、抗米勒管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）、不育時間、扳機日子宮內膜厚度、不孕類型、周期類型、是否扳機、扳機藥物和AIH時機等； ④ 認知功能正常，無精神性疾病。排除標準：① 存在AIH禁忌證； ② 患有嚴重的精神、心理、遺傳等方面的疾病； ③ 處于生殖泌尿系統急性感染期或患有性傳播疾病； ④ 存在吸煙酗酒吸毒等不良嗜好；⑤ 合并生殖系統結構異常及中重度子宮內膜異位癥； ⑥ 男方存在嚴重少、弱、畸形精子癥。根據是否獲得臨床妊娠分為妊娠組（191個周期）和未妊娠組（1009個周期）。本研究經南京市婦幼保健院（南京醫科大學附屬婦產醫院）醫學倫理委員會批準（批號：2023KY-084）。

1.2方法

1.2.1治療方案和卵泡監測

女方月經周期規律有卵泡正常發育并排出者采用自然周期（376個周期），于月經來潮第10到11天監測排卵。對于月經周期不規律、卵泡發育欠佳或自然周期IUI失敗的患者采用促排卵周期（824個周期），促排卵藥物包括來曲唑（letrozole，LE）、枸橡酸氯米芬（clomifenecitrate，CC）、尿促性素（humanmenopausalgonadotropin，HMG）和尿促卵泡素。其中LE組450個周期， LE⁺ 促性腺激素（gonadotropin，Gn）組 318個周期 （LE+HMG 組262個周期， LE⁺ 尿促卵泡素組56個周期），CC組13個周期， CC+Gn 組15個周期（ CC+ HMG組13個周期，CC+ 尿促卵泡素組2個周期），HMG組25個周期，尿促卵泡素組3個周期。促排卵過程中超聲監測卵泡大小，優勢卵泡平均直徑 ?18mm 時，結合血雌二醇（estradiol， E₂ ）、黃體生成素及孕激素水平決定扳機時機。扳機日如果直徑 gt;16mm 的卵泡 ?3 個，則取消IUI周期，并囑患者采取避孕措施。扳機后24～36h 為患者行AIH治療，且在治療后第1天超聲觀察排卵情況。排卵后，口服地屈孕酮片 20mg/d 或陰道用藥黃體酮軟膠囊2粒/d，用藥持續2周直至驗孕。

1.2.2精液采集與處理

禁性生活 3～7d，AIH 手術日以手淫方法取精，密度梯度離心法處理精液，隨后提取精子懸液備用，并記錄精液處理前后的數據。

1.2.3授精方法

患者取膀胱截石位，予生理鹽水擦洗外陰及陰道，棉簽棒拭去宮頸分泌物。吸取制備好的精子懸液后將人工授精管沿宮頸方向緩慢推注 0.3～0.5mL 精子懸液，停留 3～5s 后緩慢退出。術后患者靜臥20～30min 即可離開醫院。

1.2.4妊娠結局判斷

AIH術后14d血 β -人絨毛膜促性腺激素（ β -humanchorionic gonadotropin， β-hCG）gt;50mIU/mL 為生化妊娠，生化妊娠率 生化妊娠周期數/所有IUI周期數 ×100% 。術后28d后超聲見孕囊定義為臨床妊娠，臨床妊娠率 = 臨床妊娠周期數/所有IUI周期數 x 100% 。發生在妊娠后12周前的妊娠丟失定義為早期流產，早期流產率 °eq 早期流產周期數/臨床妊娠周期數 ×100% 。活產率 活產的分娩數/所有IUI周期數 ×100% 。

1.3統計學方法

采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。正態分布的計量資料用均數士標準差 表示，組間比較采用獨立樣本 χ_t 檢驗；非正態分布的計量資料用中位數（四分位數） [M（P ₂₅，P ₇₅）] 表示，組間比較采用Mann-Whitey U 檢驗。計數資料以頻數（百分比）[n（%） 門表示，組間比較采用卡方檢驗。影響因素采用二元Logistic回歸分析。 Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般特征及臨床資料分析

在納入的1200個周期中，妊娠組和非妊娠組患者的年齡、不孕時間、不孕類型、BMI、AMH、周期類型、是否扳機、扳機藥物類型、扳機日子宮內膜厚度、AIH時機比較，無統計學差異 （Pgt;0.05） 。見表1。

表1一般特征及臨床資料分析

Table1 Comparison of general information and clinical data of the patients betweer the pregnancy group and the non-pregnancy group

（續上表）

注：GnRHa促性腺激素釋放激素激動劑。

2.2LE+Gn 促排卵周期臨床資料分析

由于CC組和 CC+Gn 組樣本量較少，為探究HMG和尿促卵泡素兩種類型促排卵藥物對妊娠結局的影響，選取 LE+Gn 組318個周期進行分析，其中妊娠組64個周期，未妊娠組254個周期，2組間Gn藥物類型、用藥劑量比較無統計學差異（ Pgt; 0.05）。見表2。

2.3LE 促排卵周期一般情況及臨床資料分析

LE組與 LE+Gn 組的年齡、BMI、AMH比較差異有統計學意義（ Plt;0.05） 。LE組促排卵時間比LE+Gn 組短，子宮內膜厚度比 LE+Gn 組薄，臨床妊娠率和活產率均低于 LE+Gn 組，差異有統計學意義（ ?Plt;0.05） 。見表3。為排除混雜因素的影響，將上述指標納人Logistic回歸分析模型，二分類變量LE組、 LE+Gn 組為結局變量，年齡、BMI、AMH、不孕時間、促排時間、內膜厚度、不孕類型、LE劑量均為自變量，LE組賦值為 1，LE+Gn 組賦值為0（1代表陽性事件），隨著BMI、促排卵時間、內膜厚度的增加暴露于LE組的傾向性大約降低0.072倍、0.481倍、0.124倍，即 LE+Gn 組比LE組BMI更高，促排時間更長，子宮內膜更厚（ Plt; 0.05）。見表4。

表2 LE+Gn 促排卵周期臨床資料分析 [n（%） ， M（P ₂₅，P ₇₅）_.^? 一 Table 2 Comparison of clinical data of the patients in LE+Gn induced ovulation stimulation cycle between the pregnancy group and the non-pregnancy group [n（%），M（P₂₅，P₇₅）] （20

表3來曲唑促排卵周期一般情況及臨床資料分析 Table 3 Comparison of general information and clinical data of the patients between LE induced ovulation group and LE+Gn induced ovulation group

（轉下表）

（續上表）

表4多因素Logistic回歸分析

Table 4 MultivariateLogistic regression analysis

3討論

3.1LE+Gn 治療臨床結局優于單純LE

人工授精是原因不明不孕的一線治療方法[3]。CC、LE和Gn是常用的促排卵藥物，研究顯示，與CC或LE相比， Gn 可能會提高累積活產率，但沒有證據表明LE相較于CC會提高活產率[4]。CC因其可使宮頸分泌物變黏稠，阻礙精子穿透，同時還會降低子宮內膜容受性，影響胚胎種植，而LE屬于第三代芳香化酶抑制劑，不占據雌激素受體，可刺激卵泡生長發育，其半衰期短（約 45h ，對宮頸黏液和子宮內膜均沒有明顯作用，近年來應用廣泛，逐漸取代CC^[5]。

本研究824個促排卵周期中使用LE者768個周期，應用LE后復查超聲發現卵泡發育欠佳者，臨床醫生適時添加Gn，或既往LE促排卵泡生長緩慢，可在LE治療期間同時添加Gn促排卵，結果顯示 LE+Gn 組臨床妊娠率及活產率均高于單純LE組，與Li等[研究結果類似。分析基線資料發現，LE組的BMI更低，促排卵時間更短，子宮內膜更薄。筆者認為，BMI偏低人群對LE的敏感度更高，同等劑量LE作用的結果下卵泡生長更快，即在較短的促排時間內卵泡生長達到扳機標準，同時，由于LE作用，體內雌激素水平可能更低，子宮內膜更薄，從而影響妊娠結局。因而，對于上述人群可以通過延長扳機時間，監測卵泡發育至更大直徑再行扳機以提高臨床妊娠率。

3.2LE促排卵可監測卵泡發育至更大直徑，延遲扳機

2021年Hancock等的研究發現，因排卵功能障礙或不明原因不孕而經歷第一個CC-IUI周期的患者，當主導卵泡直徑為 21.1～22.0mm 或 gt; 22.0mm 時扳機，其臨床妊娠率較主導卵泡直徑為19.0～21.0mm 時扳機分別提高了1.3倍和1.2倍，差異有統計學意義，提示CC促排卵周期中成熟卵泡的直徑可能需要偏大一些，即更大的卵泡伴隨著更高的 E₂ 水平，這反過來可以抵消CC對子宮內膜的抗雌激素作用。2023年 Zhu 等[8]通過延長LE治療時間誘導多囊卵巢綜合征和LE耐藥患者的排卵，在第一個促排卵周期中，每天給予 5mg 共7天的LE方案，如果沒有排卵，則在下一個周期中進行10天的方案，排卵前記錄的最大卵泡直徑，7天方案為 31.3mm，10 天方案為 29.3mm ，均排卵受孕，7天組、10天組分別有7例、4例卵泡直徑 gt;25mm ，臨床妊娠率分別為 42.86%.25% ，如此的妊娠結局是值得肯定的。Azmoodeh等研究顯示，LE在卵泡早期可使 E₂ 水平下降 97%～99% ，導致子宮內膜變薄，薄型子宮內膜 ：lt;7mm 組IUI活產率降低9，但由于LE的半衰期較短，停止LE治療后血清 E₂ 值可能逐漸升高，結合前述學者的研究成果，我們有理由相信LE促排卵的患者可通過延遲扳機，等待 E₂ 水平上升，提高臨床妊娠率，而非拘泥于卵泡直徑大小決定扳機時機，這需要打破思維定勢。只是IUI治療過程中，我們并未常規測定卵泡成熟后患者體內激素水平，本研究提示未來的臨床工作中應適時檢測黃體生成素、 E₂ 及孕激素水平，對于卵泡生長較快，促排卵時間短，子宮內膜薄的患者，預估 E₂ 水平可能不足，待卵泡生長至直徑 18～20mm 可以結合血激素水平輔助判斷卵泡成熟度，以準確把握扳機時機，提高臨床妊娠率。

3.3AIH時機不影響妊娠結局

至于何時行AIH結局更佳，排卵前還是排卵后，扳機當天還是扳機次日？本研究顯示妊娠組和非妊娠組AIH時機比較差異無統計學意義。2021年丹麥學者分析了6701個AIH周期的數據，2831個周期受精時發生了卵泡破裂，3870個周期在受精時沒有發生卵泡破裂，結果顯示人工授精時排卵與否與妊娠率、臨床妊娠率、活產率、性別均無關[10]。

綜上所述，人工授精周期類型、是否扳機及扳機藥物類型、AIH時機、促排卵Gn類型、劑量均不是影響妊娠結局的關鍵因素。使用LE促排卵的患者，卵泡生長速度快，子宮內膜偏薄，臨床妊娠率及活產率相對偏低，臨床工作中需結合患者BMI、月經周期等情況調整LE劑量及使用時間，并根據卵泡大小、子宮內膜厚度、激素水平適時延遲扳機，以期進一步提高AIH妊娠結局。

[參考文獻]

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[中文編輯：牛惠;英文編輯：楊周岐]