自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單孔胸腔鏡手術治療非小細胞肺癌的療效分析

摘要：目的 探討非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔治療非小細胞肺癌（NSCLC）的療效及安全性。方法 選取180例NSCLC患者，采用傾向得分臨近匹配法進行匹配后分為A組、B組、C組和D組，各45例。A組實施非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔手術，B組實施非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下三操作孔手術，C組實施雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔手術，D組實施雙腔氣管插管全身麻醉下三操作孔手術。比較4組麻醉相關指標，手術相關指標和手術前1 d、術后1個月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+，第1秒用力呼氣容積（FEV1）、每分鐘最大通氣量（MVV）和用力肺活量（FVC）及并發癥發生率。結果 A組和B組麻醉準備時間、首次肛門排氣時間和首次下床活動時間短于C組和D組，丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組和D組（P＜0.05）；與其他3組比較，A組術后引流、住院時間最短，術后1個月CD3+、CD4+、CD4+/CD8+和FEV1、FVC、MVV最高（P＜0.05）；術后1個月，4組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+、FEV1、FVC和MVV均低于術前1 d，A組術后并發癥總發生率低于其他3組（P＜0.05）。結論 非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔手術可提高NSCLC患者臨床療效，減少阿片類藥物用量，安全性好。

關鍵詞：癌，非小細胞肺；麻醉，硬膜外；非氣管插管；單操作孔胸腔鏡手術；阿片類藥物

中圖分類號：R734.2，R614 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20250130

非小細胞肺癌（NSCLC）是包含鱗狀細胞癌、大細胞未分化癌和肺腺癌等組織亞型的肺部惡性腫瘤性疾病，具有癌細胞生長分裂慢和擴散轉移晚等特征［1］。電視輔助胸腔鏡手術（VATS）是當前臨床治療NSCLC的標準術式，可通過清除腫瘤病灶組織達到延長生存期的治療目的［2-3］。研究顯示，全麻氣管插管VATS疼痛刺激強烈，應激反應較重，大量應用麻醉藥物和阿片類鎮痛藥可引起蘇醒延遲和呼吸抑制，增加術后并發癥發生風險［4］。因此，如何在確保VATS順利完成的基礎上減少全身麻醉藥和阿片類鎮痛藥用量，已成為胸外科手術麻醉管理重點關注的內容。非插管胸腔鏡手術保留自主通氣狀態在硬膜外麻醉下進行手術操作，避免了全麻氣管插管和機械通氣造成的不良反應，可促進術后早期恢復日常生活和縮短住院時間，有利于實現加速康復［5-6］。但目前臨床關于單操作孔VATS中應用自主呼吸麻醉方案對手術效果影響的研究相對少見。本研究通過對比非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔或三操作孔VATS和雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔或三操作孔VATS對NSCLC療效及安全性，探討非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔VATS在NSCLC治療中的應用情況，期望為NSCLC患者臨床治療決策及胸外科手術麻醉管理提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象與分組 選取2020年5月—2024年5月丹陽市人民醫院收治的180例NSCLC患者，男121例，女79例，年齡45～70歲。納入標準：符合NSCLC診斷標準［7］；TNM臨床分期均為ⅡB期；術前美國麻醉醫師協會（ASA）分級［8］Ⅰ—Ⅱ級；術中快速病理證實均為腺癌，且病灶局限于2～3個肺葉；預計生存期＞3個月。排除標準：合并肺炎、胸腔粘連或肺結核；合并感染性疾?。患韧行馗共渴中g或放化療史；合并其他惡性腫瘤。180例NSCLC患者采用傾向得分臨近匹配法進行匹配后分為A組、B組、C組和D組，各45例。A組實施非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔手術；B組實施非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下三操作孔手術；C組實施雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔手術；D組實施雙腔氣管插管全身麻醉下三操作孔手術。本研究取得所有患者及家屬的知情同意并經醫院倫理委員會批準（倫理批號：20250117）。4 組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法 （1）單操作孔VATS手術。術前明確病灶目標肺段或肺葉及病灶具體位置，患者健側臥位，于腋中線第5肋間處行約4.0 cm大小的切口，置入胸腔鏡和手術器械。使用雙線結扎或腔鏡用切割吻合器處理動靜脈。解剖游離相應段或葉支氣管后，使用腔鏡用切割吻合器切斷后，于肺實質放置長鉗，使用腔鏡用切割吻合器切除相應肺葉，病變組織切除后送快速病檢，沖洗胸腔，清掃肺門、縱隔淋巴結，左肺病灶清掃第4—9、10—14組淋巴結，右肺病灶清掃第2—4、7—9、10—14組淋巴結。置引流管，縫合切口，術后常規預防抗感染。（2）三操作孔VATS手術。術前明確病灶目標肺段及病灶具體位置，患者健側臥位，全麻插管后常規消毒鋪巾，健側單肺通氣。分別于腋中線第7肋間、腋前線第5肋間和腋后線第8肋間處行長度為2.0 cm、3.0 cm和2.0 cm切口，作為觀察孔和主副操作孔，置入手術器械和超聲刀。雙線結扎或使用腔鏡用切割吻合器處理動靜脈，解剖游離相應段或葉支氣管后予腔鏡用切割吻合器切斷，肺實質使用腔鏡用切割吻合器切除相應肺葉，病變組織切除后送快速病檢，沖洗胸腔，清掃肺門、縱隔淋巴結，左肺病灶清掃第4—9、10—14組淋巴結，右肺病灶清掃第2—4、7—9、10—14組淋巴結。術后留置引流管，縫合切口，術后常規預防感染。

1.3 麻醉方法 （1）非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉。麻醉前30 min咪達唑侖0.06 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg肌內注射。切口局部麻醉應用2%利多卡因、羅哌卡因，行第10胸椎至第4腰椎刺突間局部麻醉，與脊柱成垂直方向刺入硬膜外腔，術中插入喉罩維持自主呼吸，頻率12～20次/min。（2）雙腔氣管插管全身麻醉。①麻醉誘導。應用瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和咪達唑侖0.03 mg/kg靜脈靶控輸注，達預定麻醉深度后氣管插管。呼吸機通氣設置呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸比1∶2，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。②麻醉維持。羅庫溴銨按0.15 mg/kg劑量在術中間斷40 min給藥1次，維持肌松至手術結束前20 min，間斷靜脈注射瑞芬太尼0.10 μg/kg，丙泊酚8 mg/（kg·h）持續泵注，使腦電雙頻指數維持在45%～55%。

1.4 觀察指標 （1）麻醉相關指標。麻醉準備時間、首次肛門排氣時間、首次下床活動時間及丙泊酚和瑞芬太尼用量。（2）手術相關指標。術后1 d視覺模擬評分法（VAS）評分［9］、術后引流時間、住院時間、手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數。（3）免疫功能指標。術前1 d、術后1個月，采集清晨空腹靜脈血5 mL，離心后取上清液，采用流式細胞儀（FACSCalibur，美國BD公司）檢測NSCLC患者CD3+、CD4+和CD8+水平，計算CD4+/CD8+值。（4）肺功能指標。采用肺功能檢測儀（Chestac-8800型，日本捷斯特公司）檢測第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）和每分鐘最大通氣量（MVV）。（5）并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 28.0軟件進行數據分析。計量資料用x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較采用LSD-t 檢驗，手術前后比較采用配對樣本t 檢驗；計數資料用例或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，組間多重比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 麻醉相關指標比較 4組NSCLC患者均順利完成手術，無中轉開胸手術病例，術后病理分期診斷與術前分期一致；A組和B組均于非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下完成手術，無中轉氣管插管病例。A組和B組麻醉準備時間、首次肛門排氣時間和首次下床活動時間短于C組和D組，丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組和D組（P＜0.05），A組和B組上述指標差異均無統計學意義。見表2。

2.2 手術相關指標比較 4組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數和術后1 d VAS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）；與其他3組比較，A組術后引流時間和住院時間最短（P＜0.05），見表3。

2.3 手術前后免疫功能指標比較 術后1個月，4組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+均低于術前1 d，且與其他3組比較，A組CD3+、CD4+和CD4+/CD8+最高（P＜0.05）。見表4。

2.4 手術前后肺功能指標比較 術后1個月，4組FEV1、FVC和MVV均低于術前1 d，且與其他3組比較，A組FEV1、FVC和MVV最高（P＜0.05）。見表5。

2.5 術后并發癥比較 A組術后僅1例發生心律失常，其他組均有氣胸、肺部感染、支氣管痙攣及心律失常發生，A組并發癥總發生率低于其他3組（P＜0.05）。見表6。

3 討論

目前NSCLC臨床治療方案以雙腔氣管插管全身麻醉下VATS手術較為常見，可通過清除原發病灶改善患者圍手術期結局和遠期生存，獲得確切的手術效果［10-11］。近年有研究發現，全麻術中大量應用麻醉和鎮痛藥物是增加各種術后并發癥風險的重要原因，故優化麻醉管理方案成為外科亟需解決的問題［12］。另有研究證實，與多操作孔胸腔鏡手術相比，單操作孔胸腔鏡手術對病灶組織及周圍血管的損傷更小，非氣管插管胸腔鏡手術中使用硬膜外麻醉可通過持續輸注調節麻醉平面，發揮良好鎮痛效果［13］。本研究對比非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔或三操作孔VATS手術和雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔或三操作孔VATS 手術治療NSCLC的療效及肺功能和免疫功能指標水平，推測采用單操作孔VATS配合非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下或許可提高NSCLC患者的療效及安全性。

本研究結果顯示，A組和B組麻醉準備時間、首次肛門排氣時間和首次下床活動時間短于C組和D組，丙泊酚和瑞芬太尼用量少于C組和D組，說明與雙腔氣管插管全身麻醉相比，非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下單操作孔和三操作孔VATS手術均可有效減少術中麻醉藥物和阿片類鎮痛藥用量，促進術后胃腸功能恢復。分析認為，全身麻醉是NSCLC患者VATS手術常見的麻醉方案，通常經靜脈注射麻醉藥物對中樞神經系統發揮暫時性抑制作用，但大劑量應用麻醉和鎮痛藥物仍是造成躁動和蘇醒延遲的重要原因［14］。非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉是當前VATS手術麻醉中減少全麻阿片鎮痛藥物使用的常見神經阻滯方法，可降低心肌耗氧量［15］。本研究結果顯示，4組手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數和術后1 d VAS評分均無顯著差異，但A組與其他3組比較，其術后引流和住院時間最短，說明自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術可在不影響NSCLC患者手術時間和術中失血、引流及鎮痛效果的基礎上有效促進術后康復。該手術僅需在患者胸壁切1個小孔置入胸腔鏡和手術器械以完成手術，較傳統全身麻醉下三操作孔VATS手術對機體損傷更小，可縮短術后引流時間和住院時間，有利于患者術后恢復。

本研究結果顯示，A 組比其他3 組的CD3+ 、CD4+、CD4+/CD8+和FEV1、FVC、MVV都高，說明與非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉下三操作孔VATS手術和雙腔氣管插管全身麻醉下單操作孔或三操作孔VATS手術相比，自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術方案對NSCLC患者術后免疫功能和肺功能的影響較小。分析其原因，可能在于單操作孔VATS 手術減少了腋后觀察孔對胸壁的損傷，對組織損傷較小，一定程度上減少了手術創傷，對術后呼吸肌張力影響小，有利于減輕術后免疫功能損傷程度［16-18］，故本研究推測非插管胸腔鏡手術硬膜外麻醉對術后肺功能恢復具有積極作用。安全性分析發現，A組術后并發癥發生率低于其他3組，證實自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術可有效降低術后并發癥發生風險，安全性可控。其原因可能在于患者可自主呼吸并全程保持清醒，維持肌肉、神經和心肺正常生理狀態，降低心律失常風險，并通過減少術中麻醉、阿片類鎮痛藥用量和促進術后恢復及減輕對免疫功能、肺功能的影響等途徑，有效避免氣管插管和機械通氣引起的肺部感染、氣胸和支氣管痙攣風險，安全性較高［19］。

綜上所述，自主呼吸非氣管插管硬膜外麻醉下單操作孔VATS手術方案可提高NSCLC患者臨床療效，減少阿片類藥物用量，降低并發癥發生率，安全性好。本研究的不足之處在于樣本量少且觀察時間相對較短，未對研究方案治療NSCLC患者的遠期預后進行隨訪分析，后續仍需加大樣本量并延長觀察時間進行深入研究。

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（2025-01-13收稿 2025-02-17修回）

（本文編輯 李志蕓）