經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果

[關(guān)鍵詞]椎間盤移位;最小侵入性外科手術(shù)；內(nèi)窺鏡檢查；治療結(jié)果[中圖分類號(hào)]R681.53 ［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A [文章編號(hào)] 2096-5532（2025）03-0441-04doi：10.11712/jms.2096-5532.2025.61.103 [開(kāi)放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）][網(wǎng)絡(luò)出版]https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20250731.1031.002； 2025-07-31 13：12：18

Therapeutic efect of percutaneous ransforaminal endoscopic discectomyforlumbardisc herniationWU Zhihui，GENGTongyu，LI Pengcheng（Minimaly Invasive Orthopedics Department， Shangqiu First People's Hospital，，Shangqiu 4761oo，China）

[Abstract]ObjectiveToinvestigate the eficacyof percutaneous transforaminal endoscopic discectomy（PTED）in the treatmentoflumbardischerniation（LDH）．MethodsTheclinical dataof8 patients withLDHwhohadundergonePTEDin ourhospitalfromJanuary2O23toApril2O24wereretrospectivelyanalyzed.Thepatientswerefollwedupfor6monthspostoperatively.Theywereevaluatedfor pain inthelow back and legs using thevisualanalogscale（VAS）andforlumbarspine function usingtheOswestryDisabilityIndex（ODI beforesurgeryandat3days，3months，and6monthsaftersurgery.Theefficacyof the treatment was evaluatedacording tothe modified MacNabcriteriaat6monthsaftersurgery.ResultsTheVASscoreandODI ofthepatientswere significantlydecreasedat3days，3months，and6monthsaftersurgery，compared withthosebefore surgery 0 ?F=787.705-1398.469 ， Plt;0.05 ）. The VAS score and ODI were significantly lower at 3 months than at 3 days after surgery （ ）and significantly lower at 6 months than at 3 months after surgery（ ΔPlt;0.05Δ .At6 months after surgery，the outcome bymodifiedMacNabevaluationwas excelentin34cases，goodin45cases，feasiblein7cases，andporin2cases，withanexcellent/good rate of 89.77% .ConclusionPTED is effective and safe for the treatment of LDH，which can effectively relieve pain and improve lumbar function.

[Key words]intervertebral disc displacement；minimall invasive surgical procedures；endoscopy；treatment outcome

腰椎間盤突出癥（LDH）是一種常見(jiàn)的脊柱疾病，主要癥狀包括腰部疼痛、下肢放射性疼痛和神經(jīng)功能損害[1]。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，LDH在成年人中的發(fā)病率為 1%～3% ，尤以 30～50 歲人群多見(jiàn)，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量和工作能力[2]。后路髓核摘除術(shù)等傳統(tǒng)手術(shù)方法可有效治療LDH，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)期長(zhǎng)及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高等問(wèn)題[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）逐漸成為一種新的治療方法[4-6]。然而，關(guān)于PTED 治療在不同病人群體中的效果和安全性仍缺乏系統(tǒng)研究。因此，本研究收集在我院采用PTED治療的LDH病人的臨床資料進(jìn)行分析，以評(píng)估其效果與安全性。

1資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究納人2023年1月—2024年4月在我院行PTED治療的LDH病人88例，其中男性4O例，女性48例；年齡 32～80 歲，平均 （53.88±14.22） 歲。所有病人均首次接受腰椎手術(shù)治療，且在接受保守治療（包括物理療法和藥物療法）至少3個(gè)月無(wú)效后選擇行PTED治療。術(shù)前癥狀包括腰痛、下肢放射痛和麻木感，直腿抬高試驗(yàn)結(jié)果均呈陽(yáng)性。納人標(biāo)準(zhǔn)： ① 經(jīng)MRI或CT影像學(xué)檢查確診為L(zhǎng)DH;

② 腰痛或坐骨神經(jīng)痛持續(xù)3個(gè)月以上，且保守治療效果不明顯； ③ 無(wú)嚴(yán)重神經(jīng)損害（如馬尾綜合征）；④ 符合手術(shù)指征并愿意接受PTED治療； ⑤ 自愿參與研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 存在骨質(zhì)疏松且不適宜手術(shù)者； ② 合并多節(jié)段椎間盤突出者；③ 脊柱結(jié)構(gòu)異常者，如嚴(yán)重脊柱側(cè)彎或椎體滑脫等；④ 有嚴(yán)重心、肺、肝、腎等重要器官功能障礙，無(wú)法耐受手術(shù)治療者。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（KS2024043）。

1.2手術(shù)方法

手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，病人保持俯臥位。常用的鎮(zhèn)靜劑是右美托咪定或丙泊酚與瑞芬太尼的混合物，并根據(jù)病人對(duì)神經(jīng)根刺激的反應(yīng)調(diào)整劑量。術(shù)前通過(guò)C臂透視確認(rèn)椎間盤突出的具體位置，并標(biāo)記穿刺方向。穿刺路徑從頭側(cè)向尾側(cè)傾斜， L₅/S₁ 段與上關(guān)節(jié)突之間的夾角為 40^°～50^°，L₄/L₅ 和 L₃/ L₄ 分別為 30^°～40^° 和 25^°～30^° 。 L₅/S₁ 的切口距離正中線為 12cm，L₄/L₅ 和 L₃/L₄ 為 10cm，L₂/L₃ 為8cm 。在穿刺點(diǎn)局部注射 10g/L 利多卡因 2～ 3mL ，并沿路徑注射 10g/L 利多卡因 8～10mL 。穿刺針在側(cè)位透視下與縱軸夾角為 55^°～65^° ，在正位透視下與前后方向的夾角為 30^°～40^° 。穿刺針到達(dá)上關(guān)節(jié)突后，再注入 10g/L 利多卡因 2～3mL 以麻醉關(guān)節(jié)面。然后插入導(dǎo)絲，移除穿刺針，并用錐形擴(kuò)張管將路徑擴(kuò)展至 8mm 。將Tom Shidi針沿導(dǎo)絲推入Kambin三角區(qū)域，并更換為鈍針繼續(xù)深入至突出椎間盤處。再次插入導(dǎo)絲，移除Tom Shi-di針后，用 4mm 鉆擴(kuò)大神經(jīng)孔，并根據(jù)解剖需要將孔徑擴(kuò)展至 8～9mm 。必要時(shí)可使用 6～9mm 安全鉆逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，以避免損傷軟組織。插入 7mm 錐形桿和工作套管，尖端指向后縱韌帶。連接內(nèi)鏡和灌洗系統(tǒng)，確保生理鹽水流動(dòng)順暢。在內(nèi)鏡下用鉗子清除破裂的椎間盤組織，根據(jù)需要調(diào)整灌洗速度以止血，必要時(shí)使用雙極電凝。通過(guò)觀察神經(jīng)根搏動(dòng)及摘除組織與MRI影像的比較，評(píng)估減壓效果。在移除工作套管前，可注射糖皮質(zhì)激素以減輕術(shù)后疼痛。最后用可吸收縫線關(guān)閉切口，完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后需評(píng)估病人腰腿痛緩解程度，并通過(guò)雙下肢直腿抬高試驗(yàn)來(lái)檢查神經(jīng)功能。根據(jù)病人疼痛緩解情況給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物、脫水治療和鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理，并囑病人臥床休息。術(shù)后第3天，病人可佩戴腰圍，并在床下進(jìn)行一些輕度活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，病人應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間久坐、過(guò)度疲勞和重體力勞動(dòng)，盡量減少劇烈運(yùn)動(dòng)。此外，病人需要定期復(fù)診，建議術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，以監(jiān)測(cè)恢復(fù)進(jìn)展。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄手術(shù)相關(guān)信息，包括手術(shù)的具體時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間以及并發(fā)癥等。疼痛程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分范圍為 0～10 分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。對(duì)于功能障礙，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI進(jìn)行評(píng)估，最高分為50分，得分越高表示病人的功能障礙程度越嚴(yán)重。病人術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月，根據(jù)改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)效果[8]：若疼痛完全消失，可恢復(fù)正常工作和活動(dòng)為“優(yōu)”；若疼痛緩解，但只能從事輕微工作為“良”；若疼痛有所減輕，但無(wú)法正常工作則為“可”；若疼痛無(wú)改善且需采取其他治療措施則為“差”。按以下公式計(jì)算手術(shù)優(yōu)良率：優(yōu)良率 （優(yōu)例數(shù) + 良例數(shù)）/總例數(shù) ×100% 。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理。計(jì)量資料以 x±s 表示，不同時(shí)間點(diǎn)數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，事后兩兩比較采用Bonferroni法。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 臨床效果

所有病人手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間為 40～ 110min ，平均 （74.66±18.67）min ；;術(shù)中出血量 5～ 20mL ；術(shù)后住院時(shí)間 2～7d ，平均 （4.52±1.69）d， 06例病人出現(xiàn)并發(fā)癥，其中術(shù)后出血3例，術(shù)后感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為 6.82%（6/88） 。術(shù)后6個(gè)月手術(shù)優(yōu)良率為 89.77%（79/88） ，其中優(yōu) 38.6%（34/ 88），良 51.1%（45/88） ，可 7.95%（7/88） ，差 2.27% （2/88）。典型病例見(jiàn)圖1。

2.2病人手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較

與術(shù)前比較，術(shù)后3d、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)病人的VAS評(píng)分及ODI均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （F=787.705～1 398.469，Plt;0.05）） ；與術(shù)后 3d 比較，術(shù)后3個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分及ODI顯著降低（ ?Plt;0.05） ；與術(shù)后3個(gè)月比較，術(shù)后6個(gè)月時(shí)的VAS評(píng)分及ODI顯著降低 （Plt;0.05） 。見(jiàn)表1。

3討論

LDH是骨科常見(jiàn)疾病，主要癥狀包括腰痛和下

圖1病人治療前后的影像學(xué)表現(xiàn)

病人，男，34歲， LDH（L₄/L₅） 。a：術(shù)前正位片，脊柱無(wú)側(cè)彎;b：術(shù)前CT，椎間盤突出無(wú)鈣化;c：術(shù)前MRI矢狀位，椎間盤巨大脫出并向」游離;d：術(shù)后CT，去除關(guān)節(jié)突骨質(zhì)較少;e：術(shù)后2個(gè)月 MRI矢狀位，脫出椎間盤完全去除;f：術(shù)后2個(gè)月 MRI軸位，脫出椎間盤完全去除。

表1病人手術(shù)前后VAS評(píng)分及ODI比較 （n=88，x±s）

注：與術(shù)前比較， ^*F=787.705～1 398.469，Plt;0.05 ；與術(shù)后3d比較， ^?Plt;0.05 ；與術(shù)后3個(gè)月比較， ΔPlt;0.05 。

肢放射痛等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病人生活質(zhì)量下降，工作能力受損[9]。其發(fā)病與長(zhǎng)期從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng)、外傷和椎間盤退變密切相關(guān)[10]。隨著年齡的增長(zhǎng)，尤其是20歲以后，椎間盤開(kāi)始退變，其彈性和承受負(fù)荷的能力逐漸減弱。當(dāng)椎間盤在此階段受到較大壓力時(shí)，可能會(huì)發(fā)生損傷，導(dǎo)致椎間盤突出[1]。研究表明，LDH的臨床治療包括物理治療、藥物治療和手術(shù)治療等多種方法[12]。研究表明，作為一種新興的微創(chuàng)手術(shù)方式，PTED尤其適用于特殊類型的LDH^[13] 。PTED通過(guò)側(cè)后方人路建立約 7.5mm 的手術(shù)通道，在內(nèi)窺鏡直視下精準(zhǔn)摘除突出椎間盤組織，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫[14]。PTED具有創(chuàng)傷小、對(duì)正常生理結(jié)構(gòu)影響小、住院時(shí)間短、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[15]，能夠顯著緩解疼痛和麻木，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，并且安全性高[16]

本文研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)PTED治療后，病人的術(shù)后疼痛得到了不同程度的緩解，腰痛和腿痛評(píng)分明顯降低，ODI明顯改善。術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)病人的腰腿痛VAS評(píng)分和ODI均較術(shù)前明顯降低。手術(shù)總體效果較為顯著，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，主要包括輕度出血和術(shù)后感染，無(wú)硬膜撕裂或嚴(yán)重神經(jīng)損傷，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)，進(jìn)一步證實(shí)了PTED治療LDH的安全性和有效性。本研究中術(shù)后效果不佳的病人占比約為 10.23% ，主要表現(xiàn)為術(shù)后腰腿痛癥狀緩解不理想或殘余疼痛較為明顯。結(jié)合病人的術(shù)中記錄和術(shù)后隨訪，效果不佳的原因可能包括以下幾個(gè)方面： ① 部分病人術(shù)前未能充分評(píng)估多節(jié)段椎間盤病變或合并其他脊柱退變性疾病，導(dǎo)致手術(shù)減壓效果不理想； ② 對(duì)于椎間孔鏡技術(shù)難以完全減壓的病例，術(shù)后效果可能會(huì)受到影響； ③ 個(gè)別病人術(shù)后未能嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行康復(fù)計(jì)劃，如過(guò)早負(fù)重或從事體力勞動(dòng)，可能導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)或加重； ④ 病人對(duì)疼痛的感知和恢復(fù)能力存在明顯的個(gè)體差異，也可能影響效果評(píng)估。針對(duì)術(shù)后效果不佳的病人，本研究采取了以下干預(yù)措施： ① 通過(guò)術(shù)后CT或MRI復(fù)查評(píng)估術(shù)區(qū)減壓是否充分，并排查術(shù)后炎癥或其他潛在并發(fā)癥； ② 根據(jù)病人的具體情況優(yōu)化術(shù)后康復(fù)計(jì)劃，包括增加物理治療、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物支持和鎮(zhèn)痛治療等； ③ 對(duì)于術(shù)后減壓不充分或病變類型復(fù)雜的病人，建議行二次手術(shù)，必要時(shí)轉(zhuǎn)為開(kāi)放性后路手術(shù)以徹底減壓。本研究中術(shù)后效果欠佳的9例病人中，2例行開(kāi)放性后路減壓手術(shù)，術(shù)后隨訪顯示疼痛癥狀明顯緩解。

本研究回顧性分析了88例病人的臨床資料，具有以下優(yōu)點(diǎn)： ① 病人年齡跨度較大（ 32～80 歲），涵蓋了不同年齡段，研究結(jié)果具有一定的代表性； ② 詳細(xì)記錄了病人圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后隨訪6個(gè)月的腰腿痛VAS評(píng)分和ODI，為全面評(píng)估PTED治療的效果和安全性提供了充分的數(shù)據(jù)支持； ③ 本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了PTED治療在減少術(shù)中出血量、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥等方面的優(yōu)勢(shì)； ④ 與現(xiàn)有同類文獻(xiàn)相比，本研究不僅納入了不同年齡、不同病情復(fù)雜程度的病人，還建立了系統(tǒng)的術(shù)后隨訪方案（1、3、6個(gè)月），從而為臨床醫(yī)生提供了完整的恢復(fù)流程參考； ⑤ 本研究嚴(yán)格采用局部麻醉方式進(jìn)行手術(shù)，降低了全身麻醉可能引起并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

作為一項(xiàng)單中心回顧性研究，本研究存在一定的局限性： ① 可能受地區(qū)和醫(yī)院操作規(guī)范的限制，結(jié)果尚需通過(guò)多中心、前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證； ② 主要關(guān)注術(shù)后6個(gè)月的短期效果，未能在更長(zhǎng)時(shí)間（如1年以上）內(nèi)評(píng)估PTED治療的效果和安全性，未來(lái)可通過(guò)延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)進(jìn)一步完善數(shù)據(jù)；③ 未對(duì)手術(shù)操作細(xì)節(jié)（如穿刺路徑和內(nèi)鏡設(shè)備）對(duì)療效的影響進(jìn)行分層分析，這可能會(huì)限制對(duì)優(yōu)化手術(shù)技術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值。未來(lái)的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，涵蓋不同地區(qū)和不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以進(jìn)一步驗(yàn)證研究結(jié)果的普適性。同時(shí)，結(jié)合影像學(xué)和生物力學(xué)指標(biāo)可以更準(zhǔn)確地評(píng)估病人的術(shù)后恢復(fù)情況。此外，對(duì)于術(shù)后疼痛未能完全緩解的病人，應(yīng)加強(qiáng)個(gè)性化的術(shù)后康復(fù)管理，如優(yōu)化術(shù)后疼痛管理方案和功能鍛煉計(jì)劃，探索減少術(shù)后殘余癥狀的干預(yù)措施。

綜上所述，PTED治療LDH能有效緩解疼痛、改善腰椎功能，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，顯示出良好的臨床效果和安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（本文編輯 牛兆山）