服用降糖藥，當(dāng)心“被減重”

糖尿病與體重密切相關(guān)，糖尿病治療藥物本身也會影響到體重。今天，我們來說明其中一類藥物——鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）與體重的關(guān)系。

SGLT2i這類藥物不依賴胰島功能，通過增加尿液中葡萄糖（以下簡稱尿糖）的排泄來降低血糖，且具有保護(hù)心臟、腎臟及輕度降壓等作用，因此常被運(yùn)用于有心腎并發(fā)癥的2型糖尿病患者中。目前國內(nèi)獲批上市的藥物有達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈、艾托格列凈、恒格列凈。

降糖藥是如何減重的

為了維持日常活動，身體需要消耗儲存的能量物質(zhì)如脂肪，可能引起體重下降。SGLT2i通過促進(jìn)尿糖排泄，實(shí)現(xiàn)身體能量負(fù)平衡。按照理論，每日尿糖排泄量超過50克且持續(xù)22個月，可致體重減輕達(dá)11千克，但實(shí)際上，身體會進(jìn)行自主調(diào)節(jié)，以免體重丟失太多。簡單來說，服用SGLT2i后，相當(dāng)于每天多走了幾千步路，運(yùn)動量增加，體重自然而然就會減輕。

目前，關(guān)于SGLT2i對體重影響幅度的報(bào)告存在差異，不同研究表明其可降低體重1.5～3.5千克，平均降幅約為2.01千克。研究數(shù)據(jù)表明，卡格列凈減重幅度最大，恒格列凈減重幅度最小。

降糖藥減重有何特點(diǎn)

體重減輕程度與藥物劑量大小相關(guān)，即隨著使用劑量增加，患者體重下降幅度也相應(yīng)增加。整體來說，藥物24小時尿糖排泄量與體重減輕幅度相關(guān)，排糖量越大，減輕的體重越大。但是，恒格列凈不符合該規(guī)律。

患者使用藥物的時間越長，累計(jì)減輕的體重越大。一般在治療初期前幾個月，體重下降最為明顯，之后的下降幅度逐漸放緩，最終維持穩(wěn)定。這是由于在早期階段，SGLT2i引起的體重減輕主要源于體脂和體液的減少，而在后期，體重降低則主要由體脂消耗主導(dǎo)，最后達(dá)到身體能量消耗與攝入的平衡。需要注意的是，脂肪減少的同時，也可能有部分肌肉流失。

當(dāng)然，年齡大也可能是患者用藥后減重明顯的一個重要因素，特別是70歲以上的老年人。對于腎功能減退的患者，藥物引起的減重效果會同步減弱。

總之，降糖藥對患者體重的影響，存在明顯的個體差異。

“被減重”會持續(xù)多長時間

使用SGLT2i后，患者體重下降并非一直持續(xù)，每種藥物均存在一個體重減輕的平臺期。在此平臺期，患者體重下降并趨于穩(wěn)定，達(dá)到最大減重效果。這類藥物通常在患者開始用藥后5～8個月達(dá)到平臺期。具體而言，使用卡格列凈約5個月，恩格列凈約6個月，達(dá)格列凈約6個月，艾托格列凈約7個月，恒格列凈約8個月。

與二甲雙胍等合用的減重效果

與SGLT2i聯(lián)合使用的藥物中，最常見的要數(shù)二甲雙胍。因SGLT2i的血糖管理側(cè)重餐后血糖，而二甲雙胍側(cè)重空腹，因此這兩者常常聯(lián)用，甚至做成復(fù)合制劑，比如二甲雙胍恩格列凈、達(dá)格列凈二甲雙胍等。第二常見的聯(lián)合藥物為胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1ra）。

研究已經(jīng)明確，二甲雙胍通過抑制食欲，引起胃腸道不良反應(yīng)，以及改變腸道菌群等作用來降低體重。美國的相關(guān)研究報(bào)告顯示，在為期7～8年的2型糖尿病隨訪研究中，與安慰劑相比，每日服用1700毫克二甲雙胍的患者平均體重減輕1.9千克；依從性良好者的減重幅度可達(dá)3.1千克，減重平臺期通常出現(xiàn)在用藥后6～12個月，此后減重速度減緩。

二甲雙胍與SGLT2i聯(lián)合使用4年后，患者體重平均減輕約3.5千克，此后體重可在此基礎(chǔ)上繼續(xù)緩慢下降，這種持續(xù)減重的趨勢可能與二甲雙胍的減重特性有關(guān)。需要注意的是，上述兩種藥物聯(lián)合使用后，減重平臺期會延遲至7～12個月出現(xiàn)。這一現(xiàn)象主要是由于在二甲雙胍療效不佳后加用了SGLT2i。若在初始治療時即聯(lián)合使用這兩種藥物，則可能導(dǎo)致前期的體重下降幅度增大，體重達(dá)到穩(wěn)定平臺期的時間也可能延后。

GLP-1ra是一類新型降糖藥物，其作用機(jī)制是通過抑制食欲減少進(jìn)食量，在降糖的同時產(chǎn)生減重效果。

不同GLP-1ra藥物的減重效果存在較大的差異，如利拉魯肽、利司那肽等。分析性研究結(jié)果顯示，在2型糖尿病患者中，單獨(dú)應(yīng)用GLP-1ra可使體重平均降低約1.59千克。多項(xiàng)研究表明，在已接受二甲雙胍治療的患者中，聯(lián)合應(yīng)用GLP-1ra與SGLT2i可使體重平均降低約3.5千克。

GLP-1ra的減重幅度跟體重呈正相關(guān)，即體重或體質(zhì)量指數(shù)（BMI）越高，減重效果通常越顯著，但個體之間的差異依然明顯。值得注意的是，在聯(lián)合治療方案中，若使用的GLP-1ra為司美格魯肽或替爾泊肽，其減重效果可能更為顯著。此外，GLP-1ra的減重效應(yīng)通常在持續(xù)治療約15個月后達(dá)到平臺期。

鏈接三個用藥建議

1.對于使用上述藥物后體重明顯減輕并影響到日常生活質(zhì)量的糖尿病患者，經(jīng)醫(yī)生綜合評估后可調(diào)整治療方案，體重減輕情況通常可得到明顯的改善。

2.體重正常或偏輕（BMI＜24）的老年2型糖尿病患者使用上述藥物后，如出現(xiàn)體重明顯減輕，不要過度驚慌，在血糖可控的前提下，可根據(jù)體重下降情況適當(dāng)放寬運(yùn)動或飲食的控制強(qiáng)度。如仍不能控制，應(yīng)咨詢醫(yī)生或藥師。

3.老年2型糖尿病患者日常運(yùn)動必須包含必要的力量訓(xùn)練，如深蹲、箭步蹲等，不能只依賴步行（少于每日8000步）。如果出現(xiàn)摔倒或骨折，要找專業(yè)人士評估營養(yǎng)狀況、肌肉量和骨密度。