不同減壓時間結合穴位手指操對經橈動脈冠脈造影術后并發癥的影響

李玉梅

冠狀動脈造影術(Coronary artery angiography, CAG)是冠心病診斷的金標準。經橈動脈路徑(Transradial Access, TRA) 行CAG因能明顯減輕圍手術期出血、療程短成為臨床介入醫師的首選。循證醫學證據[1，2]表明經TRA-CAG雖優勢明顯，但由于是創傷性的治療，穿刺局部血管損傷及其引起的繼發性改變[3]、機體對創傷性操作的應激反應、止血器的持續壓迫導致的腫脹麻木等仍普遍存在，在護理工作中應予以足夠重視[4，5]。本課題組采用了不同減壓時間結合穴位手指操鍛煉的干預措施，患者腫脹發生率明顯下降?，F將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2018年10月—2019年12月在大連大學附屬新華醫院心血管內科行經橈動脈冠狀動脈造影術的患者共160例，將研究對象按照隨機數字表法分為減壓組40例、手指操組40例、手指操+減壓組40例、對照組40例。向患者解釋研究目的、過程和注意事項并簽署知情同意書。4組在年齡、性別等方面的資料分布均衡，差異無統計學意義。研究對象均未中途退出。各組年齡和性別情況見表1。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標準納入標準：①術前Aleen試驗陽性；②術后病情穩定能主動配合者；③TRA-CAG后使用橈動脈壓迫止血器；④患者無嚴重肝、腎、腦、造血系統、神經系統等疾病。排除標準：①止血器使用前穿刺處出血，重新包扎的患者；②出現嚴重并發癥的患者。

1.3 治療方法本次采用的穴位手指操根據中醫針灸學理論為基礎，得到了針灸醫師和康復師的的指導，并進行了初步的臨床試驗。穴位手指操總結為四字口訣點、揉、數、抓，具體的操作步驟如下：①點按穴位：點按術側合谷、魚際、外關、手三里穴，每個穴位點按10次；②揉捏手指：用健側拇指、食指、中指揉捏術側手指，從指根到指腹，再從指腹到指根，如此來回為1次，每指10次；③數指：術側握拳，從小拇指依次伸開，直至五指完全伸直，再從大拇指開始依此彎曲，一伸一屈循環往復10次；④抓指：術側五指屈曲，呈握拳狀，然后五指放開，盡量伸直，一握一放交替進行10次。依據國家標準腧穴名稱與定位，合谷穴：在手背，第1、2掌骨間，第二掌骨橈側的中點處?；蛞砸皇值哪粗钢腹顷P節橫紋，放在另一手拇、食指之間的指蹼緣上，拇指尖下即為穴。魚際穴：位于手外側，第1掌骨橈側中點赤白肉際處。外關穴：在前臂背側，陽池穴與肘尖穴的連線上，腕背橫紋上2寸，尺骨與橈骨之間。手三里穴：在前臂背面橈側，陽溪與曲池連線上，肘橫紋下2寸[7]。為了方便護士應用和患者學習，特制作手指操圖譜，見圖1。

圖1 穴位手指操

1.3.1 術前①向患者講明手術的過程、危險性、可能的并發癥及處理措施；②進行 Allen 試驗；③測量并計算患者右手手掌周徑(即手指全部并攏，由拇指第2指節起始，水平繞手掌1周的長度)[6]；④手指操組、手指操+減壓組患者由研究者發放穴位手指操圖譜并指導練習。

1.3.2 術后對照組：常規護理，統一止血器松解方案，術后2 h開始減壓松解1圈，術后4 h松解1圈，術后6 h完全松解、解除止血器。若拆除止血器過程中出現滲血，順時針旋轉壓迫止血器的螺旋手柄，至止血為止，2 h后松解1圈，4 h后松解1圈直至再次解除壓迫止血器。減壓組：在常規護理基礎上，術后1 h開始減壓，松解0.5圈，然后每小時松解0.5圈，術后6 h完全松解，解除止血器。若拆除止血器過程中出現滲血，具體操作方案同對照組。手指操組：在常規護理基礎上，術后回房后10 min開始做手指操，每次做3 min，每小時做1次，直到解除止血器。做手指操過程中要用力均勻，以不增加患者出血和痛感為宜。手指操+減壓組：本組在常規護理基礎上，同時使用減壓組方案和手指操鍛煉。

1.4 觀察指標腫脹程度：術側手指腫脹度及壓迫處局部皮膚缺血壞死情況，試驗采用術后與術前手掌周徑差反映腫脹情況。以患者患側手掌周徑為基準，術前為初始值，術后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h測手掌周徑減去初始值，觀察變化情況。

2 結果

本試驗采用術后與術前手掌周徑差來反映腫脹程度。以術前手掌周徑為初始值，在患者行TRA-CAG術后1 h、2 h、3 h、4 h、5 h、6 h測手掌周徑減去初始值，見表2。圖2直方圖，能更直觀的顯現各組隨時間的變化。減壓組、手指操組肢體腫脹情況隨時間變化較相似，在術后2 h、3 h腫脹達到峰值，術后4 h腫脹逐漸減輕；在各時間段，手指操+減壓組都是效果最好腫脹最?。幌啾绕渌?組，對照組腫脹情況一直較為嚴重，術后6 h腫脹度仍高于術后1 h。本研究結果顯示，減壓組、手指操組、手指操+減壓組與對照組和手指操+減壓組與減壓組、手指操組在組間效應差異方面均有統計學意義(P<0.05)，組與組在時間效應差異方面均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 4組患者術后手掌周徑差比較 (例，

表3 4組患者組間差異性差比較

圖2 TRA-CAG術后4組患肢腫脹隨時間變化

3 討論

本次研究所有干預組的腫脹程度均低于對照組，這說明無論是單獨進行穴位手指操的鍛煉還是減壓調整，都對減輕TRA-CAG術后患者的腫脹程度有效；手指操和減壓組效果相似組間比較無統計學差異。4組中手指操+減壓組腫脹程度最輕，效果最好，提示進行手指操結合減壓時間調整的干預可以明顯減輕患者腫脹程度。

CAG術后需采用動脈壓迫器進行止血，而持續的壓迫導致手部出現疼痛、腫脹、麻木與缺血等并發癥。來自新西蘭的一項前瞻性對照試驗[8]即著重探討術后減壓時間的調整，研究者對試驗組在術后1 h即開始減壓放松，對照組術后2 h減壓，結果試驗組止血時間、住院時間均短于對照組，2組并發癥之間并無顯著差異，但是試驗組過早減壓導致患者切口滲血例數較多。王燕飛[9]將試驗組在術后1～2 h進行首次減壓，以后每2 h減壓1次，在沒有滲血癥狀的情況下可在術后6～8 h左右撤除止血器，結果顯示試驗組止血器壓迫時間為(4.14±0.86)h，短于對照組的(5.92±1.52)h。鄭雪梅[10]探討了在術后1 h開始減壓放松，術后4 h即取下壓迫器的安全性，發現術后2 h術側肢體末梢血氧飽和度高于對照組，表明此方法在止血的前提下，還能改善術肢指端末梢的供血，有利于肢體的恢復。本課題組依據專家經驗[11]結合臨床實際，進行了術后減壓時間的調整，在術后1 h即開始減壓，松解0.5圈，然后每小時松解0.5圈，術后6 h完全松解，解除止血器，減壓組研究結果證明患者腫脹程度下降。

除了合理的減壓時間外，有效的手部活動、局部按摩等措施可以促進靜脈回流，減輕腫脹，提高患者舒適度[12]。周娟[13]、郭金鵬[6]、張彩虹等[14]的研究證實手指操能促使組織間液吸收，減輕手部腫脹疼痛，同時也減輕患者的焦慮恐懼心理。蔡巧珍[15]以中醫理論為基礎，自創的手指操作用于患者后，不僅能減輕術肢疼痛、腫脹，還能有效緩解患者的術后睡眠障礙，但未能結合減壓時間進行更深層次的研究。本課題組在我院中醫專家、康復專家的指導下選用手三陰經、手三陽經穴位創建了穴位手指操，該組患者采用穴位手指操鍛煉方式后，腫脹疼痛發生率明顯下降。考慮是因為該運動能充分刺激手指和前臂，有疏通經絡、解痙止痛的作用，從而能夠改善局部血液和淋巴循環促進代謝，減少炎性物質對神經的刺激，減輕腫脹麻木等并發癥[16-18]。同時，穴位手指操簡單易學，其中蘊含的針灸原理患者普遍接受，依從性高。

綜上所述，不同減壓時間結合穴位手指操鍛煉能有效減輕TRA-CAG術后患者疼痛腫脹發生率。但本研究并非大樣本臨床試驗，在一定程度上影響結果的可靠性。減壓時間以及穴位手指操鍛煉方案長期效果有待于進一步追蹤和研究。