頸動脈粥樣硬化斑塊近心端角度與新生血管評分對腦梗死的預測價值

摘要：目的 探討頸動脈粥樣硬化斑塊近心端角度與新生血管評分的相關性，及二者對預測腦梗死再發的臨床價值。方法 選取行頸動脈斑塊超聲檢查患者88例。根據CT或MRI結果分為非腦梗死組（45例）和腦梗死組（43例），進行常規超聲檢查后均行超聲造影檢查，常規超聲測量斑塊長度、厚度及近心端角度，超聲造影模式顯示斑塊近心端新生血管評分情況，并進行比較分析。結果 腦梗死組斑塊厚度、近心端角度及新生血管評分大于非腦梗死組（P＜0.05），而斑塊長度無統計學意義；腦梗死組斑塊近心端新生血管評分2或3分者比例高于非腦梗死組（79.1% vs.24.4%，P＜0.01）。所有患者斑塊近心端角度與新生血管評分呈正相關（rs=0.374，P＜0.01）；新生血管評分預測腦梗死的受試者工作特征（ROC）曲線下面積與近心端角度比較差異無統計學意義（P＞0.05），且獲得近心端角度最佳臨界值為18.8°，預測腦梗死再發的敏感度和特異度分別為93.0%和62.2%。腦梗死組患者1年再發梗死7例（16.3%），再發梗死患者的頸動脈斑塊近心端新生血管評分均較高，角度均大于18.8°。結論 頸動脈斑塊近心端角度與新生血管評分有較強相關性，對腦梗死的再發有積極預警作用，可為臨床提供可靠的輔助診斷依據。

關鍵詞：腦梗死；頸動脈；動脈粥樣硬化；新生血管評分；斑塊近心端角度

中圖分類號：R543.4 文獻標志碼：A DOI：10.11958/20242130

在全球范圍內，卒中是死亡的第二大原因，也是致殘的第三大原因，其中約2/3的患者會出現不同程度的認知功能障礙［1-3］，導致沉重的經濟負擔。動脈粥樣硬化是中老年人發生心腦血管事件的重要原因，頸動脈作為整個循環系統的樞紐，其影像學檢查能為腦梗死的評估提供重要信息。研究發現，在調整年齡、性別和種族后，頸動脈粥樣硬化斑塊的存在仍與心腦血管風險增加獨立相關［4］。而斑塊內新生血管與斑塊穩定性密切相關，大量新生血管生成易導致斑塊不穩定，破裂后造成急性腦梗死［5-6］。該事件的發生不僅取決于斑塊的形態、厚度及內部成分，還取決于斑塊破裂的部位。有文獻報道斑塊近心端所受的剪切應力較其他部位更大，最容易破損［7］。本研究旨在探討頸動脈斑塊近心端角度與新生血管評分對腦梗死的預測價值，旨在監測、預防斑塊破裂的風險，減少腦梗死的發生。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2023年3月—2024年2月在天津市第三中心醫院超聲科行頸動脈超聲造影檢查的患者88例，將腦CT或MRI顯示有梗死病灶患者歸為腦梗死組（43例），未顯示梗死病灶患者歸為非腦梗死組（45例）。納入標準：（1）近1個月內行腦CT 或MRI 檢查。（2）年齡40～80 歲。（3）斑塊厚度＞2.0 mm，且近心端顯示清晰的低回聲或低回聲為主的混合回聲斑塊。排除標準：（1）有腦出血病史。（2）強回聲及近心端顯示不清晰的斑塊。（3）哺乳期及對對比劑過敏。本研究經本院倫理委員會審核通過（倫理號：IRB2024-005-02），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與檢測方法 應用Canon Aplio i800型彩色多普勒超聲診斷儀，選擇i18LX5線陣探頭，造影時將儀器機械指數調整為0.05。使用Bracco公司的Sono Vue造影劑，用5 mL生理鹽水稀釋，震蕩搖勻后備用。囑患者平臥位，頭略偏向檢查對側，完全暴露頸部，將探頭自下至上沿頸動脈進行橫向及縱向掃查，找到目標斑塊后，橫向測量斑塊最大厚度，縱向測量斑塊長度，并記錄二維圖像。選取常規超聲清楚顯示整個斑塊的靜態圖像，使用機器上角度測量功能，沿近心端頸動脈中層和斑塊斜面進行測量，得出斑塊近心端角度。后進入造影模式，經左側肘正中靜脈團注對比劑0.5 mL，隨即5 mL生理鹽水沖注，同時啟動內置計時器，實時觀察斑塊近心端造影劑灌注情況，當造影劑濃度減低且需要改變切面再次觀察時，依次補充對比劑0.2 mL，隨即5 mL生理鹽水沖注，觀察過程中需實時保存動態造影圖像。

觀察并記錄斑塊內造影劑灌注的分布及走行，參照2017版《中國超聲造影臨床應用指南》［8］半定量評價頸動脈斑塊新生血管。將斑塊近心端造影劑增強程度分為：無增強（0分，圖1A）；星點狀增強（1分，圖1B）；短線樣增強（2分，圖1C）；線狀增強，可貫穿斑塊近心端（3分，圖1D）。所有圖像處理均由2名具有5年以上超聲造影工作經驗的醫師完成。

1.3 資料收集 收集患者年齡、性別、體質量指數（BMI）、吸煙情況等，記錄患者入院后12 h內的收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、空腹血糖（FPG）。

1.4 隨訪 所有患者每半年隨訪1次臨床表現，1年后進行臨床觀察及腦CT或MRI檢查，根據臨床表現及影像診斷結果判斷是否出現再發梗死灶。

1.5 統計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（xˉ±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗；不符合正態分布的資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。一致性檢驗采用組內相關系數（ICC，ICC＞0.75為重復性較好）；Spearman相關分析患者頸動脈斑塊新生血管評分與斑塊厚度、長度和斑塊近心端角度的相關性。應用受試者工作特征（ROC）曲線分析斑塊近心端角度與新生血管評分對腦梗死的預測價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組基本資料比較 與非腦梗死組相比，腦梗死組患者性別、年齡、BMI、SBP、DBP、LDL-C、FPG、吸煙指數差異均無統計學意義，見表1。根據臨床癥狀及影像學表現，腦梗死組患者中大動脈粥樣硬化型腦梗死31例（72.1%），小動脈型腦梗死（腔隙性腦梗死）4 例（9.3%），不明原因型腦梗死8 例（18.6%）。

2.2 2名醫師處理圖像一致性分析 2名醫師測量頸動脈斑塊近心端角度及分析造影劑增強程度一致性均較好（ICC分別為0.874、0.842，均P＜0.05），觀察結果較為可靠。

2.3 2組患者頸動脈斑塊超聲檢查結果比較2.3.1 超聲下斑塊測量值比較 與非腦梗死組比較，腦梗死組斑塊厚度更厚，斑塊近心端角度更大，新生血管評分更高（P＜0.01），2組斑塊長度差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。 2組患者斑塊近心端角度與新生血管分布情況見圖2。

2.3.2 患者斑塊新生血管評分與角度的相關性分析 腦梗死組斑塊近心端新生血管評分為2分或3分的患者比例（34例，79.1%）高于非腦梗死組患者（11例，24.4%），差異有統計學意義（χ2=26.259，P＜0.01）。Spearman相關分析表明，所有患者頸動脈斑塊新生血管評分與斑塊厚度、長度無相關性（rs分別為0.202、0.156，P＞0.05），與斑塊近心端角度呈正相關（rs=0.374，P＜0.01）。

2.3.3 斑塊近心端角度與新生血管評分預測腦梗死的臨床價值 ROC曲線分析顯示，新生血管評分曲線下面積（AUC）為0.790，斑塊近心端角度AUC 為0.832，二者比較差異無統計學意義（Z=1.176，P＞0.05），見圖3。斑塊近心端角度最佳臨界值為18.8°，預測腦梗死再發的敏感度和特異度分別為93.0%和62.2%。

2.4 腦梗死再發的隨訪評估 對所有入選者進行為期1年的隨訪，結合臨床表現及影像學檢查確診。腦梗死組患者再發梗死病灶7例（16.3%），非腦梗死組患者暫未出現梗死情況。新發腦梗死患者的頸動脈斑塊近心端新生血管造影增強程度為2分5例，3分2例，斑塊近心端角度均大于18.8°。

3 討論

大動脈粥樣硬化，特別是頸動脈粥樣硬化發病率較高，疾病負擔在世界范圍內顯著增加。國內有研究統計顯示，缺血性卒中占所有卒中的82.6%，是中老年人生活質量下降的主要原因［9-10］，其中25%～50%與動脈粥樣硬化易損斑塊脫落有關［11］。而斑塊的形態、異質性和剪切應力在決定斑塊易損性方面起著非常重要的作用［12］。有研究發現，63%的斑塊破裂發生在斑塊近心端，37%在纖維帽中部［13］。在斑塊生長過程中，易損斑塊纖維帽變薄以及凝血功能異常可導致斑塊質地變軟、彈性增大，容易促使新生血管形成［14-15］。而新生血管又是導致卒中的獨立危險因素，其部位及密度與斑塊的易損性密切相關。其次，斑塊在不同方向受到的剪切應力不均勻，斑塊近心端是一個高剪切應力區，是導致斑塊破裂的重要物理因素［16］。因此，分析斑塊近心端新生血管分布、角度以及血流動力學有利于早期發現易損斑塊，在臨床上有助于為缺血性腦卒中發病與復發風險評估、療效監測及預后評估提供有效依據。

常規超聲作為頸動脈疾病的首選檢查方法，操作簡單，可精確測量斑塊角度，重復性好，且更易于推廣應用。雖然病理學檢查是診斷頸動脈斑塊內新生血管的“金標準”，但超聲評價頸動脈易損斑塊中國專家共識中認為超聲造影是通過增強血流及組織回聲對比，明顯提高了斑塊內新生微血管的顯示率，是診斷斑塊內新生血管的“次金標準”［17］。

本研究發現，腦梗死組大部分為大動脈粥樣硬化型梗死，且頸動脈斑塊近心端新生血管評分為高分的患者占比居多，其角度及斑塊厚度也相對較大，與彭佩燕等［18］研究結果一致。這可能是隨著斑塊厚度增加，剪切應力作用于斑塊近心端時，使其表面纖維帽變得更薄，內部脂質沉積及炎癥反應增多，斑塊表面與血流方向之間的坡度增加，受到的表面剪切應力更大，方向更雜亂，從而導致該處新生血管較多，不穩定性增加，更容易使斑塊破裂，導致腦梗死的發生率增大。而Ma等［19］研究發現斑塊近心端為剪切應力最高區域，這種剪切應力可以改變血管生成相關因子的表達，導致斑塊內病理性新生血管密度增加，因此，斑塊近心端角度較大的斑塊所受到的血流沖擊力也會更大，導致斑塊內新生血管形成更多，更易增加斑塊易損性。該結論與本研究中斑塊近心端新生血管評分與角度呈正相關結果一致。

本研究發現，當頸動脈斑塊近心端角度大于18.8°時，超聲造影發現斑塊近心端增強程度更傾向于高分，即斑塊內新生血管較豐富，提示此斑塊更不穩定。而且在1年的隨訪中，腦梗死組患者僅出現7例再發梗死病灶患者，其頸動脈斑塊近心端新生血管增強程度均為高分，斑塊近心端角度均大于18.8°。因此，作為超聲科醫生，在采用常規超聲發現患者頸動脈斑塊且斑塊近心端角度大于18.8°時，需再行超聲造影檢查，進一步評估斑塊穩定性，而對于斑塊角度小于18.8°且厚度較小的斑塊可建議患者定期觀察，從而減少患者就醫時間及經濟支出，提高診斷效率。但本研究中腦梗死組例數較少，隨訪時間較短，今后需加大病例數及延長隨訪時間進行更深入的探討。

本研究中仍存在少部分患者頸動脈斑塊近心端角度大于18.8°，但超聲造影顯示該處新生血管評分為0或1分，這可能與斑塊內部成分有關。如果斑塊內為大量膠原纖維或平滑肌細胞時，引發斑塊內纖維化從而減輕炎癥發生，致使斑塊內巨噬細胞數量減少，不利于病理性新生血管形成，從而造成對比劑增強程度減低［20］。這種情況尚需今后增加樣本量，并做長期隨訪，同時結合病理學進一步證實。綜上所述，頸動脈斑塊近心端角度與新生血管評分可評估斑塊的易損性，且二者存在較強相關性，對評估腦梗死的再發具有重要臨床意義。

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（2024-12-05收稿 2025-02-20修回）

（本文編輯 胡小寧）