阿爾茨海默病手術(shù)之爭

阿爾茨海默病（AD）手術(shù)治療了——許多患者家屬都是被這個新消息引到醫(yī)院里來的。

他們從手機上看到的消息是在脖子上切個口子，把堵塞的淋巴管和靜脈血管接在一起，排出大腦內(nèi)致病的“垃圾”；過不了多久，失去記憶的父親就能重新叫出孩子的名字，站不穩(wěn)的妻子就能嘗試行走。這堪稱神奇的手術(shù)效果，使他們半信半疑地把患病的家人用各種方法帶到醫(yī)院里，甘愿再試一試。

2月27日上午，主任鄭有卯的診室里，1/3的號源都來自阿爾茨海默病患者。這個以治療淋巴水腫為主的診室，如今要抽出相當(dāng)一部分精力去應(yīng)對這種神經(jīng)系統(tǒng)的疾病。診室里常常站滿了帶著各地口音的人。手術(shù)已經(jīng)排到了12月，費用在5萬元以內(nèi)。

一度停滯的阿爾茨海默病的治療，如今在中國掀起了一股熱潮。

探路

起初是外科醫(yī)生謝慶平操作淋巴靜脈吻合術(shù)（LVA）后的偶然發(fā)現(xiàn)。1979年，我國醫(yī)生就開始將其應(yīng)用于少量病例的淋巴水腫治療。它的過程可以被理解為“修路”—在顯微鏡下，將堵塞的淋巴管截斷，接入靜脈血管，讓淋巴液改道匯入通暢的靜脈，重建人體代謝廢物的通道。

2018年，手外科和修復(fù)重建外科前主任、現(xiàn)杭州求是醫(yī)院院長謝慶平一如往常為病人進行了LVA手術(shù)，解決其頸部的淋巴系統(tǒng)問題。術(shù)后，一位伴有認(rèn)知障礙的病人反饋自己的“頭腦清楚”了一些

2020年9月，謝慶平正式為一位老年認(rèn)知障礙患者進行了頸深部LVA手術(shù)。術(shù)前，患者臥床，不能正確對答，不能自主進食和控制大小便；術(shù)后9個月，謝慶平評估其恢復(fù)基本認(rèn)知和生活自理功能。他把自己的發(fā)現(xiàn)寫成了一篇病例報告，認(rèn)為這“可能是臨床上利用顯微外科技術(shù)治療老年認(rèn)知障礙的一種創(chuàng)新方法”。但和阿爾茨海默病打了幾十年交道的神經(jīng)內(nèi)科專家始終對此持保守態(tài)度。

20世紀(jì)六十年代就有國外的醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，腦脊液分流對癡呆患者的癥狀有短暫改善。直到21世紀(jì)初，有醫(yī)生針對AD患者進行了一項大型雙盲、隨機、安慰劑對照研究，結(jié)果顯示該方法“并無任何益處”。

問路

11年前，馬玟的母親出現(xiàn)記憶力減退。確診阿爾茨海默病后，馬玟帶著母親先后跑了北京、上海、香港等地的8家醫(yī)院，很少有醫(yī)生主動向她提起手術(shù)的治療方法，但她還是決定要做。

2023年，謝慶平頻繁在美國、日本、新加坡等國交流分享這個“國際首創(chuàng)”的手術(shù)經(jīng)驗。當(dāng)時國內(nèi)仍少有醫(yī)院開展。謝慶平在自己創(chuàng)辦的二級民營醫(yī)院——杭州求是醫(yī)院進行手術(shù)，費用是20萬元左右。

鄭有卯是公立醫(yī)院中較早開展該手術(shù)的醫(yī)生之一。2024年5月，當(dāng)山東省濰坊市人民醫(yī)院組建了一個多學(xué)科會診團隊，前往浙江向鄭有卯學(xué)習(xí)這一手術(shù)時，功能神經(jīng)外科的秦時強仍然覺得“不太可能”。

結(jié)果，他們?nèi)ゲ》靠戳嘶颊撸覍俜浅Ｅd奮。“他們做完手術(shù)只有一天，就說進步非常大，強烈推薦我們開展，說這是一個好事。”秦時強有了一些信心。回到山東后，他向倫理委員會提出申請，著手籌備手術(shù)事宜。據(jù)他了解，同期有其他醫(yī)院也提出申請，但沒有通過倫理審批。

2024年7月，貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科醫(yī)生付曉紅付費報名參加了謝慶平在蘇州舉辦的手術(shù)培訓(xùn)班。一開始，他也說，“我們還是有點持懷疑態(tài)度”。兩個月后，他為一個患病老人做了手術(shù)。術(shù)后，失憶已久的老人認(rèn)出了自己的女兒。

事情就是這樣發(fā)生的一一醫(yī)生們看到了不同的手術(shù)效果，但并不明白究竟發(fā)生了什么。家屬寄予的希望和取得療效的成就感使他們不斷往前。截至今年2月，謝慶平已經(jīng)完成600多例手術(shù)，宣稱有效率在 90 % 以上。接受記者采訪的醫(yī)生們的手術(shù)量總和已經(jīng)超過1400例。

沒有專家共識，沒有高等級的醫(yī)學(xué)證據(jù)，家屬們懷揣著一線希望，能夠參考的只有醫(yī)生的經(jīng)驗和病例數(shù)。一些醫(yī)院因此接納更多的患者擁入。

修路

LVA不是一個原理復(fù)雜的手術(shù)，但這并不意味著它容易成功。

淋巴管最細(xì)的只有 0 . 1 -0 . 2 m m ，相當(dāng)于指紋的間距。要找到它，將它從脂肪、肌肉、筋膜中分離出來，剪斷，將針頭從中穿過，與血管吻合一一沒有高倍數(shù)的顯微鏡支持是很難做好的。

受限于顯微設(shè)備和縫合技術(shù)，這項手術(shù)在早期的有效率很難保證。后來，手術(shù)顯微鏡的放大倍數(shù)由10倍上升至40倍甚至60倍，并引入術(shù)中熒光導(dǎo)航技術(shù)，手術(shù)的有效率才隨之提升

醫(yī)生對手術(shù)的理解各有不同，落實到手上的功夫也不同。秦時強說，很多醫(yī)院一時沒有高倍數(shù)的顯微鏡，醫(yī)生也不具備精細(xì)吻合的能力，便選擇另一個更容易“看見”的方案—做淋巴結(jié)吻合。

淋巴管和靜脈是兩個管道的接口吻合，而淋巴結(jié)被剖開之后放進靜脈里，“相當(dāng)于有個傷口暴露在血液之中”，秦時強擔(dān)心會出現(xiàn)血栓。有人認(rèn)為，可能不是管道本身的問題，“切不切淋巴管可能都有用”

為了驗證這些問題，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面一頭頸腫瘤科副主任醫(yī)師任振虎創(chuàng)新術(shù)式，在頸部雙側(cè)做四個切口，綜合淋巴結(jié)靜脈吻合、淋巴管靜脈吻合和頸淋巴干/胸導(dǎo)管松解術(shù)，將其稱為頸顱類淋巴分流疏通術(shù)。“這是一個綜合工程，我們現(xiàn)在很難確定到底是哪里起的作用，所以，我就把行之有效的技術(shù)（都用上），在最合適的區(qū)域做最合適的術(shù)式。”任振虎說，“如果有效，之后再找更精確的手術(shù)點。”

迷路

術(shù)后，81歲的父親醒來，看著女兒楊怡嵐，重新認(rèn)出了她。自從2024年9月30日手術(shù)后，楊怡嵐每天都在記錄父親術(shù)后的變化。她覺得手術(shù)幫父親按下了暫停鍵，使他的病程延緩了。她說，目前來看，手術(shù)和藥物治療都只占3分，7分在于理解和照護。

2023年考慮為母親手術(shù)時，錢奇往杭州求是醫(yī)院跑了3趟。2023年10月，錢奇最后一次去咨詢，親眼看到一個患者的手術(shù)愈后“反饋非常好”。他決定把母親送進手術(shù)室。

但他的母親只在術(shù)后24小時之內(nèi)出現(xiàn)過一個好轉(zhuǎn)的信號一一擰著門把手，打開了門。一個更明顯的變化是，母親術(shù)前可以自己拿筷子吃飯，但在術(shù)后，她拿著筷子，對不準(zhǔn)嘴巴。后來，母親的情緒也變得更加狂躁，再到后來，吞咽功能也出現(xiàn)問題。她是2019年確診的，今年57歲。

錢奇組建了一個群聊，里面有40余個做過手術(shù)的人，多數(shù)愈后效果不明顯。

再往前，記者接觸到更早的一例患者，2021年在求是醫(yī)院手術(shù)，目前85歲。術(shù)前，家屬主訴的問題是其大小便不能自理；術(shù)后，他曾主動上過廁所。如今4年過去，老人雖然已不能主動如廁，但家屬可以通過詢問“要不要上\"來引導(dǎo)他，不至于全天都穿紙尿褲。家屬對手術(shù)的效果大體滿意

正路

對于臨床研究來說，術(shù)后隨訪至關(guān)重要。秦時強注冊臨床研究時提出的方案是納入30個病例，但直到現(xiàn)在，只有兩例回來作了檢查。如果病人術(shù)后效果不明顯，隨訪的配合度更低。從他做的42例患者中，秦時強評估的有效率是6 0 % - 7 0 % 。任振虎認(rèn)為手術(shù)的長期有效率可能不足四成。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院常務(wù)副院長、神經(jīng)病學(xué)中心首席科學(xué)家王伊龍介紹，國家衛(wèi)生健康委已組織行業(yè)內(nèi)專家，要求對這個手術(shù)的現(xiàn)狀、安全性、科學(xué)性、有效性等內(nèi)容進行評估。

2月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院作為國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、國家神經(jīng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心的承擔(dān)單位，與求是醫(yī)院等多家單位計劃聯(lián)合開展一項多中心、前瞻性、終點盲法、隨機對照試驗。該項目已申請到科技部國家重點研發(fā)計劃的支持。這項研究預(yù)計將在2027年完成，屆時將成為一份醫(yī)學(xué)高等級的證據(jù)。四處求醫(yī)的家屬們能夠得到唯一確切的消息是可能還需要等待。

（應(yīng)受訪者要求，馬玟、錢奇均為化名）

（摘自《中國青年報》杜佳冰）