全身麻醉患兒術后譫妄危險因素的Meta分析

Risk factors for postoperative delirium in children with general anesthesia：a Meta-analysis LU Ruining12，CHENG Jing1.，2*

1.Tongji Hospital，Tongji MedicalCollgeofHUST，Hubei 430030China;2.SchoolofNursing，Tongji Medical College of HUST

*Corresponding Author CHENGJing，E-mail：chengjingtj@163.com

AbstractObjective：Tosystematicallevauatetheriskfactorsforpostoperativedeliruminchildrenwithgeneralanesthesiaandto provideareferenceforthepreventionandcontrolofpostoperativedeliriuminhospitalizedchildren.Methods：Relevantliteraturewas retrievedfromCNKI，WanFangDatabase，VIP，CBM，PubMed，WebofSience，theCochraneLibrary，andEMbasefromthe establishmentoftedatabasetoay3l，O4.woesearhersindependentlysreeedtheliteratureextracteddataandevaatedte quaityf theliterature.TheRevMan5.4software wasusedforanalysis.Results：Atotalof15articles wereicluded，nvolving483 patients，of which1O57childrenhadpostoperativedelirium.TheMeta-analysisresultsshowedthatage，developmental delay， preoperativeanxiety，ostoperativepain，mechanicalventlation，anddwelingcatheters wereriskfactorsforposoperatiedlumin childrenwithgeneralanesthesia.Conclusions：Existingevidenceshowesthatage，developmentaldelay，preoperativeanxiety， postoperativepain，echanicalventilation，ndidwelingathetersereriskfctorsforpostoperativedeliumincdenwitheal anesthesia.Nursesshouldconductearlyscreeninganddynamicevaluationofchildrenandtaketargetedandindividualizedintervention measures to prevent the occurrence of postoperative delirium.

Keywordschildren;general anesthesia;postoperativedelirium; riskfactors;Meta-analysis; evidence-based nursing

摘要目的：系統評價全身麻醉患兒術后譫妄的危險因素，為住院患兒術后譫妄的預防和控制提供參考依據。方法：計算機檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、WebofScience、the Cochrane Library、EMbase等數據庫，檢索時限為建庫至2024年3月31日，由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并進行文獻質量評價，運用RevMan5.4軟件進行分析。結果：共納入15篇文獻，涉及4383例病人，其中1057例患兒出現術后譫妄。Meta分析結果顯示，年齡、發育遲緩、術前焦慮、術后疼痛、機械通氣、留置管路是全身麻醉患兒術后譫妄的危險因素。結論：現有證據顯示，年齡、發育遲緩、術前焦慮、術后疼痛、機械通氣和留置管路是全身麻醉患兒術后譫妄的危險因素，護理人員應對患兒進行早期篩查、動態評估，采取針對性、個體化干預措施，預防術后譫妄的發生。

關鍵詞 兒童；全身麻醉；術后譫妄；危險因素；Meta分析；循證護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.09.007

術后譫妄（postoperativedelirium，POD）是以短時間意識障礙或注意力障礙為特征的急性精神狀態改變綜合征[1]，是術后常見的并發癥之一，可發生在從兒童到老年人的全年齡段人群，小兒外科的發病率為10%～80%^（2] ，多發生在麻醉清醒至術后5d內，其中最常發生的時間段為術后 72h 內。POD發作時可能給患兒帶來潛在的傷害效應[3-5]，如切口污染、手術部位出血、氣管導管異位、引流及靜脈管路拔出、跌倒、墜床等。譫妄的遠期不良后果表現為術后適應不良、行為改變、住院時間延長、機械通氣時間延長、住院費用和死亡率增加等[6-8]。明確手術患兒術后譫妄危險因素，進行早期識別及干預，對改善手術預后、降低護理不良事件發生率具有重要意義。本研究旨在對手術患兒發生譫妄的危險因素進行系統評價，以確定與住院兒童譫妄相關的不可改變因素（如年齡、發育遲緩）和潛在可改變因素（如吸入性麻醉的使用、術前焦慮），從而為臨床高風險人群篩查、制定相應預防措施以及治療干預提供循證依據。

1 資料與方法

1.1文獻納入及排除標準

納入標準：研究對象為0～18羅手術患兒；采用公認的評價工具進行譫妄評估，如兒童麻醉蘇醒期譫妄量表（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale，PAED）康奈爾兒童譫妄量表（CornellAssessmentofPediatricDelirium，CAPD）、兒科重癥監護室（ICU）譫妄診斷的意識評估法（PediatricConfusionAssessmentMethodfortheICU，PCAM-ICU）及學齡前兒童ICU譫妄診斷的意識評估法（PreschoolConfusionAssessmentMethodfortheICU，PSCAM-ICU））;結局指標為譫妄發生率和（或）其影響因素；研究類型為隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究；文獻來源為已發表的關于兒科病人術后譫妄發生的相關危險因素研究的中文或英文文獻。排除標準：無法獲取全文及原始數據或重復發表的文獻；數據不完整或數據有誤、前后不一致的文獻；綜述、摘要、病例報道及非中英文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、維普數據庫、PubMed、EMbase、WebofScience、theCochraneLibrary;檢索過程輔以參考文獻追溯法，檢索時限為建庫至2024年3月31日。采用主題詞與自由詞相結合的方式，經反復預檢后確定中文檢索詞為：小兒/兒童/青少年/患兒/嬰幼兒、術后譫妄/蘇醒期躁動/蘇醒期譫妄/術后躁動、危險因素/影響因素/相關因素。以CNKI為例，中文檢索式為：（主題 °leddash 術后譫妄 + 蘇醒期躁動 + 蘇醒期譫妄十術后躁動）AND（主題 = 危險因素 + 影響因素 + 相關因素）AND（篇關摘 = 兒童 + 小兒 + 青少年十患兒 + 兒科）NOT（篇關摘 = 研究進展 + 綜述 + Meta分析）。英文檢索詞包括：delirium/agitation/excitation/excitement/emergenceagitation/emergenceconfusion/restless/disoriented/anxiety/factor/risk factor/influencingfactor/inpatient/inhospital/children/pediatric/teen/infant/adolescent/baby。以PubMed為例，檢索策略如下：

#1（emergence delirium[MeSHTerms]）OR（delirium， emergence[Title/Abstract]OR emergence agitation [Title/ Abstract] OR agitation， emergence [Title/Abstract]OR agitations，emergence[Title/Abstract] OR post-operative delirium [Title/Abstract]OR delirium，post-operative[Title/Abstract] OR post operative delirium[Title/Abstract] OR postanesthetic excitement [Title/Abstract]OR excitement， postanesthetic [Title/Abstract]OR anesthesia emergence delirium[Title/ Abstract]OR delirium，anesthesia emergence[Title/Abstract] ORemergence delirium，anesthesia[Title/Abstract]OR postoperative delirium[Title/Abstract] OR delirium，postoperative[Title/ Abstract] OR agitated emergence[Title/Abstract] OR emergence， agitated [Title/Abstract]ORemergence excitement[Title/ Abstract]OR excitement，emergence[Title/Abstract]）OR emergence agitation[Title/Abstract]

#2（child[MeSHTerms]）OR（infant[MeSHTerms]）OR（child[Title/Abstract]）OR（children[Title/Abstract]）OR（infant*[Title/Abstract]）OR（baby[Title/Abstract]）OR（babies[Title/Abstract]）OR（adolescent[MeshTerms]）OR（adolescen*[Title/Abstract]）OR（youngadult*[Title/Abstract]）OR（teen*[Title/Abstract]）OR（youth*[Title/Abstract]）OR（pediatric*[Title/Abstract]）

#3cohort* OR case-control* OR cross-sectional*

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3文獻篩選與資料提取

由2位評價者按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如出現分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。提取內容包括作者、發表時間、國家、年齡、研究類型、譫妄評估工具、樣本量、發生率、譫妄組例數、對照組例數、影響因素及其比值比（OR）值 95% 置信區間（CI）等。

1.4文獻質量評價

采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-OttawaScale，NOS）對納入的隊列研究和病例對照研究的三大標準：選擇、比較性、結局/暴露進行質量評價，滿分為10分， ?8 分為高質量文獻，7分為較高質量文獻，6分為中等質量文獻， ?5 分為低質量文獻[9]。

1.5 統計學方法

采用RevMan5.4軟件進行統計分析，對符合納入標準的文獻進行異質性檢驗，通過 Q 檢驗結合 I² 值判斷各研究間的異質性，檢驗水準為 α=0.10 。異質性程度定義為： I² 值為 25%～lt;50% ，則異質性低； 50%～? 75% 為中等異質性， gt;75% 為異質性較高。若 I²lt; 50%.P≥0.1 ，提示各研究間具有同質性，采用固定效應模型分析；反之則采用隨機效應模型。二分類變量采用OR表示，計算其合并的OR值及相應的 95%CI 以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。當納人研究數 ? 10個，采用Egger's檢驗評價是否存在發表偏倚，通過逐一剔除單項研究進行敏感性分析。Meta分析的檢驗水準為 α=0.05 。

2 結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻的基本特征和方法學質量

通過檢索獲得相關文獻684篇。剔除重復后獲得187篇。閱讀題目、摘要、全文最終納人15篇文獻[4，10-23]，包括英文文獻8篇和中文文獻7篇。文獻篩選流程及結果見圖1。15篇文獻發表時間為2015—篇[10-13，15-16，18-19，]2024年，其中隊列研究11篇 ，病例對照研究4篇[4.14.17.20]。納人文獻的樣本量為 88～1134 例，累計4383例，其中POD病人 1057 例 （24.12%） 。納入文獻的基本特征及方法學質量評價結果見表1。

2.2 Meta分析結果

Meta分析結果顯示，年齡、發育遲緩和術前焦慮具有同質性，采取固定效應模型進行分析，各研究間其余因素均存在較大異質性，故應用隨機效應模型進行分析，具體結果見表2。通過將各研究逐項排除后重新計算合并效應值進行敏感性分析，研究因素的異質性及森林圖的方向沒有本質的改變，說明Meta分析結果穩定性較好。

3 討論

POD的危險因素大致分為三大類：病人相關因 素、麻醉相關因素和手術因素。通過明確病人相關因 素幫助臨床快速識別高危人群并積極采取措施，減少 不良刺激，而麻醉相關因素和手術因素則是防治工作 中重點關注和可改善的環節。

3.1 譫妄高風險兒童的人群特征

POD在兒童中發生情況較成人中更常見[24]。本研究結果表明，年齡是譫妄發生的危險因素。因此，對低齡患兒進行譫妄常規篩查至關重要。分析原因：低齡兒童對周圍環境持續刺激的敏感性更高[14]；學齡前兒童對睡眠-覺醒周期的中斷相較于其他年齡段更加敏感[25]。本研究納入文獻中，由于各研究的研究對象年齡范圍不一致，不同文獻給出的年齡分段差異，導致異質性較高，故未對年齡進行亞組比較，具體哪個年齡段患兒譫妄風險更高還需進一步研究證實。本研究提示，發育遲緩患兒POD發生率高于普通患兒（ Plt; 0.001）。發育遲緩的兒童認知、心理和行為能力低于一般同齡兒水平，這使得他們更容易受到環境及自身狀況改變的影響，繼而發生譫妄。發育遲緩的兒童可能存在生理和代謝方面的異常，這些異常可能使他們更容易受到嚴重疾病的影響，從而增加了譫妄的風險[20]。值得關注的是，由于譫妄的診斷需要了解基線狀態的變化，而發育遲緩兒童的基線狀態可能已經與正常兒童不同，增加了譫妄的診斷難度和誤診風險。因此，護理人員需結合患兒既往表現選擇合適的譫妄評估工具對患兒進行評估及干預。

3.2 可改變的譫妄高風險相關影響因素

手術作為一種重要的壓力源，可導致兒童出現焦慮和應激反應，可能通過增強應激激素（如皮質醇）的水平和干擾神經激素機制（如微膠質細胞激活和炎癥細胞因子的破壞，導致神經炎癥）來促進譫妄的發展[26]。由于對手術認知不足以及對父母的高度依賴，使得患兒術前焦慮發生率 （42%～75% ）高于成人[27]。

有研究顯示，術前焦慮與POD的發生具有高度相關性，術前焦慮水平較高的患兒術后發生POD較無術前焦慮的患兒增加3.5倍28。同時父母的焦慮情緒也將直接影響患兒的焦慮水平[29]。另一項研究表明，父母術前的安慰性言語會增加患兒對手術的恐懼感[30]。此外，術前焦慮易造成住院期間睡眠時長不足和睡眠質量下降，同時睡眠剝奪又會造成焦慮程度的加深。而譫妄和睡眠障礙的發生均與乙酰膽堿和多巴胺水平失衡相關，促進睡眠可能會降低術后譫妄發生率[31]。因此，圍術期護理過程中，應加強患兒及家長的心理護理，關注患兒的睡眠情況，必要時采取積極干預促進睡眠，緩解緊張、焦慮等不良情緒，降低POD發生率。疼痛是機體遇到傷害刺激的急性應激反應，可導致皮質醇過度分泌，引起主導情緒管理的海馬皮層功能紊亂。術后切口疼痛是常見的癥狀，嬰幼兒及學齡前患兒常表現為痛苦面容、哭鬧、躁動、難以安撫，其表現與POD有一定的相似性[32]，且常與POD伴隨出現。本研究結果表明，疼痛也是POD的危險因素之一。因此，術后應進行疼痛評估并采取有效措施充分鎮痛，以降低POD發病率。本研究結果顯示，機械通氣與留置管路也是患兒術后發生POD的危險因素。一項針對重癥監護室患兒實施的研究發現，140例譫妄患兒中，103例（ 74% 進行了氣管插管和機械通氣，37例（ 26% 未進行氣管插管，表明機械通氣是誘發譫妄的危險因素[7]。因此，對于機械通氣患兒，應提高譫妄評估頻次，警惕POD的發生。常見管道的留置，如氣管插管、胃管、尿管、腹腔引流管等將增加軀體不適感，降低患兒術后舒適度，從而誘發心理、生理的應激狀態，導致譫妄發生[13]。臨床護理工作中，應做好患兒帶管期間的風險管理，及時評估管路留置的必要性，盡早拔除管路，以降低相關不良事件的發生率。

4小結

本研究結果顯示，年齡、發育遲緩、術前焦慮、術后疼痛、機械通氣和留置管路是POD的危險因素。在臨床護理過程中，應準確識別高危人群，實施標準化的早期干預措施，降低患兒POD發生率。本Meta分析存在一定局限性：由于研究對象患病種類、年齡構成、評估工具及觀察時間等存在差異，使部分合并結果存在異質性較高的情況。考慮到不同評估工具敏感度與特異度存在較大差異、基于不同檢測方法得到的研究結果難以合并分析，今后研究應納人更多的文獻，以保證Meta分析結果較為全面地反映發生率。同時，本研究沒有分析評分者間可靠性以及參與評估者可能的信息偏倚，需要進一步的多中心研究來深入探討。

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（收稿日期：2024-04-08;修回日期：2025-04-06）