全流程視角建立公立醫院醫療收入管理體系

摘要：公立醫院應堅持公益性與非營利性，明確其醫療收入的收取是為補償醫療資源的耗費的目的，運營管理中的收支結余只能用于自身發展。因此，健康的收支結余有利于公立醫院實現高質量發展，能夠有效提升人民群眾的醫療質量。健康的收支結余來源于開源與節流，作為公益性的特殊運營主體，探索以高質量的診療作為前提的開源路徑是公立醫院形成健康收支結余的關鍵所在。為此，圍繞適用于公立醫院的開源路徑，文章提出建立具備事前提醒、事中監控、事后分析的醫療收入管理體系，創新性地提出建立醫療收入應急收費管理辦法，以期建立完善的醫療收入管理體系，實現醫療收入的高質量提升與安全完整并重發展，提升公立醫院的精細化管理能力，助推高質量發展。

關鍵詞：公立醫院；收支結余；醫療收入管理體系；精細化管理；高質量發展

醫療收入是公立醫院開展醫療服務活動依法取得的非償還性資金，是實現醫院持續運營和穩定發展的經濟基礎和資金保障。從藥品零加成至醫保支付方式的改革，外部環境的改變使得以往發展模式下的醫療收入受到沖擊。同時，新院區基礎設施建設、藥品器械類限期付款等內部運行的需要增加醫院的資金支出需求。內、外部的運營壓力促使公立醫院精打細算，探索轉型精細化管理。當前，公立醫院經濟發展規模的不斷壯大，其中的經濟活動也愈加復雜；另一方面，公立醫院的內部運行壓力的增加也使得公立醫院穩定、充足的資金流格外重要。近年來，醫院經濟管理人員圍繞公立醫院的高質量發展與精細化管理展開深入的研究，通過對2023年度中國學術期刊網（CNKI）以“公立醫院精細化管理”為主題進行模糊檢索，共檢索出14篇核心期刊論文，其中績效方向論文3篇、成本核算方向論文4篇、全面預算管理方向論文3篇，收入精細化管理實踐論文僅有1篇，反映出目前醫療收入管理問題研究的不足。因此，在公立醫院發展的新階段中、新形勢下，亟須建立一個具備事前提醒、事中監控、事后分析的全流程醫療收入管理體系，以期統籌實現公立醫院醫療收入的發展與安全，通過管理醫療收入規范醫療行為，防范公立醫院經濟運行風險，提升醫院精細化管理能力，保障人民群眾的高質量就醫需求。

一、公立醫院醫療收入管理的基本闡述

（一）醫療收入

2019年，公立醫院作為行政事業單位的組成部分開始執行《政府會計制度》。在政府會計制度中，醫院由于業務活動消耗各種資源而取得的各項補償包括國家財政補助、向病人收費或醫療保險機構付費等構成醫院的收入。醫院的業務活動包括醫療、科研、教學以及與之相關的其他活動。2023版公立醫院高質量發展評價指標操作手冊中定義醫療收入是指醫院開展醫療服務活動取得的收入，包括門急診收入、住院收入和結算差額。根據2022年中國衛生健康統計年鑒數據，醫療收入占公立醫院總收入的比重始終維持在80%左右（見表1），醫療收入作為公立醫院的主要收入來源對醫院的日常運營與持續發展具有十分重要的作用。

（二）醫療收入管理目標

公立醫院兼具公益性與非營利性，因此醫療收入管理目標與企業收入管理目標的追求利潤最大、收入最多不同。醫療收入管理首先要保證公有制經濟收入資金的真實完整，實現醫療收入的規范安全；其次要滿足公立醫院自身業務提升發展的資金需求，促進醫療收入的提質增效。

1. 實現醫療收入的規范安全

公立醫院作為向人民群眾提供醫療服務的公益性事業單位，應堅持公益屬性，正確處理事業發展需要與資金供給關系、醫療行為與醫療收入關系，在規定范圍內開展醫療業務，嚴格按照既定價格政策、收費標準收取醫療服務費用，補償醫療服務的消耗，組成正確、規范的醫療收入。

同時，醫療收入作為醫院運行發展的重要資金來源，應當全部納入單位財務統一管理，提升醫療收入管理的主體地位，強化收入資金安全意識，落實醫療收入領域的內部控制工作流程，防范醫療收入環節的財務風險，確保醫療收入的完整、真實與安全。

2. 促進醫療收入的提質增效

醫療收入能夠與醫療、醫保、價格、會計等業務相關聯，還能夠產生預算、成本、績效、內控等業務的后續工作，因此應積極探索醫療收入的精細化管理，結合DIP/DRG醫保支付方式的改革對醫療收入展開結構分析，形成科學的醫療收入發展模式。積極發揮醫療收入的“指揮棒”作用，引導醫療臨床科室正確對待、關注醫療收入與醫療業務量，形成“不唯數量、唯質量”的醫療收入管理理念，通過醫療業務新技術的應用發展帶動醫療收入的高質量發展。

二、公立醫院醫療收入管理的現狀

完整的體系建設離不開事前、事中、事后全方位的布局考量，以全流程的視角建立醫療收入管理體系需要全面梳理其中涉及的診療、計價、收費、退費等關鍵環節的業務流程。文章將關鍵環節的業務流程融入事前、事中、事后各階段的管理工作中，以事前準備、事中監管、事后分析的視角分析醫療收入管理現狀。

（一）事前準備不足

2017年國家衛生計生委、財政部、國家中醫藥管理局聯合印發了《關于加快推進三級公立醫院建立總會計師制度的意見》，明確三級公立醫院建立總會計師制度，肯定了總會計師在推進醫院財務管理科學化、規范化、精細化等方面的主導與核心作用。根據國家衛生健康委員會通報2022年度全國三級公立醫院績效考核國家監測分析情況（以下簡稱監測分析情況）顯示，目前設置總會計師的三級公立醫院占比仍不足80.0%。多數公立醫院中，醫療收入由總會計師或財務部門統一進行管理，但由于總會計師或財務部門的職責權限只涉及醫院財務會計領域，而醫療收入管理是一項全員參與的工作，容易導致醫院財會人員“自立制度、自己監督”的封閉局面，缺乏在醫院內部形成全員“收入安全觀”的思想意識準備，降低醫療收入管理制度的執行力，弱化醫療收入管理在臨床科室的“指揮棒”作用，難以促進高質量醫療的形成。此外，對于信息系統普遍存在于醫院運營管理工作中的實際現狀，多數公立醫院缺少標準化的醫療收入應急收費工作業務流程，缺乏完善的醫療收入應急管理預案，難以保障在應對突發事件時醫療服務的正常運轉。

（二）事中監管孱弱

依據健康中國戰略部署，公立醫院持續實施改善醫療服務行動，創新醫療服務舉措，發展互聯網醫療服務，開通線上、線下多元化的醫療收費渠道，但隨之也產生了公立醫院多點散狀的醫療收入管理現狀。醫院財務部門作為會計核算的主體，承擔著醫療收入的確認與對賬工作。根據監測分析情況顯示，部分醫院財務工作人員存在會計核算基礎薄弱、財務核算不準確等專業能力不足的情況。此外，面對公立醫院目前存在大量的、多元的線上、線下收費渠道，會計人員不僅需要完成醫療收入的會計核算，還需要對各種收費渠道產生醫療收入手動完成往來對賬工作。批量的會計處理首先會導致會計人員工作效率低下，其次無法對醫療收入實現內部控制管理要求，難以形成嚴密的醫療收入資金監管鏈條，未能對醫療收入環節實際執行財會監督的工作要求。

（三）事后分析單薄

目前，公立醫院經濟管理的相關研究主要圍繞成本管理和績效管理主題開展，關于醫療收入管理的主題研究較少、研究層次未見深入。在2023年某省份公布的35份“公立醫療機構經濟管理年”優秀案例名單中，成本管理主題案例10份，運營績效管理主題12份，醫療收入管理主題3份。同時，針對公立醫院醫療收入結構的分析指導成效甚微。監測分析情況中顯示東北地區、華北地區、西北地區醫療服務收入占醫療收入的比例仍低于全國平均水平，醫療收入管理在臨床醫療業務中的細化執行力度不夠，在臨床醫療業務中發揮醫療收入管理的協同效應仍有差距，部分臨床醫療人員對于醫療收入的影響因素仍停留在業務診療次數、診療人數等數量指標層面，未能認識到醫療收入在質量指標層面的影響因素。

三、公立醫院醫療收入管理體系的建設

依據醫療收入事前、事中、事后管理的現狀，文章針對性地提出充分事前準備、強化事中監管、豐富事后分析的管理體系具體建設舉措。

（一）充分事前準備工作

首先，要明確認識醫療收入管理工作的重要性。公立醫院的醫療收入管理工作是實現醫院精細化管理、促進醫院高質量發展的重要手段，不斷加強對醫療收入管理工作的意識教育，在醫院內部樹立全員“收入安全觀”，引導醫院職工建立正確、正向的醫療收入認識，用良性收入認知產生正確收入行為。

其次，要加強醫療收入管理工作的組織領導。醫療收入管理工作是一項財務與醫療臨床緊密結合的業財融合業務，僅依靠財務力量難以發揮業財融合發展的優勢作用。醫院應提高醫療收入管理的工作層次，部署由黨委書記負總責、紀委書記持續督辦、總會計師或相關領導班子成員分工負責的組織格局，理順醫療收入管理領導工作體制，強化黨的集中領導，集中醫療收入管理的權力所在，以全院整體發展的利益替代各業務科室的利益，形成有力的組織保障。

再次，要確定具體執行醫療收入管理的業務部門，明確醫院經濟管理部門的具體職責，構建物價、醫保、醫務、運營部門輔助開展醫療收入管理的工作局面，避免因職責不明晰造成醫療收入管理的業務交叉，導致出現不同統計口徑的醫療收入數據，對后續醫療收入管理工作造成阻礙。

最后，要根據醫院經濟管理現狀制定醫療收入管理辦法，梳理醫療收入管理的業務流程，預判醫療收入管理工作可能存在的財務風險并制定獎懲機制；同時，建立醫院醫療收入應急收費管理辦法，聯合醫療、醫技、醫輔以及行政職能科室定期開展醫院應急收費演練，能夠妥善應對醫院信息系統或電力系統故障等突發事件，實現醫療收入資金的有序、完整歸集，確保人民群眾在突發事件中能夠正常進行診療流程，保證醫院提供醫療服務的連續性。

（二）強化事中監管形式

首先，要增強會計人員的監管能力。會計人員的核算基礎與核算能力直接影響著醫療收入的完整性、準確性，會計人員的風險意識及專業素養更是與醫療收入管理工作深入落實息息相關。醫院應對在崗會計人員持續開展業務培訓，創新培訓形式，挖掘培訓內容，扎實業務基礎、規范業務流程；通過將先進的管理會計工具與會計行業發展的新趨勢相結合的培訓主題，引導會計人員以管理視角經辦醫院經濟業務，保持風險意識、具備風險識別能力，形成運用高效的數據分析方法解決醫院經濟管理問題的工作習慣，提升會計人員的專業素養。

其次，要設立專門管理醫療收入往來資金結算業務的結算中心。結算中心的管理模式來源于企業管理，是辦理企業內部的各成員之間的資金往來結算、資金調度、運籌以降低資金成本、提高資金使用效率的內部資金管理機構。面對醫院收入方式日趨多元、復雜，醫療收入業務相關聯的結算渠道呈現多頭發展的態勢，醫院應設立歸屬于醫療收入管理部門的結算中心，輔助進行醫療收入管理工作。結算中心負責醫療收入資金往來管理工作，管理多元收入方式、對接多頭結算渠道，完成醫療收入的往來對賬工作。鼓勵資金往來業務較多的醫院應用RPA財務機器人、AI技術實現批量對賬，提升醫療收入往來對賬的準確性、效率性，為會計人員進行收入核算提供準確的賬務基礎。

最后，要建立審核-復核-稽核的收入監管模式（見圖1）。醫療收入由醫保與物價部門合理定價、信息部門錄入HIS系統、醫生開具醫囑、護理醫技醫輔等部門執行醫囑、收費部門結算等環節的工作形成醫療收入業務鏈條，因此，收費結算工作是對醫療收入的確認。醫院應在收費結算環節實行HIS系統與收費班組長的雙審核工作機制，將價格標準、醫療收入相關的醫保政策嵌入HIS系統的收費結算環節，賦予收費結算的實質是對醫療收入合規性進行審核的業務含義，實現應用信息系統避免醫療收入的政策性違規；同時，醫院應要求收費業務實現日清日結，由收費班組長每日審核收費員日報表的真實性、收費金額的完整性，保證醫療收入資金的全額歸集。在醫療收入往來對賬環節實行結算中心復核的工作機制，通過比對HIS系統與各結算渠道對賬平臺的數據差異，形成數據差異表，復核醫療收入的真實性、完整性，及時處理結算異常賬目，跟進往來醫療收入資金的按期足額回款。在醫療收入賬務確認環節實行制單會計稽核的工作機制，通過核對銀行收單明細與結算中心制作的數據差異表，復核醫療收入的結算差異的處理結果與往來醫療收入資金的回款情況，稽核醫療收入發生全過程的真實性、完整性，為醫療收入的確認制單提供穩固保障。

（三）豐富事后分析內容

首先，要對醫療收入進行結構變動分析與趨勢預測。傳統的構成比法難以展現醫療收入結構變動關系與趨勢，而結構變動分析法能綜合表現醫療收入內部構成及變動關系，能夠準確展現醫療收入管理的改革方向。醫院應結合靜態的結構變動分析和動態的灰色關聯分析法，將一定期間內的醫療收入數據輸入到excel中對收入占比及結構變動進行統計分析，再通過Python進行灰色關聯分析，依據數據分析結果反映出醫院醫療收入總體的變化趨勢和內部結構的變化情況。

其次，要結合DIP/DRG醫保支付方式進行醫療收入分析。DIP/DRG是以病組（種）為付費單元的打包付費的醫保支付方式，其落地實施對醫院盈虧產生了一定程度的影響，也正向引導醫院探索合理“控制、提質、增效”的路徑。醫院應基于已確認醫療收入的病案數據資料，明確劃分出優勢與特色病組/病種、普通型病組/病種、超支型病組/病種，跟進各類病組/病種的收支盈虧情況，綜合考量其診療能力、診療效率以及診療質量，深入分析病組/病種的超支原因，為形成高質量醫療收入提供正確的發展方向。

最后，要能夠與非財務人員講財務。如果將醫療收入管理看作一場足球競技比賽，DIP/DRG醫保支付方式是裁判、收費員是守門員，而臨床醫療人員則是前鋒隊員，是競技比賽的重要主體。醫療收入管理工作不能在進行財務分析后得出各類指標結果中結束，必須要把財務指標結果傳遞給臨床醫療科室，將財務指標轉化形成正向醫療行為。臨床醫療人員是醫療領域的專家學者，但對于醫療收入管理工作中產生的數據結果則是門外漢。醫院應組織醫療收入管理部門對財務分析結果與臨床醫療科室業務特色相結合開展指標宣講，用非財務語言講好財務業務、與非財務人員講透財務指標，真正將財務指標反映在臨床醫療的具體業務上，將醫療收入管理工作融入進臨床醫療工作中。

四、結語

醫療收入管理工作是一項需要調動全院各項資源相互配合的業財融合實踐活動，在工作開展過程中，要始終堅持公立醫院收取醫療收入的初心使命，必須形成自上而下的重要認知予以推動醫療收入管理工作的進行。

參考文獻：

[1]王慶彬，張煥燕.公立醫院醫療收入補充性科目設置研究[J].商業會計，2024（11）：66-70.

[2]財政部.政府會計制度——行政事業單位會計科目和報表[S].財會[2017]25號.

[3]國家衛生健康委員會.2022年中國衛生健康統計年鑒數據[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2022.

[4]陳思，林躍鵬，劉煥青，等.深化醫院醫療收入內部控制建設的措施及方法[J].財會學習，2024（11）：149-151.

[5]黃成慶，董文宇.基于RPA技術的醫院醫療收入核算流程優化研究——以FY醫院為例[J].會計之友，2022（16）：40-46.

[6]李思婕，龔祖康，黃海華，等.醫療服務價格改革背景下公立醫院住院收入結構變動度分析——以南寧市8家三級公立醫院為例[J].衛生軟科學，2024，38（09）：8-11.

＊基金項目：2024年河南省中醫藥文化與管理研究項目（TCM2024023）。

（作者單位：河南中醫藥大學第一附屬醫院。吳炳潤為通信作者）