中西醫治療膿毒癥及膿毒癥休克的研究進展

[摘要]"對于膿毒癥和膿毒癥休克的治療，現代醫學已經形成一套成熟的集束化治療方案，但膿毒癥和膿毒癥休克的死亡率仍居高不下。中醫雙向調節臟器功能、扶正驅邪的治病理念更切合膿毒癥和膿毒癥休克的病變機制。本文闡述當前膿毒癥和膿毒癥休克的中西醫治療研究進展，明確“中西并重，揚長避短，各司其職”提高膿毒癥和膿毒癥休克救治效果的臨床思路。

[關鍵詞]"膿毒癥；膿毒癥休克；中西醫治療

[中圖分類號]"R278""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2025.08.031

膿毒癥和膿毒癥休克是重癥監護病房中常見的臨床綜合征之一，其特點為高發病率和高死亡率。2016年，Singer等[1]將膿毒癥定義為宿主對感染的反應失調引起的危及生命的器官功能障礙；而膿毒癥休克則是膿毒癥中死亡風險極高、患者出現嚴重循環功能障礙和細胞代謝異常的一個亞群。《拯救膿毒癥運動：膿毒癥與膿毒癥休克管理國際指南2021版》[2]沿用2016年膿毒癥3.0定義，標志著醫學界對膿毒癥的定義有相對明確和統一的認識。流行病學調查結果顯示，中國的膿毒癥和膿毒癥休克發病率和死亡率遠高于北美和歐洲國家[3]。因此尋找更加有效的治療方法對膿毒癥和膿毒癥休克的臨床治療至關重要。本文綜述膿毒癥及膿毒癥休克中西醫治療的最新研究進展。

1""發病機制

1.1""現代醫學病理機制

膿毒癥的發病原因主要是由于宿主機體屏障被病原體破壞，引起宿主機體內的炎癥應答失控，最終導致機體各器官功能障礙[4]。感染是膿毒癥的啟動點。感染可促進單核細胞、巨噬細胞和中性粒細胞等被內毒素激活，釋放大量炎癥因子破壞機體屏障，進而導致淋巴細胞等免疫效應細胞死亡，免疫調節失衡[5]。炎癥和免疫失衡相互促進，形成惡性循環。如果這種狀態持續存在，將使患者處于長期免疫抑制，這種狀態被稱為“持續炎癥-免疫抑制-分解代謝綜合征”[6]。

1.2""中醫病因病機

傳統醫學中沒有“膿毒癥休克”的病名。通過歸納總結膿毒癥休克的病因病機和臨床表現等，可將其歸于“厥證”“脫證”范疇。膿毒癥的基本病機是正虛毒損，絡脈瘀滯[7]。膿毒癥是由邪毒入侵（如嚴重感染、中毒、休克等）或各種創傷所致的正邪交爭損傷正氣，正氣無力抗邪，邪毒阻滯于內，最終導致正虛邪實[8]。從狀態論治，認為膿毒癥休克的核心病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”[9]。正氣不足是膿毒癥休克發生的根本原因。患者素體虛弱，氣血虧虛，氣虛則無法運血，久之則導致脈絡瘀滯。進一步影響氣血運行，若此時感受熱毒、痰濁等外邪，更易導致氣血耗傷而誘發本病。

2""現代醫學治療策略

2.1""集束化治療策略

2015年，Levy等[10]提出6h集束化治療策略。3h須完成項目包括：①監測乳酸水平；②使用抗生素前留取血培養；③使用廣譜抗生素；④對低血壓或乳酸水平≥4.0mmol/L的患者進行充分液體復蘇（晶體液推薦劑量30ml/kg）。6h須完成項目包括：①對初始液體復蘇治療無反應的低血壓患者應用血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg（1mmHg="0.133kPa）；②對充分液體復蘇后仍存在低血壓或乳酸水平≥4.0mmol/L的患者，應重新評估容量狀態及組織灌注指標，并記錄相應發現；③如果初始乳酸水平升高，應重新評估。2018年，1h集束化治療策略取代3h和6h集束化治療策略，初步成為膿毒癥休克的治療策略[11]。這給膿毒癥休克患者的早期識別、搶救啟動及治療管理提出更高要求。膿毒癥患者的治療屬于醫療緊急事件，1h內須同時完成5個步驟：①監測乳酸水平，如初始乳酸水平高于2mmol/L則予重復動態監測；②在給予抗生素前獲取血培養；③給予廣譜抗生素；④對低血壓或乳酸水平≥4mmol/L的患者，開始快速輸注30ml/kg晶體液；⑤如果患者在液體復蘇期間或之后仍處于低血壓狀態，則啟用血管活性藥物，維持平均動脈壓≥65mmHg。

2.2""對癥治療策略

2.2.1""糖皮質激素治療""膿毒癥患者可出現由急危重癥引起的皮質醇功能不全及由糖皮質激素抵抗所致的下丘腦–垂體–腎上腺軸功能障礙[12-13]。內源性糖皮質激素可抑制炎癥反應，緩解血管內皮反應，控制血糖水平。低劑量糖皮質激素可降低膿毒癥休克患者對血管活性藥物的需求，減少機械通氣時間，改善器官衰竭和肺部感染情況[14]。

2.2.2""連續性腎臟替代治療""膿毒癥休克患者常并發急性腎損傷，大多數急性腎損傷患者需接受連續性腎臟替代治療[15]。研究表明早期啟動連續性腎臟替代治療可有效改善急性腎損傷患者的腎功能，降低病死率[16-18]。

3""現代醫學研究現狀

3.1""細菌耐藥及抗感染治療策略

《拯救膿毒癥運動：膿毒癥與膿毒癥休克管理國際指南2021版》更新耐藥菌使用建議，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和多重耐藥抗生素[2]。對高感染風險患者，推薦經驗性抗感染治療；對低感染風險患者，建議避免過度使用抗生素，減少耐藥菌的產生。目前，人們反對無指征地聯用兩種抗生素，在治療中動態評估治療效果，患者狀況改善后考慮降階治療，減少耐藥菌的產生[20]。目前認為在確診膿毒癥休克后應立即治療，即使病因不明確也應先治療，以免延誤治療[21]。

3.2""免疫紊亂及其調理

從免疫學角度看，膿毒癥是由重癥感染導致的免疫應答紊亂多器官功能障礙綜合征[22]。大多數膿毒癥患者均會經歷嚴重的免疫抑制過程，這導致膿毒癥患者的死亡率較高，但目前人們對膿毒癥如何誘導免疫抑制尚無相對明確的研究結論[23]。研究認為當疾病發展到膿毒癥甚至膿毒癥休克階段時，機體中的中性粒細胞、單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等通過類似于自我犧牲的熱解、自噬及細胞外陷阱等方式死亡，殺死病原體，保護機體[24]。近年來研究發現，免疫刺激治療或可改善膿毒癥患者的免疫抑制[25]。研究發現前動力蛋白2可作為一種新型免疫調節因子評估膿毒癥患者的預后，減少膿毒癥所致多器官功能損傷，降低患者死亡率[26]。另有研究闡明γ干擾素可改善膿毒癥所致免疫抑制的作用機制，為膿毒癥免疫治療提供新靶點[27]。

3.3""臟器功能障礙及臟器維護

大部分膿毒癥及膿毒癥休克患者不可避免地出現多臟器功能障礙甚至器官衰竭，目前臨床常用呼吸機輔助呼吸、人工肝血液凈化系統及連續性腎臟替代治療等支持手段。動物實驗顯示間充質干細胞具有免疫調節特性，膿毒癥期間心血管、呼吸、消化、泌尿系統損傷[28]。

4""中西醫結合治療膿毒癥及膿毒癥休克的策略及手段

目前，中醫藥治療膿毒癥及膿毒癥休克的主要依據是王金達提出的“四證四法”。針對毒熱癥狀采取清熱解毒之法，對血瘀癥狀應用活血化瘀之法，對急性虛損癥狀則采用扶正固本之策略，若見腑氣不通癥狀則施以通里攻下的治療方式[8]。

4.1""毒熱證與清熱解毒法

毒熱證以過度炎癥反應為病理基礎，有高熱不退、四肢溫熱、煩躁多言等癥狀，治以清熱解毒之法，與西醫治療中首選抗感染治療不謀而合。中醫認為抗生素為寒涼之品，正符合清熱解毒治則。痰熱清是中藥復方制劑，具有清熱解毒、清肺化痰等功效，聯合烏司他丁及常規西醫治療可極大減輕熱毒瘀滯所致膿毒癥急性肺損傷患者的氧化應激反應，提高抗氧化能力，縮短機械通氣時間[29]。涼膈散具有瀉火解毒、清上瀉下之功。在常規西醫治療基礎上加用涼膈散可有效改善膿毒癥患者的炎癥因子水平，降低中醫證候積分，減輕疾病癥狀[30]。

4.2""血瘀證與活血化瘀法

凝血功能障礙普遍存在于膿毒癥患者中，有高熱、肢體散在瘀斑瘀點、痛如針刺、痛有定處等癥狀，治以活血化瘀之法。在西醫治療中，不可或缺的是血管活性藥物的使用。本質上講，二者都是為改善患者循環狀態。血必凈注射液以血府逐瘀湯為基礎，聯合頭孢哌酮舒巴坦鈉可有效減輕炎癥反應對血管內皮的損傷，極大改善患者的血流動力學指標及凝血功能[31]。犀角地黃湯具有清熱解毒、涼血散瘀等功效，聯合大黃等清熱瀉下的中藥灌腸可保護血管內皮細胞、阻斷異常凝血過程，起到改善膿毒癥患者凝血功能的作用[32]。

4.3""腑氣不通證與通里攻下法

基于“肺與大腸相表里”理論及一系列動物實驗研究證實，腸源性內毒素是造成腸道屏障受損、腸道菌群易位的主要因素。膿毒癥休克患者腸道功能受損可總結為腑氣不通證，有壯熱、暫停排氣排便、腹脹拒按、按之硬或腹痛等癥狀，治以通里攻下之法。大承氣湯可保護小鼠腸道屏障，減輕腸組織炎癥，修復腸黏膜，降低腸黏膜通透性[33]。養陰清熱方可極大改善膿毒癥急性胃腸損傷患者腸黏膜的通透性、腸道屏障功能和機體炎癥反應[34]。

4.4""急性虛證與扶正固本法

當膿毒癥進展到膿毒癥休克階段時，“正氣已虛，邪實未去”，機體的氣血、陰陽、臟腑功能及免疫功能迅速衰竭，有神昏、身熱驟降、煩躁不安、冷汗淋漓、四肢厥冷等癥狀，治以扶正固本之法[8]。西醫治療中器官功能支持與扶正固本有異曲同工之作用，均從根本上給予患者生命支持。托里消毒散扶正散邪改善患者的臨床癥狀，減少虛證膿毒癥患者血清中的炎癥因子[35]。王氏清宮湯有益氣養陰之功，聯合西醫標準治療對膿毒癥療效顯著，可極大改善膿毒癥患者的血清炎癥指標，提高免疫功能。

5""小結與展望

膿毒癥與膿毒癥休克的治療仍面臨諸多挑戰，包括早期識別、個體化治療、減少并發癥等。膿毒癥的“四證四法”指導臨床醫生根據病情的不同階段和表現，采用不同的治療法則。但在實際臨床中，同一患者可能同時存在上述四種證候，也不排除出現轉化或兼夾等情況。因此在治療膿毒癥時，臨床醫生需根據患者的具體癥狀和病情變化，靈活運用“四證四法”進行個體化治療。未來提高膿毒癥及膿毒癥休克的救治效果研究方向可能向中西醫結合靠攏，真正實現“中西并重、揚長避短、各司其職”。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–24）

（修回日期：2024–12–23）

（上接第105頁）

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（收稿日期：2024–11–21）

（修回日期：2025–01–03）