保險公司拒付非醫(yī)保用藥法院為何判全賠？

騎手送外賣途中與他人相撞，導致他人受傷，公司為騎手購買了雇主責任險附加第三者責任險，賠付傷者后向保險公司理賠時，卻被保險公司告知非醫(yī)保用藥不賠。

那么，交通事故責任糾紛中，非醫(yī)保用藥的責任應由誰來承擔？近日，上海市虹口區(qū)人民法院審理了一起有關保險理賠過程中，扣除非醫(yī)保用藥醫(yī)療費爭議的案件。

案例

外賣騎手劉某駕駛電動自行車送餐途中，與駕駛電動自行車的呂某發(fā)生碰撞，致呂某受傷，電動自行車受損。公安交管部門認定，劉某負事故的全部責任，呂某無責任。

劉某是甲公司的員工，甲公司曾為其在保險公司投保雇主責任險附加第三者責任險。保單特別約定載明，在保障期間，騎手遭受意外傷害保險事故，保險公司承擔相關醫(yī)療費用，但事故發(fā)生地的社會醫(yī)療保險或其他公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和自費藥品費用以及醫(yī)保統(tǒng)籌基金、附加支付，均為保險責任以外。

事故發(fā)生后，呂某就相關損失向人民法院提起訴訟，法院判決甲公司賠償損失合計20余萬元。甲公司履行完相應賠付義務后，向保險公司理賠未果，故訴至法院，要求保險公司承擔相應的保險責任。

審理中，保險公司辯稱，對事故經(jīng)過與責任認定均無異議，認可騎手劉某事發(fā)時是在執(zhí)行配送工作任務，同意按照保險合同的約定承擔保險責任，但甲公司賠付呂某的醫(yī)療費中，應當扣除非醫(yī)保用藥費用。

甲公司則表示，保險公司應當對甲公司按照交通事故法定賠償項目所承擔的賠償責任予以理賠。保險公司未能指明醫(yī)藥費單據(jù)中的非醫(yī)保用藥部分金額，也未能就醫(yī)保范圍內(nèi)的可替代用藥加以舉證，不同意扣除非醫(yī)保部分。

法院審理后認為，案涉保險合同是原、被告雙方真實意思表示，依法具有法律拘束力，雙方應予遵守。

外賣騎手劉某是在執(zhí)行甲公司配送工作任務中發(fā)生交通事故造成第三者損害，故本案屬于保單附加個人第三者責任的保障范圍。甲公司承擔賠償責任后，有權(quán)根據(jù)保險合同請求保險公司承擔相應的保險責任。針對醫(yī)藥費，保險公司辯稱應當扣除非醫(yī)保費用，但未能明確非醫(yī)保部分的具體金額，亦未能就相關費用超出基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的情況加以舉證，對此法院不予采信。

綜上，法院判決保險公司向甲公司支付保險金20余萬元。該案判決后，雙方未提起上訴，現(xiàn)已生效。

說法

交通事故當中，保險公司常以“保險合同約定，不承擔非醫(yī)保用藥費用”“已提交醫(yī)療費審核報告，盡到了舉證責任”為由，要求扣除醫(yī)療費中的非醫(yī)保用藥部分。

其實，“非醫(yī)保不賠”條款是保險合同中常見的責任限制條款。保險人基于風險控制與成本管理的考量，制定此類條款以限定自身的保障責任范圍。此類條款的核心內(nèi)容在于保險人僅對醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用承擔賠付責任，超出部分則由被保險人自行承擔。

此類條款將醫(yī)保目錄外的醫(yī)療風險排除于保險責任之外，在一定程度上免除了保險人對于醫(yī)保目錄外發(fā)生的醫(yī)療費用的理賠責任，屬于免責性質(zhì)的條款。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定，保險人對免除自身責任的條款，在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，確保投保人已經(jīng)知曉該免責條款的含義、內(nèi)容及法律后果。除對非醫(yī)保用藥不賠的條款字體加黑加粗外，還應審查投保人有無完整抄錄并簽字確認、有無對已盡到明確說明義務的過程進行記錄等，如錄音、錄像等來證明。據(jù)此，“非醫(yī)保不賠”條款須經(jīng)保險人履行提示說明義務方能產(chǎn)生法律效力。

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法gt;若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定為司法審查“非醫(yī)保不賠”條款提供了依據(jù)。

一是審查醫(yī)療費用是否超出醫(yī)保同類標準。司法解釋并未將賠付范圍限定于醫(yī)保目錄之內(nèi)，而是要求保險人按“同類醫(yī)療費用標準”賠付。即使醫(yī)療費用超出醫(yī)保范圍，只要未超過醫(yī)保同類費用標準，保險人仍需履行賠付義務。這一規(guī)則有效保障了被保險人的基本醫(yī)療需求，同時有助于控制因不合理或過度醫(yī)療等導致的風險承擔。

二是審查保險人是否就被保險人支出的費用超出醫(yī)保同類標準加以舉證。保險人須舉證證明醫(yī)保目錄內(nèi)存在同類藥品或診療項目且具有可替代性，即在治療療效、安全性等方面無明顯差異，還須提供醫(yī)保內(nèi)相關價格或費用標準，以證明受害人實際支出的超過醫(yī)保標準部分缺乏合理性、必要性。若保險人未能提供醫(yī)保目錄內(nèi)替代方式或舉證費用差異，則仍需賠付實際發(fā)生的醫(yī)療費用。

此外，有些保險人還會自行委托相關單位就非醫(yī)保用藥部分進行審核或鑒定，審查時還需注意相關單位有無相應資質(zhì)及審核、鑒定報告中的具體內(nèi)容，例如有無標明可替代藥品的具體名稱、金額等。

（來源：人民法院報）

編輯 張英 美編 周子朝

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