自身免疫性胰腺炎的MR診斷及鑒別診斷

郭文偉 馬洪宇 顧志強(qiáng)

自身免疫性胰腺炎的MR診斷及鑒別診斷

郭文偉 馬洪宇 顧志強(qiáng)

目的研究自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的MR表現(xiàn)及鑒別診斷。方法回顧性分析9例AIP患者的MR檢查資料，總結(jié)分析MR信號(hào)特征。結(jié)果5例AIP表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡栽龃帧⒛[大，4例為胰腺節(jié)段性腫大。平掃時(shí)9例AIP病變胰腺信號(hào)欠均勻，T1WI及T2WI為等或低信號(hào)影，DWI為高信號(hào)影;動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描9例均呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。結(jié)論AIP在MR平掃及增強(qiáng)上有特征性表現(xiàn)，多數(shù)AIP病例可以通過(guò)MR檢查得到正確診斷，DWI及MRCP參與治療后隨訪及療效評(píng)估。

自身免疫性胰腺炎;磁共振

自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)發(fā)病率低，約占慢性胰腺炎的1.86%～6.6%，與自身抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答而造成的胰腺炎性病變，是一種特殊類(lèi)型的慢性胰腺炎。AIP的磁共振表現(xiàn)有一定特征性，其表現(xiàn)與普通慢性胰腺炎明顯不同。本文通過(guò)回顧性分析MR資料，旨在早期為臨床提出準(zhǔn)確診斷，避免不必要的外科手術(shù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集醫(yī)院2009年1月至2012年1月確診的有完整MR資料的AIP，共9例，均按亞洲2008年診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為AIP，其中5例有穿刺活檢病理資料。9例AIP中男6例，女3例，年齡53～76歲，平均62歲。

臨床表現(xiàn):9例均表現(xiàn)為上腹部隱痛不適;5例表現(xiàn)為黃疸，無(wú)瘙癢;9例無(wú)急性胰腺炎病史。6例IgG增高，3例腫瘤標(biāo)記物CA199升高，3例血糖升高，4例有AST、ALT、GGT、ALP、TBIL、IBIL、DBIL升高。

1.2 檢查方法 采用GE 1.5T超導(dǎo)型磁共振儀，常規(guī)軸位掃描，層厚5 mm，層間距為0.2 mm，采集矩陣256×128。采用的MR影像序列:快速恢復(fù)快速自旋回波序列(FRFSE)、快速擾相梯度回波序列(FSPGR)以及T1WI同、反相位圖像、三維

快速擾相梯度回波序列加抑脂(3 d/FSPGR)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描注射對(duì)比劑前均有同序列的平掃T1WI，于動(dòng)脈期(20～30s)、門(mén)脈期(40～60s)、延遲期(2～3 m)時(shí)采集影像。

1.3 圖像分析 采用雙盲法有兩位診斷醫(yī)師在PACS系統(tǒng)上進(jìn)行分析:測(cè)量胰腺體積;選取平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描三期數(shù)個(gè)感興趣區(qū)(ROI)，觀察不同時(shí)期的強(qiáng)化程度。

2 結(jié)果

2.1 平掃 9例均未見(jiàn)壞死、囊變、出血等信號(hào)，5例表現(xiàn)為胰腺臘腸樣彌漫性增粗、腫大，4例為節(jié)段性增粗，邊緣羽毛樣結(jié)構(gòu)消失。病變胰腺在未抑脂T1WI上，9例AIP病變胰腺都為相對(duì)低信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度尚均勻。在抑脂T1WI上，5例彌漫性AIP中，為不均勻中等信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)小片狀相對(duì)略高信號(hào)影;4例節(jié)段性AIP的病變相對(duì)正常胰腺呈均勻低信號(hào)，邊界欠清。在T1WI的同、反相位影像上，病變區(qū)胰腺信號(hào)強(qiáng)度無(wú)明顯變化。在T2WI上，9例病變胰腺呈等或相對(duì)低信號(hào)影。6例有假包膜，在抑脂T1WI上假包膜信號(hào)相對(duì)高，在非抑脂T1WI上，假包膜呈近似等胰腺信號(hào)影，顯示不清。在T2WI上假包膜表現(xiàn)為相對(duì)低信號(hào)。AIP在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。6例AIP患者均表現(xiàn)為主胰管不均勻狹窄，其中2例表現(xiàn)為膽總管胰腺段向心性長(zhǎng)段狹窄，遠(yuǎn)端可見(jiàn)擴(kuò)張，MRCP上更為明顯。2例AIP患者可見(jiàn)胰頭周?chē)案鼓ず竽[大淋巴結(jié)，胰尾周?chē)猩倭俊皾B出”，腎前筋膜略增厚。1例包繞脾靜脈，腹膜后、胰周可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。

2.2 增強(qiáng)掃描 彌漫性5例AIP病變胰腺呈相對(duì)均勻強(qiáng)化，從動(dòng)脈期、門(mén)脈期至延長(zhǎng)期，病變胰腺信號(hào)呈均勻漸進(jìn)性增高。節(jié)段性AIP病變區(qū)胰腺亦呈均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期、門(mén)脈期至延長(zhǎng)期信號(hào)亦呈漸進(jìn)性增高:其中動(dòng)脈期，病變區(qū)信號(hào)相對(duì)低于正常胰腺;門(mén)脈期，2例病變區(qū)信號(hào)與正常胰腺信號(hào)近似，2例病變區(qū)信號(hào)稍高于正常胰腺。延遲期，病變區(qū)信號(hào)明顯高于正常胰腺。增強(qiáng)后，假包膜顯示更清;6例中5假包膜可見(jiàn)類(lèi)似漸進(jìn)性強(qiáng)化。2例胰周淋巴結(jié)亦呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。

3 討論

自Sarles等提出自身免疫性胰腺炎(autoimmune pancreatitis，AIP)的概念，目前AIP已被作為慢性胰腺炎的一種特殊獨(dú)立分型而存在。AIP是與自身抗原產(chǎn)生免疫應(yīng)答而造成的胰腺炎性病變，是慢性胰腺炎一種少見(jiàn)的類(lèi)型，并且多合并其他免疫性疾病。

日本、韓國(guó)、美國(guó)及意大利均制定了自身免疫性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，各國(guó)的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，主要包括了影像學(xué)、血清學(xué)、組織學(xué)、激素治療和胰腺外器官受累等項(xiàng)目。2008年韓國(guó)提出了亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:影像學(xué)表現(xiàn)為必備條件，血清學(xué)和組織學(xué)可僅具備其一;組織學(xué)表現(xiàn)為L(zhǎng)HP時(shí)，也可做出AIP診斷。

本組9例AIP主要表現(xiàn)為病變胰腺臘腸樣增粗、腫大或節(jié)段性不均勻增粗，邊緣羽毛樣結(jié)構(gòu)消失，可能胰腺為大量纖維組織增生及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)所致;信號(hào)欠均勻，可能與其纖維化程度和腺體、導(dǎo)管的萎縮受損程度有較大關(guān)系。6例膽總管下段及主胰管彌漫性不均勻狹窄，管壁光整，可能為大量纖維及細(xì)胞浸潤(rùn)致其體積增大，管道受壓所致，遠(yuǎn)端有時(shí)可見(jiàn)擴(kuò)張的胰管。9例呈均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化，特別是延遲強(qiáng)化，與其組織纖維化增生體積增大及相應(yīng)血管受壓變細(xì)相關(guān)。多伴有假包膜，可能與大量纖維組織增生相關(guān)，特別是增強(qiáng)掃描延遲期顯示更清。2例AIP胰尾周?chē)猩倭俊皾B出”，腎前筋膜略增厚，可能與細(xì)胞浸潤(rùn)及纖維增生有關(guān)。Takao等［2］認(rèn)為活動(dòng)性AIP在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficients，ADC)能夠反映AIP的活動(dòng)性，彌散加權(quán)可以診斷AIP受累部位及評(píng)估療效。無(wú)侵襲性的MRCP正在成為膽胰疾病的首選檢查［3］。Kamisawa等［4］認(rèn)為MRCP既可作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查，也有利于AIP的診斷及治療后隨訪。

全胰彌漫性AIP的形態(tài)具有特征性，易與其他疾病鑒別。節(jié)段性AIP須與占位病變鑒別，臨床上出現(xiàn)節(jié)段性占位、黃疸及淋巴結(jié)腫大，容易誤診為胰腺癌、膽總管下段癌或淋巴瘤，若綜合AIP的MR影像特征，不難進(jìn)行鑒別。而且AIP是一個(gè)可以逆轉(zhuǎn)的疾病，其正確診斷有著重要的意義。

從本組及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，AIP在MR上具有特征性表現(xiàn)，結(jié)合患者發(fā)病年齡和臨床癥狀，能做出明確診斷或提示性診斷，從而避免胰腺切除手術(shù)的發(fā)生。而且DWI及MRCP亦可以參與治療后隨訪及評(píng)估療效。

［1］雷蕾，李良平，等.自身免疫性胰腺炎診療進(jìn)展．華西醫(yī)學(xué)，2011，26(7):1108-1111．

［2］Takao T，Hisato K，Koji N，et al.Diffusion-weighted magnetiresonance imaging in autoimmune pancreatitis．Jpn J Radiol，2009，27: 138-142．

［3］Sahani DV，Kalva SP，F(xiàn)arrell J，et al.Autoimmune pancreatitis: imaging features．Radiology，2004，233:345-52．

［4］Kamisawa T，Tu Y，Egawa N，et al.Can MRCP replace ERCP for the diagnosis of autoimmune pancreatitis?Abdom Imaging，2009，34:381-384．

450007 河南省鄭州市中醫(yī)院放射科(郭文偉 馬洪宇);鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院放射科(顧志強(qiáng))