早產兒腸內營養管理的最佳證據總結

Best evidences summary on enteral nutrition management in preterm infants MAI Biying，LI Rongdan，ZHONG Baoling，LUO Yuting，JIANG Guijuan，LI Zhiying TheFirstAfiliated Hospital，Sun Yat-Sen University，Guangdong 51oo8o China

*Corresponding Author LI Zhiying，E-mail： Lizhying@mail.sysu.edu.cn

AbstractObjective：TosummarizethebestevidencesoenteralnutritionmanagementinpreteminfantsMethods：Literatureonprter infanfeedingwasretrievedfromtheJoannaBriggs InstituteEvidence-BasedHealthcareCenterDatabase，theCochraneLibrary，BMJ BestPractice，PubMed，Ebase，Webofiene，CNKIatabase，CBM，andWnfangDatafromdatabaseestablishmentth 31，2023.TheliteraturequalitywasevaluatedDatawasextractedAndevidencsweregradedbyresearchteam.Results：Atotalof10 piecesof iteratureereidedomprsing3eaticvie，prtsesus，delind2deemarao 20evidencesremmedfo5sctselyssssmntofutrioaltaostueaagemttalurd， implementationmonitoringandutritionmanagementinspecialdiseasesorcontexts.Conclusions：Theummarizedbestevidenceson enteralutritionmanagementinpreterminfantsprovidedevidence-basedfoundationforenteralnutritionmanagementandnursingof preterminfants.Healthcareprofessionalswereadvisedtoselectbestevidencesbasedoncliicalcondionstopromoteoptialgowthand development in preterm infants.

Keywordspreterm infant; enteral nutrition; nutrition management; evidence summary;evidence-based nursing

早產兒是指出生胎齡 lt;37 周的新生兒。已有數據顯示，全球每年平均約有1500萬名早產兒出生，且呈逐年增加趨勢[1]。早產兒由于胃腸、吞咽及呼吸功能發育不成熟，腸道吸收功能障礙，與足月兒相比更易出現喂養不耐受問題。營養吸收障礙、喂養不耐受加之各種疾病導致胃腸功能紊亂，使早產兒生長發育水平落后，增加住院費用，延長住院時間。而早期腸內營養可以增加營養攝入量，加快生長速度，加速腸道生理新陳代謝，使早產兒身心發育不落后于同齡兒，是目前眾多學者關注的問題之一。目前，國內外關于早產兒腸內喂養及營養方面的研究證據分散，且臨床實踐與證據間存在較大差距，不利于早產兒的腸內營養管理，本研究通過系統檢索國內外早產兒腸內營養管理方面的高質量證據，對相關內容進行提取、整合和歸納，旨在為早產兒腸內營養管理和護理提供循證依據。本研究已通過上海復旦大學循證護理中心注冊（注冊號：ES20231806）。

1資料與方法

1.1檢索策略

以“premature infant/premature birth/extremelypremature/preterm infant/very low birth weight/extremelylow birth weight/small for gestational age”\"enteralnutrition/enteral feeding/continuous feeding/intermittentfeeding/gravity feeding”“feeding intolerance /feedingeffect”“meta-analysis/randomized controlled trials/systematicmeta-analyses classification guideline/consensus/practiceguideline/clinical guidelines/systematic review/Meta-analysis/expert consensuses/evidencesummaries/recommendation\"為英文檢索詞，以“早產兒/極低出生體重兒/超低出生體重兒/小于胎齡兒/極早早產兒\"“腸內營養/持續推注/間歇推注/重力喂養/持續喂養/間歇喂養”為中文檢索詞，系統檢索澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（JoannaBriggsInstitute，JBI）循證衛生保健中心數據庫、theCochraneLibrary、BMJBestPractice、PubMed、EMbase、WebofScience、中國知網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）和萬方數據服務平臺等數據庫中早產兒喂養相關文獻，檢索時限為建庫至2023年3月31日。

1.2文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為早產兒；研究內容為早產兒腸內營養管理；文獻類型為指南、系統評價、專家共識、證據總結、臨床決策及相關原始文獻；語種為中文或英文。排除標準：無法獲取全文；重復發表；質量評價較低；已更新的舊指南。

1.3文獻質量評價

指南采用2017版臨床指南研究與系統評價Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II，AGREEⅡ）2進行質量評價，系統評價采用JBI循證衛生保健中心系統評價標準（2008版）進行質量評價，專家共識采用JBI循證衛生保健中心專家共識評價標準（2016版）進行評價，證據總結和臨床決策通過溯源證據條目對應的原始文獻，根據具體的文獻類型選擇相應的評價工具進行質量評價[3。由2名經過循證培訓的小組成員獨立對證據總結、臨床決策、系統評價和專家共識進行質量評價，由4名經過循證培訓的小組成員獨立對指南進行質量評價。當文獻質量評價結果存在爭議時，由小組成員討論最終決定是否納入。

1.4資料提取

由2名研究者獨立閱讀文獻提取證據，存在爭議時，由第3名研究者判斷或討論達成共識。當不同來源證據結論存在沖突時，遵循循證證據優先、高質量證據優先及最新發表的權威文獻優先的原則。

1.5 證據分級

采用JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）對證據進行分級，分為 1～5 個等級，1級為最高級別，5級為最低級別。

2結果

2.1納入文獻的基本特征

共檢索到3393篇文獻，去除重復文獻、閱讀題目和摘要、閱讀全文后最終納入10篇文獻[5-14]，其中系統評價3篇[6-7，9]，專家共識3篇[5.8.10]，指南2篇[12.14]，證據總結2篇[11.13]。文獻篩選流程及結果見圖1，納入文獻的基本特征見表1。

2.2納入文獻質量評價結果

2.2.1 指南

本研究納人2篇[12.14]指南，各領域得分標準化百分比均 360% ，文獻質量較高，符合納入標準，予以納入。

見表2。

2.2.2 專家共識

本研究納人3篇[5.8.10]專家共識，王丹華[8和李正紅等[的專家共識均僅有1個條目評價為“否”，其余條目評價均為“是”，所有文獻符合納入標準，予以納入。見表3。

： ① 為是否明確標注了觀點的來源？ ② 為觀點是否來源于該領域有影響力的專家？ ③ 為所提出的觀點是否以研究相關的人群利益為中心？ ④ 為陳述的結論是否基于分析的結果？觀點的表達是否有邏輯？ ⑤ 為是否參考了現有的其他文獻？ ⑥ 為所提出的觀點與以往的文獻是否有不一致的地方？

2.2.3 系統評價

本研究共納入3篇[6-7.9系統評價，所有條目評價結果均為“是”，符合納入標準，予以納入。見表4。

注： ① 為所提出的循證問題是否清晰、明確？ ② 為采用的檢索策略是否恰當？ ③ 為研究論文的來源是否明確、恰當？ ④ 為文獻的納入標準是否恰當？ ⑤ 為采用的文獻質量評價標準是否恰當？ ⑥ 為是否由2名或3名以上的評價者獨立完成文獻的質量評價？ ⑦ 為提取資料時是否采用一定的措施減少誤差？⑧ 為綜合/合并研究的方法是否恰當？ ⑨ 為是否根據所報道的資料提出推薦建議？ ⑩ 為對今后進一步研究的特定方向是否提出恰當建議？

2.2.4 證據總結

本研究共納入2篇證據總結[11.13]，共提取6條證據，別來源于2篇[15-16]系統評價和1篇[17]隨機對照試驗，2篇[15-16]系統評價所有條目評價結果均為“是”，1篇[17]隨機對照試驗研究設計完整，整體質量較高，均予納入。

2.3證據描述及總結

從營養耐受情況評估、體位管理、腸內營養方式、實施監測、特殊疾病或情境下的營養管理5個方面匯總獲得20條最佳證據，見表5。

3討論

3.1營養耐受情況評估

早產兒的營養耐受情況是臨床決定是否開始喂養、增加喂養量及停止喂養的主要影響因素之一。早產兒的胃腸黏膜屏障功能不全、腸道菌群尚未完全建立，容易發生喂養不耐受，導致營養吸收障礙，因此要充分評估早產兒病情及營養耐受情況的影響因素，減少腸道損害，跟蹤早產兒生長軌跡，有利于預防和管理早產兒營養不良狀態。

3.2 體位管理

不同的體位對早產兒胃排空速度、心肺功能和舒適度有不同影響，早產兒不能長時間處于同一體位，容易使皮膚長期受壓導致壓力性損傷發生，應每隔2h更換1次體位。已有研究結果顯示，喂養時將早產兒放置于一定角度的側臥位可以減輕疼痛并增加舒適感。仰臥位相較于其他體位而言，需要消耗更多的能量和熱量[18-19]，且持續的仰臥位會導致早產兒顱骨形態發育異常和脊柱生理彎曲度異常，故仰臥位時間不宜過長[20]。而俯臥位能加速嬰幼兒的胃排空[21]，喂養后采用俯臥位及右側臥位時胃殘余量較仰臥位及左側臥位少[22-23]，能量消耗小，但其出現室息并發癥的風險較高[5.24]，故不推薦出院后常規使用。護理人員應根據早產兒的具體病情和禁忌證選擇合適的體位。

3.3腸內營養方式

母乳喂養為早產兒的首選喂養方式。已有研究結果表明，母乳喂養可降低營養不耐受和壞死性結腸炎發生率，縮短全腸內營養的時間及住院時長，減少住院費用[25-28]。但臨床上應根據早產兒的具體情況選擇適合的喂養方式。持續喂養與間歇喂養相比，能夠降低食管括約肌的胃擴張壓力，加速胃排空[29]，減少喂養不耐受的發生，但持續注人奶液可導致胃腸道激素分泌增加[30]，吸收增加，能量消耗減少[31]，且可導致呼吸暫停及相關缺氧疾病發生率增高[32]。而間歇喂養可使嬰兒出現胃泌素、胃抑制肽和胰島素的周期性激增，提高早產兒內臟的血流灌注，從而促進胃腸道發育[33]。已有研究結果顯示，間歇喂養可能容易超過早產兒胃腸道吸收能力。但目前尚未檢索到關于連續喂養和間接喂養哪種方式效果更佳的高質量證據，因此，臨床工作人員應根據早產兒的個體情況和具體情境選擇合適的腸內營養方式。

3.4 實施監測

俯臥位可增加嬰兒猝死綜合征發生風險，該體位需要在嚴密的心電監護及護理人員看護下進行，出院后不推薦早產兒使用俯臥位。在喂養過程中應密切關注早產幾吸吮及消化情況，防正誤吸發生。此外，還應監測早產兒體重情況，當早產兒初始體重減輕 7% ＼～10% 、體重減輕第3天～第4天達到最低點后，應確保在 7～10 日齡時恢復出生體重，嬰兒體重應在出生后幾周或幾個月內沿著目標百分位增長，并逐漸達到至世界衛生組織出生后生長曲線相應的出生百分位[5]。

4小結

本研究總結了國內外早產兒腸內營養管理的最佳證據，包括營養耐受情況評估、體位管理、腸內營養方式、實施監測、特殊疾病或情境下的營養管理5個方面、共20條證據。但本研究僅納入了公開發表的指南、系統評價、專家共識和證據總結，可能遺漏部分高質量的原始研究。因此，護理人員在應用證據時應結合本院實際情況及現有資源，對早產兒具體情況和實施效果進行評估，制定科學、有效、安全、個性化的腸內營養管理策略。

參考文獻：

[1]HOWSONCP，KINNEYMV，MCDOUGALLL，et al.Born too soon：preterm birth matters[J].Reprod Health，2O13，10（Suppl1）：S1.

[2]HOFFMANN-EBERW，SIERINGU，NEUGEBAUEREAM， etal.Guideline appraisal with AGREE II ：systematic reviewof the current evidence on how users handle the 2 overall assessments[J]. PLoS One，2017，12（3）：e0174831.

[3]FOSTER M J，SHURTZ S.Making the critical appraisal for summaries of evidence（CASE） for evidence-based medicine（EBM）： critical appraisal of summaries of evidence[J].JMed LibrAssoc， 2013，101（3）：192-198.

[4]王春青，胡雁.JBI證據預分級及證據推薦級別系統（2014版）[J].護 士進修雜志，2015，30（11）：964-967.

[5]EMBLETONND，MOLTUSJ，LAPILLONNEA，etal.Enteral nutrition in preterm infants（2O22）：a position paper from the ESPGHAN committee on nutrition and invited experts[J].JPediatr Gastroenterol Nutr，2023，76（2）：248-268.

[6]WANG Y，ZHU W，LUO B R.Continuous feeding versus intermittent bolus feeding for premature infants with low birth weight：ameta-analysis of randomized controlled trials[J].European JournalofClinicalNutrition，2O2O，74（5）：775-783.

[7]李牧玲，徐慧穎，廖衛華，等.不同腸內喂養方式對早產兒喂養不耐 受效果的Meta分析[J].循證護理，2019，5（12）：1068-1075.

[8]王丹華.關注早產兒的營養與健康——國際早產兒喂養共識解讀 [J].中國當代兒科雜志，2014，16（7）：664-669.

[9]單炯，陶芳芳，陳夏芳，等.極低出生體質量兒應用持續喂養或間斷 喂養的meta分析[J].臨床兒科雜志，2010，28（3）：287-291.

[10]李正紅，王丹華，童笑梅，等.晚期早產兒營養管理專家共識[J].中 國循證兒科雜志，2022，17（6）：405-413.

[11]林楠，諸紀華，徐紅貞，等.早產兒體位管理的最佳證據總結[J].中 華護理雜志，2022，57（4）：486-492.

[12]何洋，李文星，唐軍，等.早產兒喂養不耐受臨床診療指南（2020） [J].中國當代兒科雜志，2020，22（10）：1047-1055.

[13]李敏敏，司在霞，劉進，等.早產兒喂養不耐受預防及管理的最佳 證據總結[J].中華護理雜志，2020，55（8）：1163-1168.

[14]蔡威，湯慶婭，陶曄璇，等.中國新生兒營養支持臨床應用指南[J]. 中國當代兒科雜志，2006，8（5）：352-356.

[15]PARKJ，PADOS BF，THOYRE SM.Systematic review：what is the evidence for the side-lying position for feeding preterm infants？ [J].Adv Neonatal Care，2018，18（4）：285-294.

[16]PICHEANSATHIAN W，WORAGIDPOONPOLP，BAOSOUNG C. Positioning of preterm infants for optimal physiological development：a systematic review[J].JBILibrSystRev，2OO9，7（7）：224-259.

[17]湯曉麗，顧鶯.新型體位輔助用具對早產兒早期神經行為發育影 響的研究[J].護理學雜志，2018，33（1）：18-21.

[18]MCMULLEN S L，CAREY MG.Predicting transition to the supine sleep position in preterm infants[J].Adv Nurs Sci，2014，37 （4）：350-356.

[19]MASRI S，IBRAHIMP，BADIND，et al.Structured educational intervention leads to better infant positioning in the NICU[J]. NeonatalNetw，2018，37（2）：70-77.

[20]陳麗珠，陳小玲，顏惠萍，等.體位管理十體位輔助在極低或超低 出生體質量早產兒中的應用價值[J].中國醫藥指南，2023，21（3）： 69-72.

[21]李穎馨，胡艷玲，李凡，等.四種不同體位對早產兒胃排空影響的 網狀Meta分析[J].護士進修雜志，2021，36（16）：1453-1459.

[22]YAYANEH，KUCUKOGLU S，DAG Y S，et al.Does the postfeeding position affect gastric residue in preterm infants？[J]. BreastfeedMed，2018，13（6）：438-443.

[23]王桂淑.不同護理體位對鼻飼喂養早產兒生命體征的影響及其安 全性分析[J].護理研究，2015，29（6A）：1963-1966.

[24]黃雯琦，馬麗芳，卿雁冰，等.俯臥位對早產兒喂養有效性與安全 性影響的Meta分析[J].護理學雜志，2021，36（21）：93-97.

[25]FORD SL，LOHMANN P，PREIDISG A，et al.Improved feedingtoleranceand growthare linkedto increased gutmicrobial communitydiversity in very-low-birth-weightinfants fed mother's ownmilk compared with donor breast milk[J].Am J Clin Nutr， 2019，109（4）：1088-1097.

[26]ASSADM，ELLIOTTMJ，ABRAHAMJH.Decreased costand improved feeding tolerance in VLBW infants fed an exclusive human milk diet[J].JPerinatol，2016，36（3）：216-220.

[27]SULLIVANS，SCHANLERRJ，KIMJH，et al.An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing enterocolitis than a diet of human milk and bovine milkbased products[J].JPediatr，2010，156（4）：562-567.

[28]GANAPATHY V，HAY JW，KIMJH.Costs of necrotizing enterocolitis and cost-effectiveness of exclusively human milkbasedproductsinfeedingextremelypremature infants[J]. BreastfeedMed，2012，7（1）：29-37.

[29]RICHARDSR，FOSTERJP，PSAILA K.Continuousversus bolus intermittent intragastric tube feeding for preterm and low birth weight infants with gastro-oesophageal reflux disease[J]. Cochrane Database Syst Rev，2021，8（8）：CD009719.

[30] CORVAGLIA L，MARTINI S，ACETI A，et al.Cardiorespiratory events with bolus versus continuous enteral feeding in healthy preterm infants[J].JPediatr，2014，165（6）：1255-1257.

[31]TOCE S S.Enteral feeding in very-low-birth-weight infants[J]. AmJDis Child，1987，141（4）：439.

[32]DIFIOREJM，BLOOMJN，ORGEF，et al.A higher incidence ofintermittent hypoxemic episodes is associated with severe retinopathyof prematurity[J].JPediatr，201O，157（1）：69-73.

[33]LUCASA，BLOOMSR，AYNSLEY-GREENA.Gut hormones and'minimal enteral feeding'[J].ActaPaediatrScand，1986，75（5）： 719-723. （收稿日期：2024-06-01；修回日期：2025-04-28） （本文編輯 陳瓊）