頭尾側(cè)聯(lián)合入路用于經(jīng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)的臨床觀察

【中圖分類號】 R735.3+5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-2665.2025.15.0064.04

DOI： 10.3969/j.issn.2096-2665.2025.15.021

右半結(jié)腸癌是消化系統(tǒng)中常見的一種惡性腫瘤，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)因其微創(chuàng)性好及術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)勢成為治療該病的主要方法，但腹腔鏡手術(shù)入路的選擇仍為臨床爭議重點[。在既往的外科實踐中，中間入路曾被視為結(jié)腸癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)入路選擇。該術(shù)式強調(diào)優(yōu)先處理腸系膜血管根部，雖然在理論上符合腫瘤根治原則且有利于血管的準(zhǔn)確定位，但在實際操作中卻存在技術(shù)挑戰(zhàn)。由于需要在狹小的解剖空間內(nèi)處理重要血管，術(shù)者面臨較大的操作難度，特別是在肥胖患者或存在血管變異的情況下。這不僅增加術(shù)中出血的風(fēng)險，還可能導(dǎo)致血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。近年來，頭尾側(cè)聯(lián)合入路因具有頭側(cè)視野開闊與尾側(cè)操作連貫性等優(yōu)點，受國內(nèi)外學(xué)者廣泛重視[3]。因此，本研究將在既往研究基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析頭尾側(cè)聯(lián)合入路在腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年1月至2024年12月于儀征市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的80例右半結(jié)腸癌患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各40例。對照組患者年齡51～79歲，平均年齡（ 65.42±8.54 ）歲；男性23例，女性17例；腫瘤最大直徑 2～5cm ，平均腫瘤最大直徑（ 3.58±0.67）cm ；腫瘤部位：盲腸11例，升結(jié)腸6例，肝區(qū)20例，橫結(jié)腸3例；Dukes分期[4：A期9例，B期12例，C期19例；分化程度：低分化、中分化及高分化分別為6、20、14例。觀察組患者年齡50～81歲，平均年齡（ 65.36±8.17， 歲；男性21例，女性19例；腫瘤最大直徑 2～6cm ，平均腫瘤最大直徑（ 3.37±0.82）cm 5腫瘤部位：盲腸10例，升結(jié)腸4例，肝區(qū)21例，橫結(jié)腸5例；Dukes分期：A期10例，B期13例，C期17例；分化程度：低分化、中分化及高分化分別為6、22、12例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），具有可比性。本研究經(jīng)儀征市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對本研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合右半結(jié)腸癌的臨床診斷[4，且均經(jīng)病理檢查確診；（②均為單側(cè)腫瘤，腫瘤最大直徑 lt;10cm 。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有結(jié)腸手術(shù)史者；（②腫瘤細(xì)胞遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；（③存在腹腔鏡手術(shù)禁忌證者；（④合并心、肺功能障礙或其他惡性腫瘤疾病者。

1.2手術(shù)方法所有患者行全身麻醉，術(shù)前常規(guī)消毒、鋪巾，取仰臥位，雙腿以“人”字形分開，使用五孔法布局套管穿刺針（杭州康基醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20152020374，型號：Ⅱ型），探查腹腔。對照組患者采用中間入路。以腸系膜上靜脈外科干為起點，進(jìn)入融合筋膜（Toldt）間隙，在回結(jié)腸血管下方切開腹膜，沿融合筋膜線進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙進(jìn)行分離，向內(nèi)側(cè)拓展至十二指腸水平部，向外側(cè)游離至升結(jié)腸后間隙，離斷回結(jié)腸動靜脈，沿腸系膜上靜脈左側(cè)向上解剖，充分暴露右結(jié)腸動靜脈及中結(jié)腸動靜脈右支，于根部結(jié)扎并清掃周圍淋巴脂肪組織，隨后游離結(jié)腸與肝曲，分離橫結(jié)腸系膜后葉與胰十二指腸前筋膜，離斷胃結(jié)腸韌帶至肝曲，完全游離右半結(jié)腸，切除并取出右半結(jié)腸及系膜，采用回腸-結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合。觀察組患者采用頭尾側(cè)聯(lián)合入路。分離胃結(jié)腸韌帶，牽拉胃大彎，切開韌帶進(jìn)入小網(wǎng)膜囊，沿融合筋膜分離至結(jié)腸肝曲，沿肝曲游離后，將紗布置于胃結(jié)腸系膜背側(cè)，進(jìn)入Toldt間隙，牽拉回盲部，切開腹膜反折進(jìn)入間隙，游離升結(jié)腸后間隙后，與頭側(cè)入路貫通，充分暴露十二指腸及胰頭，放置紗布，解剖腸系膜上靜脈，沿其左側(cè)緣游離并離斷相關(guān)動靜脈，清掃淋巴結(jié)，通過上腹部正中切口取出右半結(jié)腸及系膜，完成切除，采用回腸－結(jié)腸功能性側(cè)側(cè)吻合。兩組患者術(shù)后均觀察1個月。

1.3觀察指標(biāo)（1術(shù)中相關(guān)指標(biāo)。包括手術(shù)時間、出血量（紗布稱重法）淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開腹占比（若出現(xiàn)血管解剖或重要臟器邊界不清晰、腹腔鏡下止血困難、腹腔粘連嚴(yán)重，則需中轉(zhuǎn)開腹）。（②術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。包括術(shù)后排氣時間、引流管拔除時間（引流量低于20～50mL/d ，引流液清亮、無血性或膿性分泌物，無異味即可拔除引流管）及住院時間（出院標(biāo)準(zhǔn)：排便、排氣等腸功能恢復(fù)，患者可正常進(jìn)食流質(zhì)飲食即可出院）。（③炎癥因子水平。術(shù)前及術(shù)后 3d ，采集患者靜脈血 3mL ，使用全自動血細(xì)胞分析儀（桂林市貝叢醫(yī)療科技有限公司，桂械注準(zhǔn)20192220059，型號：HA-5000）檢測白細(xì)胞計數(shù)；另采集患者靜脈血 3mL ，采用離心機離心 15min （轉(zhuǎn)速： 3000r/min ；離心半徑： 10cm ），取血清，經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥總發(fā)生率 Σ=Σ （腸梗阻 + 吻合口瘺 + 腹腔感染）例數(shù)/總例數(shù) ×100% 。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（""）表示，行 Ψ_tΨ_t"檢驗；計數(shù)資料以[例 （%）] 表示，組間比較行 χ²"檢驗。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者的手術(shù)時間更短，出血量更少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05 ）；兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開腹占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），見表1。

2.2兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者術(shù)后排氣、引流管拔除及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05 ），見表2。

表2兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（d， ）

2.3兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后3d，兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平均高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均 Plt;0.05 ）；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 Pgt;0.05 ），見表3。

2.4兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見表4。

3討論

右半結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展涉及遺傳易感性、腸道菌群紊亂、慢性炎癥微環(huán)境及表觀遺傳修飾異常等因素。右半結(jié)腸癌典型臨床表現(xiàn)包括：漸進(jìn)性貧血相關(guān)癥狀（乏力、面色蒼白）、右下腹隱痛、可觸及包塊及大便隱血陽性。由于腸腔寬大，較少出現(xiàn)明顯腸梗阻癥狀。右半結(jié)腸解剖位置復(fù)雜，包括盲腸、升結(jié)腸、肝曲和部分橫結(jié)腸，周圍毗鄰十二指腸、胰頭、肝門等重要的器官和血管，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)通過徹底切除腫瘤及清掃周圍淋巴結(jié)，達(dá)到治療目的[5]。手術(shù)入路的選擇會影響手術(shù)效果及患者的預(yù)后，常用的中間人路以腸系膜上靜脈外科干為起點，能夠有效定位腸系膜血管，但在分離過程中需要頻繁地處理復(fù)雜的血管和組織關(guān)系，操作難度較大，易導(dǎo)致出血等并發(fā)癥[。而頭尾側(cè)聯(lián)合人路技術(shù)優(yōu)勢主要體現(xiàn)在解剖層面的互補性，頭側(cè)入路通過打開胃結(jié)腸韌帶，可提供良好的上腹部視野，有利于完整顯露肝曲結(jié)腸及其系膜結(jié)構(gòu)；同時，該入路便于處理胃網(wǎng)膜血管分支；尾側(cè)入路則遵循胚胎發(fā)育平面，從回盲部開始沿Toldt間隙向頭側(cè)游離，可保持升結(jié)腸后間隙解剖的連貫性，不僅符合“整塊切除”的腫瘤原則，還能實現(xiàn)手術(shù)視野的最大化暴露，顯著降低術(shù)中血管損傷和層面偏差的風(fēng)險。此外，該入路通過多角度的操作配合，更有利于完整清掃腸系膜上血管周圍的淋巴脂肪組織，從而提高手術(shù)的根治率[7]。

表3兩組患者炎癥因子水平比較（ ）

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的手術(shù)時間更短，出血量更少，但兩組患者淋巴結(jié)清掃數(shù)目及中轉(zhuǎn)開腹占比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示與中間入路相比，頭尾側(cè)聯(lián)合入路更利于縮短手術(shù)時間，減少出血，與鮑新民等[8]研究結(jié)果相互印證。分析原因為，中間入路依賴單向牽拉腸管，導(dǎo)致系膜撕裂或十二指腸損傷發(fā)生風(fēng)險較高，增加手術(shù)難度及術(shù)中出血風(fēng)險[9。而頭尾側(cè)聯(lián)合入路從患者尾側(cè)小腸系膜根部進(jìn)行游離，進(jìn)入右結(jié)腸后間隙，完成系膜游離后，采用頭側(cè)入路處理右半結(jié)腸的血管，并最終切除相應(yīng)的腸段，該方法進(jìn)一步簡化手術(shù)步驟，操作難度降低，避免通過牽拉腸管和接觸腫瘤暴露手術(shù)視野，減少因視野不清或過度牽拉造成的組織損傷和出血[10]。此外，頭尾側(cè)聯(lián)合入路在尋找解剖平面和血管時，能夠迅速定位并處理，有效縮短手術(shù)時間并降低出血風(fēng)險[]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后排氣、引流管拔除及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示以上兩種入路方式對患者術(shù)后恢復(fù)的影響相近。分析原因為，兩種手術(shù)入路在解剖結(jié)構(gòu)和操作方面相似，均通過游離結(jié)腸系膜，確保淋巴結(jié)被徹底清掃，保障對腫瘤組織進(jìn)行根治性切除，同時醫(yī)師在術(shù)中盡可能減少對周圍臟器和組織的損傷，保護(hù)周圍正常組織，保證患者術(shù)后恢復(fù)效果[12]。白細(xì)胞是炎癥反應(yīng)的核心效應(yīng)細(xì)胞，其數(shù)量減少直接減弱炎癥部位的細(xì)胞浸潤和炎癥介質(zhì)釋放。CRP作為急性時相反應(yīng)蛋白，其水平降低提示肝臟合成促炎細(xì)胞因子減少，反映全身性炎癥反應(yīng)減輕。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3d，兩組患者白細(xì)胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白水平均高于術(shù)前；但組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這提示兩種手術(shù)人路對機體的炎癥反應(yīng)影響相似。分析原因為，中間入路與頭尾側(cè)聯(lián)合人路在手術(shù)路徑的選擇上存在一定的差異性，但在手術(shù)過程中均能最大程度地減少對周圍組織結(jié)構(gòu)的損傷；此外，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，兩種手術(shù)入路均能在較短時間內(nèi)完成，減輕手術(shù)對機體的刺激，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)[13]。本研究結(jié)果顯示，組間術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種方法的安全性相當(dāng)。分析原因為，頭尾側(cè)聯(lián)合入路結(jié)合頭尾兩側(cè)視野較好的優(yōu)勢，進(jìn)一步減少手術(shù)中的操作盲區(qū)，從而保障手術(shù)的安全性，而中間入路技術(shù)通過改善血管處理的順序，整體安全性良好，因此，兩種手術(shù)人路方式的安全性相近[2]。但本研究僅基于單中心樣本展開，樣本規(guī)模較小且觀察周期較短，后續(xù)需進(jìn)一步擴大樣本量，進(jìn)行更深入的改進(jìn)與完善。

綜上所述，與中間人路比較，頭尾側(cè)聯(lián)合入路可有效縮短經(jīng)腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)手術(shù)時間，減少出血量，但在腫瘤根治性切除、淋巴結(jié)清掃、術(shù)后恢復(fù)、炎癥反應(yīng)和安全性方面效果相當(dāng)，臨床治療時可結(jié)合患者實際情況進(jìn)行選擇。

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作者簡介：徐瑩穎，碩士研究生，副主任醫(yī)師，研究方向：普通外科相關(guān)疾病的診療。

通信作者：王少軍，碩士研究生，主任醫(yī)師，研究方向：普通外科相關(guān)疾病的診療。E-mail：237721898@qq.com