梨狀肌綜合征的運動康復診療研究進展

Research ProgressofExercise Rehabilitation Diagnosisand TreatmentofPiriformis Syndrome

WANG Shoumei，SONG Yuan，WANG Minjia，ZHAO Ying （DepartmentofRehabilitation Medicine，the Second Afiliated Hospital of Kunming Medical University，

Kunming 65000o，Yunnan， China）

Abstract：PrifsdSisoooeatninstutdersaf mechanismofjutaatifalkiotopresidtosisisetieldal andedicald widelysedtoiagoseAoughteeanytreamnteodsforSithaseofidtateeciseeabilitationtrapcheve highereficacyialdtsoeeotosticsdeisetevetiosforireerplede studiestoconfimteirefcacyonSTepurposeofthispaperistoreviewteempiricalresearchrelatedtSijurymechansmndexecise reabilitatiodagodreatolidalngthistieasulsttsfeabilai inPSarepreaildddidtvdeclsisdahsiesblaiis treatment and follow-up research of PS.

Keywords：Piriformissyndrome；Exerciserehabilitation；Diagnosis

梨狀肌綜合征（pyriformissyndrome，PS）是坐骨神經受梨狀肌壓迫而引起的一種周圍神經卡壓綜合征，這種綜合征常導致患者出現同側腰臀部、大腿甚至小腿部的麻木和刺痛，是坐骨神經痛的一種較為常見且極其重要的原因[。PS冬季好發，常見于30＼～49歲，影響所有體力活動水平和職業的個體2。由于對PS的損傷機制認識不充分且PS和導致坐骨神經在腰部受壓迫的疾病的部分癥狀重疊，鑒別診斷范圍廣，容易造成誤診和漏診。因此，康復治療師對

PS患者的精準評估變得較為困難。最近研究報告顯示超聲[34、肌電圖[和MRI等輔助技術可試圖更好地量化患者病情，對PS具有良好診斷價值。此外，PS的發生與梨狀肌和坐骨神經之間的解剖變異相關，尤其是坐骨神經穿過梨狀肌下方或其高位分支穿過梨狀肌肌束的解剖變異最為常見[7-]。目前，運動康復作為一種非侵入性干預措施在治療PS上發揮了重要作用[2，但還有待研究其訓練動作的優化在干預PS中是否會獲得更好效果。鑒于此，本文分別從梨狀肌的解剖學變異和本身病變方面闡明PS的損傷機制，初步總結和分析運動康復診療PS的切人要點，以期為PS的運動康復診療和后續研究提供理論依據和研究基礎。

1梨狀肌和坐骨神經的解剖學結構

梨狀肌起于第2＼～4骶椎前表面和骶結節韌帶，橫向穿過坐骨大孔，止于股骨大轉子內表面[1]，由 脊神經分支支配，其下緣與整個坐骨神經干密切相關[12]，是影響髖關節活動的一塊深部肌肉。當髖部伸展時，梨狀肌可充當髖關節的外旋外展肌；當雙髖屈曲時，梨狀肌則可使骨盆后傾[3]。DelpSL等4的研究報道稱梨狀肌在髖關節 時具有 的外旋力臂，而屈曲 時梨狀肌具有 1 . 4 c m 的內旋力臂，該研究結果提示在屈髖過程中梨狀肌發揮了內旋髖關節的作用。坐骨神經是人體最長、最粗的神經，由 腹根形成，通常為單個主干穿過坐骨大孔離開骨盆沿大腿后走行，并在胭窩處分為脛神經和腓總神經，其主要支配大腿及小腿后側的肌肉[15]。

2PS的損傷機制

2.1梨狀肌和坐骨神經間的解剖變異1928年，首次闡述梨狀肌與坐骨神經之間關系的學者認為，PS是一種適用于描述坐骨神經及其組成部分疼痛的綜合征。迄今為止，PS的致病原因和發病機制還不明確。BeatonLE等在對120具尸體進行解剖后認為坐骨神經和梨狀肌的解剖變異可能是PS發生的根本原因，并認為梨狀肌有兩個獨立的肌腱以及坐骨神經在未離開坐骨大孔時即可分為腔神經和腓總神經高位分支，該研究將這種解剖變異關系分為六種解剖形態，結果顯示坐骨神經整條穿過梨狀肌下孔的形態學模式是最常見的，占比 84 % 。

一項病例報告研究發現[，一位女性PS患者在手術切除梨狀肌的下部分肌束后坐骨神經痛得到緩解。Pecina 的研究發現坐骨神經干或其任何一條高位分支通過梨狀肌肌束的這兩種變異對PS的發生具有重要意義，該學者認為在這兩種情況下，坐骨神經受壓迫的原因不是梨狀肌收縮引起而是肌肉被動拉伸所致。這可能提示當大腿內旋時拉長了梨狀肌，而肌腱牢固附著于兩端，此時坐骨神經嵌入梨狀肌肌腱之間，導致特征性的坐骨神經痛。相反，在向外旋轉大腿時，即主動收縮梨狀肌時，坐骨神經受壓被解除。

上述研究結論表明，坐骨神經與梨狀肌間的解剖學變異很可能是導致PS的主要因素之一，而原發性PS引起的坐骨神經痛的原因包括但不限于該解剖學變異[19]，還包括外傷造成的梨狀肌損傷[2、梨狀肌肥大以及梨狀肌痙攣等[2]。因此，了解梨狀肌本身的病變對于康復精準評估及評估后診治尤為重要。

2.2梨狀肌本身病變刺激坐骨神經在原發性PS的病因學中，梨狀肌長期處于創傷、炎癥、緊張和肥大等改變導致的肌筋膜觸發點是該病最常見原因[22]。研究發現長時間刺激梨狀肌的因素如盤腿而坐、過度使用或寒冷天氣刺激也會加劇PS癥狀[23]。一些學者將PS的發生歸因于梨狀肌的縮短或痙攣導致坐骨神經受壓[24.25]，而梨狀肌痙攣的主要原因是直接創傷、手術后損傷、腰椎和骶骼關節病變等[26.27]。

梨狀肌是臀部運動的重要組成部分，其異常表現不僅會改變髖關節的力學分布，也會顯著影響腰椎、骨盆和股骨的對位對線，最終影響步態和整個下肢的長短，導致髖關節鉸鏈動作不能正確完成[28。在負重訓練期間，梨狀肌可以限制髖部過度內旋，以提供最佳的髖關節負荷和對位對線，從而促進骨盆-股骨帶的穩定性控制，預防腰椎、關節和膝關節損傷[29。如果運動員在訓練過程中無法合理有效地運用髖關節鉸鏈機制來執行特定動作技能，其運動表現可能下降，甚至引發運動損傷[30]。

3康復評估

3.1一般檢查PS的評估必須基于臨床實際，而病史可以提供關鍵線索，尤其是問診時，有臀部扭拉傷史、女性患者主訴性交困難、臀部疼痛并向下延伸至腿部，導致行走困難等[8.31]。HopayianK等[23]的研究將臀部疼痛、坐位時疼痛加劇、坐骨切跡附近壓痛以及任何PS體征（即梨狀肌張力增加引起的疼痛）描述為PS最常見癥狀。一項對PS患者進行深部觸診臀部的研究發現， 9 2 % 的病例存在梨狀肌深層觸診壓痛并呈條索狀。然而，常規的康復評估還應包括視診、觸診、活動度、肌力等檢查，但都是非特異性的[33.34，且在許多其他情況下也可觀察到類似的結果，因此還應該結合特殊查體和影像學技術輔助診斷。

3.2特殊查體PS的許多臨床癥狀可通過特定的檢查來識別，但目前還沒有針對PS的金標準查體試驗，研究還無法得出其與PS的直接相關性。有學者發現35，當髖關節屈曲、內收和內旋時，PS患者的疼痛加重，出現Freiberg征陽性。當涉及到腰痛或坐骨神經痛時，直腿抬高試驗常作為臨床檢查的基本操作3，但研究發現其診斷PS的敏感性和特異性相對較低，分別為 1 5 % 和 。盡管PS可以在沒有腿部放射痛癥狀的情況下存在[23]，但在評估時也應將直腿抬高試驗納入到鑒別診斷中，而不僅是懷疑腰痛時才考慮。然而，MichelF等[o則發現足跟置于對側膝關節試驗（患側腿外旋并屈曲髖關節，將足跟放在對側膝蓋上后，評估者使對側髖關節屈曲以拉緊患側梨狀肌）診斷PS的敏感性和特異性較高，分別為 9 6 . 4 % 和 100 % 。現有研究受其解剖位置特殊性和生物力學復雜性影響，尚未形成明確的診斷標準共識，相關體格檢查項目需在排除臀部及下肢疼痛的其他潛在病因后，才具有診斷價值。因此，特殊查體僅可作為診斷PS的一種排除性手段。

3.3影像學檢查研究顯示超聲、肌電圖和MRI等輔助技術對PS具有診斷價值[3.38.39]。研究發現梨狀肌厚度的顯著增加與坐骨神經疼痛的增加和患側腿的回聲強度降低相關4，一些病例研究也發現慢性PS患者梨狀肌厚度和橫截面積增加[40.41]。鄭小芳等[3的研究應用二維超聲聯合剪切波速度技術對50例PS患者的梨狀肌進行檢測證實了PS患者梨狀肌厚度增加，但有1例患者（59歲，病程10年）的梨狀肌厚度較健側薄。梨狀肌厚度增加的原因可能是其肌內膜毛細血管比較豐富，當各種急慢性損傷后導致肌肉內出血水腫，從而導致梨狀肌含水量增多變厚[42]，而出現梨狀肌萎縮的情況可能是由于其年齡較大、病程較長，因此梨狀肌廢用性萎縮。MRI可發現梨狀肌肥大35，而高場強MRI和彩色多普勒超聲在PS診斷方面有很好的相關性，后者對PS患者檢出率更高，兩者聯合可為臨床診斷PS提供更多信息。此外，利用肌電圖可以檢測到肌病和神經病變的改變，研究發現與健側腿部H反射相比，當患肢處于髖關節屈曲、內收和內旋時H反射的平均延遲時間為 。這一發現證實了坐骨神經干或其任何一條高位分支通過梨狀肌肌束間的這種解剖變異可能是導致PS發生的重要原因。

PS與坐骨神經卡壓的關系其臨床特征與病理之間的聯系已經建立，但臨床特征的患病率和診斷準確性的研究證據薄弱，多數研究未對治療后的影像學改變進行再評估，仍需后續研究進一步確定影像學診斷PS的效能，才能避免誤診和漏診的發生。

4運動康復干預PS

PS常見的治療方法包括注射非甾體抗炎藥和肌肉松弛劑[43-45]、手術松解[38.46.47]和物理因子療法[48.49]等。國內外PS的運動康復治療手段基本以運動結合物理因子、針灸及推拿按摩等輔助技術治療為主，較少涉及梨狀肌強化以及整合訓練的研究22]。運動康復作為一種安全、有效治療PS的方法，其核心手段為運動療法[5，現階段研究主要通過拉伸、激活及強化的方式改善PS的癥狀[30.51]

在進行運動康復干預PS前，明確PS的損傷原因特別是梨狀肌長時間處于縮短狀態是指導治療的關鍵步驟[52。梨狀肌的伸展性障礙常表現為被動內旋髖關節時受限，并可能壓迫坐骨神經。鑒于此，PS的運動療法重點是拉長痙攣或縮短的梨狀肌。而拉伸緊繃的梨狀肌的傳統方法是將髖關節的完全屈曲和外旋結合起來，通常在屈膝的情況下進行[13]。SnijdersCJ等[53發現，盤腿坐姿結合了關節的屈曲和外旋，與正常坐姿相比梨狀肌相對拉長 1 1 . 7 % ·與正常站姿相比則拉長了 2 1 . 4 % 。由于在髖關節明顯屈曲的情況下，梨狀肌實際上是一個內旋肌[13]，因此在拉伸時結合外旋似乎是一種合理的方法，而該研究結果似乎也提示梨狀肌損傷可能是過度拉長而非過度收縮所致。

據報道[54，髖部肌肉力量下降會影響下肢生物力學，導致不適增加，并損害功能活動。然而，一些患者可能會出現髖部內旋和繼發性梨狀肌過度拉長，伴或不伴梨狀肌緊繃和肌筋膜觸發點[24]。PS患者的梨狀肌長時間處于應激狀態可能會導致肌肉本身或臀周肌肉無力，影響體關節的穩定性以及運動力學。此外，研究發現梨狀肌薄弱的一個潛在后果是膝關節的外翻力增加[55]，這是因為缺乏強有力的關節外旋穩定器，從而導致髖關節內旋，以上結果為推測性結論，但也有報道5稱著地時髖關節內旋增加會導致膝關節外翻力增加，提高膝關節損傷的風險。因此，在運動康復干預中，精確掌握梨狀肌激活時序及強度調控能力，對于改善下肢動力鏈傳導效率具有關鍵作用。

研究發現29，當髖部執行需要維持外旋外展甚至伸展的髖部穩定動作時，梨狀肌激活最為活躍，并提出引起梨狀肌激活水平最高的訓練動作是俯臥擠壓足跟訓練（起始姿勢為俯臥位，受試者臀部微微外展和外旋，膝關節屈曲至 ，受試者的始終保持兩腳跟相觸，并將大腿抬離檢查臺保持髖關節輕微外展6s后慢速回到起始位置）單腿臀橋、側臥髖部外旋外展和髖部伸展抗阻等。此外，病例報告描述1例PS患者在髖關節過度內收內旋位拉伸梨狀肌時癥狀再現，給予髖部強化訓練和運動再教育后患肢功能得到提高。

在跑步、足球等項目中，梨狀肌的激活和強化尤其重要[5。雖然肌肉在解剖學中立位時的功能最易被理解，但更關鍵的是研究其在運動過程中的激活特征，這對理解訓練動作的生物力學機制及力量發展規律具有重要意義。盡管PS的運動療法已取得進步，但關于髖部肌肉如何單獨發揮作用，尤其是在群體中發揮作用，仍有很多問題亟待解決。因此，在治療過程中應結合任務導向性訓練，側重于腰骶部穩定性訓練、整合髖周肌肉的強化訓練以及糾正髖部-骨盆-脊柱的生物學力線等。

5總結與展望

了解PS的損傷機制對于避免醫源性神經損傷和精準評估后診治至關重要。在對PS患者進行檢查時，以往尚無診斷PS的“金標準”，主要是根據癥狀、特殊查體等診斷PS，存在主觀性。因此，有必要對PS患者先進行功能性運動分析其損傷機制后，再選擇敏感性和特異性較高的試驗，如足跟-置于對側膝關節試驗等進行特殊查體。此外，有必要借助超聲、肌電圖和MRI等輔助技術對PS精準診斷，以避免誤診和漏診。

值得注意的是，臨床上對于PS診斷準確性的研究證據薄弱，多數研究未對治療后的梨狀肌影像學改變再評估，仍需后續研究明確影像學診斷PS的效能，才能提高PS的診斷能力。另一方面，由于目前的臨床研究樣本數量有限，未來可從以下方面再深入研究： ① 梨狀肌力量與膝關節外翻力量的相關性； ② 梨狀肌拉伸、激活及強化的動作優化和整合訓練方法； ③ 運動干預PS的時效性等。在治療時應選擇合適的拉伸或強化技術，對于影像學上指示有必要行侵入性治療的患者，康復治療師應積極將患者轉診其他科室，以防耽誤治療的最佳時機。

總之，運動康復方法仍然是PS治療的核心支柱，重點是改善梨狀肌本身結構病變所致的癥狀，在運動康復領域重視PS患者的運動教育和防治，將會降低PS的發生風險。

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