硬脊膜穿破硬膜外阻滯聯(lián)合PIEB技術(shù)用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果

Clinical Effect of Dural Puncture Epidural Combined with PIEB Technique for Labor Analgesia in Parturients/SHAN Huirong， CHEN Minmin， XIE Gangwen. //Medical Innovation of China， 2025， 22（12）： 127-130

[Abstract]Objective： To investigate the analgesic efect of dural puncture epidural combined with programmed intermittent epidural bolus （PIEB）during delivery in parturients. Method： A total of 98 parturients who received labor analgesia in Gao'an Matermal and Child Health Hospital from April 2022 to April 2024 were divided into two groups according to random number table method， with 49 cases in each group.Thecontrol group received epidural block combined with PIEB，and the observation groupreceived dural puncture epidural combined with PIEB.The analgesic effect， onset time of analgesia and the incidenceof breakthrough pain，sacrococcygeal block insuficiency，delivery mode， neonatalasphyxia and adverse reactions were compared between the two groups. Result：Theonsettimeofanalgesiaintheobservation groupwasshorterthanthatinthecontrol group，andthe visual analogue scale（VAS） score at was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （ P lt;0.05）.The incidences of breakthrough pain and sacrococcygeal block insuffciency in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （ P lt;0.05）. There were no significant differences in theincidences of vaginal delivery，cesarean section，assted apparatus delivery，neonatalasphyia and the total incidence of adverse reactions between the two groups （ Pgt; 0.05）. Conclusion： Dural puncture epidural combined with PIEB for parturients labor analgesia has rapid onset and good analgesic efect， which can reduce

① 高安市婦幼保健院麻醉科江西高安330800通信作者：?jiǎn)螘?huì)榮

the incidence of breakthrough painand sacrococcygeal block insuficiency， and has no obvious adverseeffectson parturients and neonates.

[Key words] Parturients Labor analgesia Dural puncture epidural Programmed intermittent epidura bolus Epidural block Onset time of analgesia Adverse reactions

First-author's address： Department of Anesthesiology， Gao'an Maternal and Child Health Hospital， Gao'an 330800， China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.12.031

分娩是女性特殊的生理過(guò)程，分娩疼痛會(huì)給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大的恐懼及壓力，使產(chǎn)婦生理及心理均處于高度應(yīng)激狀態(tài)，影響機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)，如循環(huán)、呼吸及內(nèi)分泌系統(tǒng)等，不利于母嬰預(yù)后。分娩疼痛會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生不良情緒，使其遵醫(yī)行為變差，增加剖宮產(chǎn)率，同時(shí)分娩疼痛和不良情緒可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒低落，影響產(chǎn)后恢復(fù)，甚至造成產(chǎn)后抑郁[-2]。椎管內(nèi)麻醉的母嬰安全性高，鎮(zhèn)痛效果確切，是臨床使用最為廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法3。硬膜外阻滯是常用的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)，但硬膜外阻滯存在起效慢、阻滯不全等問(wèn)題4。硬脊膜穿破硬膜外阻滯（DPE）是使用腰麻針刺破硬脊膜后形成穿刺孔，使藥物從硬膜外腔至蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散更為容易，可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。程控硬膜外間歇脈沖注入（PIEB）是一種輸液技術(shù)，通過(guò)向硬膜外腔注人鎮(zhèn)痛藥物，可使鎮(zhèn)痛藥物擴(kuò)散更為廣泛、均勻。鑒于此，本研究旨在探討產(chǎn)婦采用DPE聯(lián)合PIEB技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2022年4月一2024年4月于高安市婦幼保健院行分娩鎮(zhèn)痛的98例產(chǎn)婦。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：① 宮口擴(kuò)張 lt;5cm ； ② 單胎、頭位、初產(chǎn)； ③ 孕周≥37 周； ④ 年齡 ≥18 歲； ⑤ 自主提出自然分娩，符合自然分娩指征，并有分娩鎮(zhèn)痛要求。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)： ① 有椎管內(nèi)麻醉禁忌證； ② 對(duì)阿片類(lèi)藥物或局麻藥物過(guò)敏； ③ 高危妊娠； ④ 有鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物治療史； ⑤ 依從性低； ⑥ 有精神疾病史； ⑦ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí) ${}gt;＼mathbb{I}$ 級(jí)。按隨機(jī)數(shù)字表法將產(chǎn)婦分為兩組，各49例。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，產(chǎn)婦均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

產(chǎn)婦宮口開(kāi)至 2～3cm 時(shí)開(kāi)始。進(jìn)人分娩鎮(zhèn)痛室后，監(jiān)測(cè)胎心與產(chǎn)婦生命體征，開(kāi)放靜脈通道。產(chǎn)婦取左側(cè)臥位，經(jīng) 間隙穿刺。對(duì)照組采用硬膜外阻滯聯(lián)合PIEB：穿刺成功后，將硬膜外導(dǎo)管置于硬膜外腔內(nèi) 3～4cm 。觀察組采用DPE聯(lián)合PIEB：穿刺成功后，采用腰麻針刺破硬脊膜，待腦脊液流出，實(shí)施硬膜外置管 3～4cm 。待回抽無(wú)血與腦脊液后，兩組均將試驗(yàn)劑量[含腎上腺素（生產(chǎn)廠家：上海六合堂生物科技項(xiàng)城制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41022052，規(guī)格： ）（1：200000）的 1.5% 利多卡因（生產(chǎn)廠家：遂成藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H41023667，規(guī)格：20mL：0.4g ） 注人，觀察 3min ，無(wú)脊麻現(xiàn)象與誤入血管后，將負(fù)荷劑量 0.15% 羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：浙江仙據(jù)制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格： ） +0.4μ：g/mL 舒芬太尼（生產(chǎn)廠家：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20203712，規(guī)格：按 計(jì) 1mL：50μg ） 10～15mL 分2或3次注入，目標(biāo)平面為 。連接硬膜外脈沖泵（上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備，BCDB-R），泵內(nèi)為 0.08% 羅哌卡因+0.5 μg/mL"舒芬太尼混合液，參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷劑量10mL ，單次脈沖劑量 5mL ，脈沖間隔時(shí)間 。于胎兒娩出后 2h 停止用藥，并拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）鎮(zhèn)痛效果。采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，通過(guò)0（無(wú)痛） ～10 （難以忍受的劇痛）共11個(gè)數(shù)字代表不同程度的疼痛。在鎮(zhèn)痛分娩前向產(chǎn)婦介紹VAS，指導(dǎo)產(chǎn)婦依據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行VAS評(píng)估，記錄鎮(zhèn)痛前（ ）硬膜外給藥 10min 后（ ）及宮口開(kāi)全（ ）時(shí)的VAS評(píng)分。（2）比較兩組鎮(zhèn)痛起效時(shí)間（鎮(zhèn)痛開(kāi)始至連續(xù)兩次宮縮期間VAS評(píng)分 ？3 分）暴發(fā)痛（VAS評(píng)分 gt;4 分，分泌鎮(zhèn)痛期間出現(xiàn)短暫、突發(fā)及劇烈宮縮疼痛）、尾部阻滯不全（鎮(zhèn)痛 0.5h 后尾部感覺(jué)阻滯不全即可判定）。（3）比較兩組分娩方式及新生兒室息發(fā)生情況。通過(guò)Apgar評(píng)分評(píng)估新生兒室息情況，其包括5項(xiàng)體征，各項(xiàng)體征0～2分，總分0～10分，1min Apgar評(píng)分 分即可判斷為新生兒室息。（4）比較兩組麻醉不良反應(yīng)，包括胎心減速、皮膚瘙癢、惡心嘔吐、低血壓等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率（%） 表示，用 檢驗(yàn)；計(jì)量資料用 ）表示，用 t 檢驗(yàn)。以 Plt;0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 基線資料

觀察組年齡21～38歲，平均（ 29.63±2.30 ）歲；孕周37～42周，平均（ 38.97±0.41 ）周；分娩前體重指數(shù)（BMI） ，平均（ 23.79±1.25 ） "。對(duì)照組年齡20～39歲，平均（ 29.70±2.28 ）歲；孕周37～42周，平均（ 39.02±0.40 ）周；分娩前BMI ，平均（ 23.86±1.22 ） 。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），具有可比性。

2.2 VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛起效時(shí)間

兩組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)均在宮口開(kāi)全之前，觀察組中有3例產(chǎn)婦由于產(chǎn)程停滯中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，對(duì)照組中有1例產(chǎn)婦由于胎兒宮內(nèi)窘迫中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，有4例產(chǎn)婦由于產(chǎn)程停滯中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。觀察組 時(shí)VAS評(píng)分低于對(duì)照組，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ）；兩組 "、" 時(shí)VAS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ）。見(jiàn)表1。

2.3暴發(fā)痛與尾部阻滯不全發(fā)生率

觀察組暴發(fā)痛與尾部阻滯不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Plt;0.05 ），見(jiàn)表2。

2.4分娩方式及新生兒室息發(fā)生率

兩組陰道分娩率、剖宮產(chǎn)率、器械助產(chǎn)率及新生兒室息發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），見(jiàn)表3。

2.5 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ ， ），見(jiàn)表4。

3討論

自然分娩是正常的生理過(guò)程，與剖宮產(chǎn)分娩相比，自然分娩產(chǎn)后恢復(fù)時(shí)間短，且自然分娩的新生兒經(jīng)母體產(chǎn)道擠壓，可刺激新生兒皮膚神經(jīng)末梢及肺功能[7]。產(chǎn)婦分娩疼痛會(huì)影響正常的宮頸擴(kuò)張及子宮收縮，同時(shí)會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)生負(fù)性情緒，特別是對(duì)初產(chǎn)婦而言，產(chǎn)程時(shí)間較長(zhǎng)，部分產(chǎn)婦可能會(huì)由于難以忍受劇烈的分娩疼痛而要求剖宮產(chǎn)[8-9]。而良好的分娩鎮(zhèn)痛能夠減少或消除上述不良影響。分娩鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是在對(duì)母體無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)，保證胎兒安全，不影響分娩過(guò)程與結(jié)局的前提下，減輕宮縮帶來(lái)的痛苦[0]

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛效果確切且不良反應(yīng)少，產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度高，是目前產(chǎn)婦普遍接受的分娩鎮(zhèn)痛方法1-12。本研究結(jié)果顯示，相較對(duì)照組，觀察組 $＼mathrm{＼DeltaT_{1}}$ 時(shí)VAS評(píng)分低，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間短，暴發(fā)痛與尾部阻滯不全發(fā)生率均低（ Plt;0.05 ），提示與硬膜外阻滯聯(lián)合PIEB相比，DPE聯(lián)合PIEB用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛可提供更為快速、有效的鎮(zhèn)痛效果，降低暴發(fā)痛與尾部阻滯不全現(xiàn)象。硬膜外阻滯與DPE均屬于椎管內(nèi)阻滯，其中硬膜外阻滯更為常用，但硬膜外阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛起效慢，無(wú)法滿足部分產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛需求]。DPE通過(guò)刺破硬脊膜，經(jīng)硬脊膜穿刺孔，藥物可達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，實(shí)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，使鎮(zhèn)痛效果獲得提升4。與硬膜外阻滯相比，DPE鎮(zhèn)痛藥物因可由硬膜外滲入腦脊液，藥物更易向頭側(cè)與尾側(cè)擴(kuò)散，到達(dá)尾部神經(jīng)根，使尾部鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)[15-16]。PIEB 通過(guò)間歇脈沖注入藥物，藥物分布均勻，可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果。故產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中采用DPE聯(lián)合PIEB可使硬膜外藥物經(jīng)穿刺孔進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間縮短，藥物分布范圍擴(kuò)大，進(jìn)而提高分娩鎮(zhèn)痛效果18-19]。本研究中，兩組陰道分娩、剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)、新生兒室息發(fā)生率與不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ Pgt;0.05 ），提示產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中采用DPE聯(lián)合PIEB對(duì)母嬰結(jié)局的影響小，且不會(huì)增加不良反應(yīng)的發(fā)生。蘇春俠等[2]研究指出，DPE聯(lián)合PIEB用于肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果良好且起效快，可減少局麻藥用量，不良反應(yīng)并未增加，本次研究結(jié)果與之較為相似。但本次研究也有局限性，首先僅納人98例產(chǎn)婦，樣本量較少，下一步研究需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量；其次VAS評(píng)分評(píng)估主觀性較強(qiáng)，故后續(xù)需選取更為客觀的鎮(zhèn)痛評(píng)估指標(biāo)，以為DPE聯(lián)合PIEB用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛提供更為確切的指導(dǎo)。

綜上所述，DPE聯(lián)合PIEB用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛起效快速，鎮(zhèn)痛效果良好，可降低暴發(fā)痛與尾部阻滯不全發(fā)生率，且對(duì)產(chǎn)婦及新生兒無(wú)明顯不良影響。

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（收稿日期：2024-09-05）（本文編輯：陳韻）