真武湯加味治療陽虛寒凝型頑固性失眠驗(yàn)案

Modified Zhenwu Decoction in Treating Refractory Insomnia of Yang Deficiency and Cold Coagulation Type：A Case Report

WANGNan1，WANG Tian2，LIHuaian2

（ I North China University of Science and Technology，Tangshan O63oOo，China; 2 Qinhuangdao Hospital， Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Qinhuangdao O66ooo，China）

AbstractRefractoryinsomnia，which intraditional Chinese medicine（TCM）isclasifiedunderthediseasecategoryof“unable to sleep，eyescannotcloseandrestlessess”，iscausedbyavarietyofcomplexfctors.Troughouthistory，anyphysiciashave explored itspathogenesisfromvariousperspectives，includingphlegm-heatdisturbingtheheart，bloodstasisblockingthechannels，deficiencyoftheheartandspleen，heartdeficiencywithfear，heart-kidneydisharmony，andliverfiredisturbingthe heart.However，withthemodernchangesinworklifestylesanddietaryhabits，thespleenandstomachbecomedamaged，subsequentlyimpairing kidneyyang.Thiscausesadeficiencyofyang energy，whichleads toaninternal excessofcold，resultingina stateof yangdeficiencyandcoldaccumulation.Thisconditiondisturbs thespirit，resultingininsomnia.Currently，thereisnostematicunderstandingortreatmentapproach forinsomniaofyangdeficiencyandcoldcoagulationtype.Byanalyzingtherelationshipbetween yin，yang，the splenand kidneys，andslep，andfocusingonthepathogenesisof“deficiencyof yang energyand internal coldaccumulation”，clinicaluseof modified Zhenwu Decoctionhasachievedgoodresults intreatingthistypeofisomnia.Twoclinicalcasereportsareprovidedasevidencetosupportthisaproach，aiming tooffernewinsightsforclinicaldiagnosis and treatment.

KeywordsZhenwu Decoction； Yang deficiencyandcold coagulation； Yin-Yang imbalance；Kidneyyangdeficiency；Zang fu viscera；Refractory insomnia； Inability to sleep；Case report

中圖分類號：R256.23；R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2025.02.030

頑固性失眠，又叫慢性失眠[1]，主要臨床表現(xiàn)為：入睡困難、維持睡眠困難、早醒或醒后不能恢復(fù)體力與精神[2]、醒后感到疲倦和注意力不集中，癥狀每周出現(xiàn)3次或更多次，持續(xù)6個(gè)月或更長時(shí)間[3]在中國，大約有 15% 的人群正在遭受失眠的困擾[4]，并且長期的失眠容易誘發(fā)或加重心腦血管疾病，如高血壓、冠心病等[5]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療頑固性失眠不良反應(yīng)較多，如藥物依賴、中樞神經(jīng)紊亂、停藥反跳反應(yīng)等[]，且長期口服西藥還會產(chǎn)生更為惡化的失眠癥，記憶力差，淡漠，甚至出現(xiàn)夢游等現(xiàn)象[7]中醫(yī)在失眠的治療領(lǐng)域沿襲長遠(yuǎn)的歷史傳統(tǒng)并積累了豐厚的治療經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，凸顯其優(yōu)勢

失眠根據(jù)其發(fā)病癥狀，類屬于“不寐、目不瞑”范疇，早在《靈樞》中講述：“陽氣盡則臥，陰氣盡則寤”。就向我們講述陰陽與睡眠密切的關(guān)系，《類證治裁·不寐》曰：“不寐者，病在陽不交也。”我們基于古代醫(yī)家們在有關(guān)失眠的論述中，總結(jié)出失眠的基本病機(jī)為陰陽不交，陽不能入陰[8]，然隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏的加快以及飲食習(xí)慣的更新迭代，人們更偏向于肥甘厚膩及冷飲的攝入，這些行為都可以直接或間接地?fù)p傷人體的脾胃，繼而傷及腎陽，陽氣受損，陰必乘之，陽虛陰寒，虛陽浮越，則發(fā)不寐。筆者通過總結(jié)古代醫(yī)家對于不寐的論述，通過分析陰陽，脾腎與睡眠的關(guān)系，抓準(zhǔn)“陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛”的病機(jī)，為不寐提出治療新思路。

1 病因病機(jī)

1.1從陽虛論治《素問》中指出，“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。這表明陽氣充沛是安神志的根本保障，可見陽氣與睡眠息息相關(guān)[9]，《秘傳證治要訣》言：“不寐年高人陽衰不寐。”指出老年人年老體衰，陽氣也隨年齡漸虛，或因久病大病后，陽氣受到損傷，均可導(dǎo)致神不守舍而失眠。《傷寒論》中：“傷寒亡陽必驚狂，臥起不安。”張機(jī)指出患者心陽受損，心神失養(yǎng)，魂無所依，意不能寧，心神浮越，不能斂降，從而上擾心神，而發(fā)不寐；或者陽虛之后，陰必乘襲，陽失溫煦，氣化無力，津液停聚，易導(dǎo)致痰濁壅滯，痰蒙清竅，擾及心神，導(dǎo)致心神不寧，出現(xiàn)驚狂，不寐的癥狀。又言“下之后…晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸碑?dāng)誤用下法后，致使陽氣暴虛，無力制約陰寒之邪，遂陰寒盛于內(nèi)，故出現(xiàn)晝?nèi)諢┰瓴坏妹撸瑫冮g陽氣旺盛，得天之陽氣相助，與體內(nèi)陰寒邪氣相搏，正邪交爭，故煩躁不寐；至夜間時(shí)，陰氣主事而盛，人體陽氣衰微，無力與陰寒抗?fàn)帲m然似安靜，但陽虛不能養(yǎng)神，也是失眠之候。

陽虛導(dǎo)致的失眠主要原因：一是陽氣可安神志，當(dāng)陽氣虧虛，入夜虛陽無力，衛(wèi)陽運(yùn)行失職，陰陽失去平衡，陽不能入陰，發(fā)為不寐；再則陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，陽虛上浮，擾亂心神，神不得安，亦不寐。

1.2從陰寒論治《傷寒論》中“少陰病，脈微細(xì)沉…復(fù)煩躁不得臥寐者，死。少陰病，通常表現(xiàn)為“但欲寐”，但卻出現(xiàn)了“煩躁不得臥寐”的情況，因少陰陽氣極度衰弱，陰寒盛，正氣無法抵御邪氣，陽氣浮越，陰陽離絕，遂出現(xiàn)陰盛陽脫而不得臥寐的癥狀。《素問》中曰：“夫不得臥，是水氣之客也。”提出了失眠是由于水飲內(nèi)停而致[1]，陰寒內(nèi)盛阻滯陽不入陰。清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨》中佐證這一觀點(diǎn)：“蓋陽氣下交于陰則寐…中寒飲聚…故不寐也。”若體質(zhì)為陽虛，過服寒涼之品，導(dǎo)致脾胃受損，不能運(yùn)化，水飲痰濕停聚，阻滯陽氣下入于陰，則成不寐。陰寒盛主要由風(fēng)寒、水濕導(dǎo)致，例如寒為陰邪，最易戕伐陽氣，寒邪徑犯脾胃，脾胃之陽為其所傷，脾胃陽氣既損，則運(yùn)化之功難以施展，繼而痰濁水泛內(nèi)生。或寒主凝滯，易使氣血津液凝結(jié)、氣血津液失于暢行，則易凝結(jié)阻滯不通而化為痰飲，從而阻滯衛(wèi)陽之氣運(yùn)行敷布，衛(wèi)陽受損，難以入陰，致陽不入陰而成失眠。可見陰寒盛導(dǎo)致失眠的證據(jù)比比皆是。

1.3從臟腑論述中醫(yī)在失眠的治療領(lǐng)域沿襲長遠(yuǎn)的歷史傳統(tǒng)并積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南[1]中，總結(jié)出失眠的常見辨證分型，如：肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺、瘀血內(nèi)阻等的9種辨證分型，為中醫(yī)臨證論治失眠提供了關(guān)鍵的指引。

但隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，人們的生活方式日趨多樣，同時(shí)也帶來了一系列生活上的改變，如：過量食用肥甘厚膩及生冷食物；長期處于室內(nèi)外溫差較大的空調(diào)環(huán)境中；依賴代步工具，運(yùn)動量不足，加上工作與生活的雙重壓力，這些不規(guī)律的作息，都可以直接或間接使脾腎陽氣受損。

陽虛失眠與腎密切相關(guān)[12]，清代醫(yī)家程國彭在《醫(yī)學(xué)心悟·不得臥》中論述：“有痰濕壅遏神不安者去其痰，其臥立安。”人體正氣由腎的先天之氣和脾的后天之氣組成，脾的運(yùn)化依賴腎陽的溫煦，腎的精微物質(zhì)也依賴脾的運(yùn)化充養(yǎng)，二者相互為用。當(dāng)腎陽不足時(shí)，脾胃的運(yùn)化功能也隨之減弱，痰濕水泛內(nèi)生，阻滯清陽之氣不得升舉，濁陰無法沉降下行，氣機(jī)失調(diào)，陰陽失去平衡而成失眠[13]。清朝醫(yī)家鄭壽全在《醫(yī)法圓通》中認(rèn)為：“腎陽衰不能……上交于心故不臥。”論述了失眠的原因，生理情況下，腎陽蒸騰氣化，腎水上升，心位于上焦，心陽下降，腎水上濟(jì)于心，水火既濟(jì)，形成一種動態(tài)平衡，人體的睡眠才得以正常維持[14]。但當(dāng)動態(tài)平衡被打破，腎陽衰微時(shí)，無法推動腎水上升以交接于心，使得心火獨(dú)亢，心火因沒有腎水的制約，心氣不得下降，上焦心火旺盛，擾亂心神，從而失眠。《靈樞·營衛(wèi)生會》中論述：“老者之氣血衰五臟之氣相搏……故晝不精，夜不瞑”，腎主藏精而生髓，若年逾花甲，五臟皆虛，其中尤以腎精虧耗為甚。腎精既虛，則髓海亦因之而匱乏，腦竅為諸陽之會，腦失充養(yǎng)，九竅不利，所以會出現(xiàn)白天無精打采，晚上睡眠不佳的狀況，或當(dāng)腎陽虧虛，臟腑氣化之功難以維系，氣血運(yùn)化失常，致陰陽不相順接，陰陽失和，繼而出現(xiàn)不寐。

綜上所述，腎為元陰元陽之所藏，當(dāng)陽氣受損，腎必先受累，腎又主一身之水液，水液在體內(nèi)的輸布與排泄，與肺之通調(diào)水道、脾之運(yùn)化輸布以及三焦的氣化密切相關(guān)，此三者皆根源于腎陽的蒸騰氣化之力。當(dāng)腎陽受損，水液代謝失調(diào)，水液的通道開合不利，導(dǎo)致水氣上沖和水濕痰飲內(nèi)停，濁陰不降，陽不入陰，從而導(dǎo)致失眠，或腎陽衰微，蒸騰氣化功能減弱，無法與心火相交，心腎不交，心火不得制約，擾亂心神而發(fā)不寐，因此從腎論治失眠時(shí)是非常有必要的。

2 真武湯配伍特點(diǎn)

真武湯[15出自《傷寒論》，真武湯由附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜組成，功效為溫陽利水，主治：陽虛水泛，本方病機(jī)為：脾腎陽虛，水濕泛溢[16]，脾陽虛則水濕內(nèi)停，腎陽虛則氣化不行，脾腎陽虛則水濕上泛，阻滯清陽，清陽不升，則成失眠。

本方君藥炮附子，其性味辛熱，可溫腎助陽以化氣利水，暖脾抑陰以溫化水濕，臣以茯苓、白術(shù)健脾益氣，利水燥濕，合附子可溫脾陽而助脾胃運(yùn)化，佐以辛溫之生姜，可宣肺暖胃，配附子溫陽散寒，重用茯苓淡滲利濕，健脾安神，白術(shù)辛散水氣，健脾化濕，配伍酸斂之白芍，一可利小便以化濕行氣，二者酸寒能泄肝木以疏水，三能制約炮附子燥熱，防止熱傷陰。標(biāo)本兼顧，辛熱滲利合法，納酸揉于溫利，脾腎兼顧，溫陽利水功

3 驗(yàn)案舉隅

病例一：患者，某，56歲，初診：2024 年1月16日。主訴：失眠10余年，加重1周。10余年前患者受涼后出現(xiàn)失眠，易醒，醒后難以入睡，1周前遇涼后上述癥狀加重。刻下見：失眠，易醒，醒后難以入睡，煩躁，手腳涼，怕冷，時(shí)有心慌、尿頻，時(shí)有腹瀉，舌淡白，苔薄白，脈沉細(xì)。既往：體健，否認(rèn)吸煙、飲酒史。中醫(yī)診斷：不寐，證屬陽虛寒凝證。治以溫陽化飲，方用真武湯加味。處方：制附子 10g 、干姜10g 生姜 10g 、焦白術(shù) 15g 、茯苓 40g 、桂枝 10g 炒白芍 10g 人參 10g 炙甘草 10g 、龍骨 30g 牡蠣30g 、制遠(yuǎn)志 15g，7 劑，早晚分服。2024年1月23日二診，患者訴易醒、心慌癥狀較前好轉(zhuǎn)，畏寒改善，小便調(diào)，仍有大便不成形。在原方基礎(chǔ)上改茯苓為50g 、附子 15g，7 劑。2024年1月30日三診復(fù)診，患者訴睡眠好轉(zhuǎn)，偶有失眠，手腳涼好轉(zhuǎn)，煩躁減輕，大便已成形。茯苓減至 30g ，附子減至 ，再進(jìn)7劑。1個(gè)月后電話隨訪，患者睡眠基本正常，生命質(zhì)量大幅度提高。

病例二：患者，某，男，41歲，初診2024年8月20日，主訴：失眠1年余。近1年來患者無明顯誘因出現(xiàn)失眠，難以入睡且易醒，每晚睡眠時(shí)間 ⁴h 左右，曾口服“勞拉西泮”，失眠癥狀不見明顯好轉(zhuǎn)，且服藥后次日出現(xiàn)疲乏，困倦，刻下：失眠，難以入睡，易醒，時(shí)有心慌，腹脹，腰膝酸冷，全身乏力，四肢不溫，納可，夜尿多，便溏次數(shù)多，舌質(zhì)淡，胖大齒痕舌，薄白苔，沉細(xì)脈。中醫(yī)診斷：不寐，證為陽虛寒凝證，治以溫陽化飲，方用真武湯加味。處方：制附子10g 茯苓 45g 焦白術(shù) 15g 、澤瀉 15g 炙甘草 10g 、炒白芍 10g 、桂枝 10g 生姜 10g 遠(yuǎn)志 15g，7 劑，早晚分服。2024年8月27日二診：服藥后患者訴睡眠較前好轉(zhuǎn)，自覺夜間深睡眠時(shí)間加長，偶有心慌，乏力較前減輕，大便次數(shù)減少但仍不成形，在原方基礎(chǔ)上改茯苓為 50g ，加酸棗仁 10g 、柏子仁 10g 龍骨30g （先煎）。2024年9月3日三診：服前方后，睡眠質(zhì)量較前改善明顯，心慌、乏力及腹脹基本消失，大便略成形，腰膝及四肢怕冷好轉(zhuǎn)，茯苓減至 30g ，再進(jìn)7劑，早晚分服。2個(gè)月后追蹤患者了解病情，患者訴睡眠質(zhì)量較好，未再出現(xiàn)失眠癥狀。

4按語

《古今名醫(yī)方論》中：真武一方，行水疏水故也。病例一的患者素體陽虛，里陽不足，里水上犯，陽被陰郁，水飲凌心，故煩燥，不得眠，陽虛不能溫煦四肢，則四肢厥逆，惡寒、脈沉細(xì)等。附子、干姜溫腎助陽以化氣利水，重用茯苓、白術(shù)健脾滲濕，將寒濕之邪得姜附溫陽后從小便利之；白芍酸寒能泄肝木以疏水，龍骨、牡蠣平肝潛陽，重鎮(zhèn)安神以緩解失眠。本案治療抓準(zhǔn)“陽氣虧虛，陰寒內(nèi)盛”的病機(jī)，提出“溫陽化飲”的治療原則，予真武湯加味治療，取得較好的療效[17]

《傷寒論》曰：“少陰病，…此為有水氣。”病例二患者無明顯誘因出現(xiàn)失眠，時(shí)有心慌、乏力，且四肢不溫均為脾腎陽虛、陰寒內(nèi)盛的表現(xiàn)，結(jié)合舌苔脈象佐證這一診斷。附子性熱，味辛甘，具有溫腎暖脾，補(bǔ)火助陽，化氣行水的功效，茯苓健脾利水安神，故以附子、茯苓為君藥，二者合用可溫脾腎之陽氣，化水飲之陰寒；臣以桂枝、白術(shù)溫陽健脾利水，生姜溫中散寒；佐以酸斂之白芍泄肝木以利水，制約附子燥熱；甘草溫補(bǔ)中陽，調(diào)和諸藥。本案患者因陽虛陰寒導(dǎo)致失眠，四肢不溫，全身乏力，真武湯加味溫脾腎以助陽氣，散陰寒以化水飲，最終方證相對，效如桴鼓。

5 討論

現(xiàn)代生活，人們生活方式及習(xí)慣的改變，人們偏向于肥甘厚膩及冷飲的攝入，生活作息的紊亂，這些行為都可直接或間接地?fù)p傷人體的陽氣，致使陽氣虛弱，虛陽無力，陽不入陰，從而失眠，或陽氣虧虛，而導(dǎo)致陰氣偏亢，陰寒內(nèi)生，格陽于外，虛陽上浮，導(dǎo)致失眠，腎臟作為人體元陰元陽之所藏，腎又主水，當(dāng)陽氣受損時(shí)，腎必然率先受到累及，當(dāng)腎陽虛時(shí)，水液代謝失調(diào)，痰飲內(nèi)停，濁陰不降，陽不入陰，從而導(dǎo)致失眠；或腎陽衰微，蒸騰氣化功能減弱，心火不得制約，心腎不交，而發(fā)失眠，因此臨床上治療失眠時(shí)，可根據(jù)患者的證候表現(xiàn)，從陽虛寒凝這一病機(jī)切入，予真武湯溫脾腎以助陽氣，散陰寒以化水飲，以溫陽化飲為基本治法，為臨床診斷及治療開拓新思路。

利益沖突聲明：無。

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