甲狀腺癌：哪些需要手術

檢查單上“甲狀腺結節”的診斷結果，會讓很多人寢食難安。小學老師王芳（化名）在體檢中發現自己有6毫米的甲狀腺結節后，跑了省內3家三甲醫院，卻得到了不同的建議：立即手術、定期觀察、穿刺檢查。這讓王芳非常困惑。她的就醫困境，也折射出甲狀腺癌治療領域正在發生的理念革新。

甲狀腺癌的AB面

王芳最終決定定期檢查，暫時不接受手術。3年過去，那個小結節仿佛被按下了暫停鍵。王芳生活如舊，照常教書、帶娃、跳廣場舞，沒有出現任何不適。這也說明，癌癥不全是“索命鬼”，甲狀腺癌很多都是“懶癌”。

甲狀腺癌是全球發病率增長最快的癌癥之一，據統計，我國城市女性的甲狀腺癌發病率已居惡性腫瘤第四位。然而，甲狀腺癌似乎是個“慢性子”。與發病率飆升形成鮮明對比的是，甲狀腺癌的死亡率長期穩定在極低水平。這種“高發病、低致死”的現象，讓醫學界重新審視傳統的“一刀切”治癌模式。2022年版《甲狀腺癌診療指南》明確提出，部分低危甲狀腺癌可通過主動監測替代手術。

其實，我國甲狀腺癌發病率的增長與超聲篩查的普及密切相關。2020年，全球新增甲狀腺癌58.6萬例，我國患者占比超過40%，多數新增病例為直徑不到1厘米的微小乳頭狀癌。這類腫瘤進展緩慢，10年生存率超過99%。日本某醫院曾對3222例低危甲狀腺微小乳頭狀癌患者進行20年的隨訪，發現其中僅有12.2%的患者因腫瘤進展選擇手術，且沒有死于甲狀腺癌的病例。

傳統觀念認為“發現即手術”，但患者失去甲狀腺，就會造成永久性甲減，可能引發喉返神經損傷等并發癥（發生率為5%～10%）。同時，韓國一項研究顯示，甲狀腺癌手術量增長3倍的同時，死亡率未顯著下降，這也提示部分手術可能并非必要。

“四兄弟”性格迥異

甲狀腺癌家族的“四兄弟”性格迥異，可謂性格決定命運，治療方式的選擇首先取決于甲狀腺癌的類型。

“佛系大哥”乳頭狀癌

乳頭狀癌約占所有甲狀腺癌的90%，是當之無愧的“大哥”。乳頭狀癌是生長緩慢的“慢性子”，惡性程度低，術后5年生存率高達98%。直徑不到1厘米的微小乳頭狀癌更是典型的“紙老虎”。

“低調二哥”濾泡狀癌

濾泡狀癌較為少見，約占甲狀腺癌總數的5%。有通過血行轉移至肺或骨的可能性，患者術后5年生存率為85%～95%。

“叛逆三弟”髓樣癌

髓樣癌約占甲狀腺癌總數的4%。大部分髓樣癌與基因突變相關，需警惕家族史。患者5年生存率為65%～85%。

“暴烈小弟”未分化癌

未分化癌數量最少，約占甲狀腺癌總數的1%。雖然罕見，但這種類型的甲狀腺癌惡性程度很高，進展極快，術后預后極差，患者的中位生存期僅為6～12個月。

治療時該如何決策

年齡方面：甲狀腺癌對兒童和青少年的侵襲性更高，即使微小癌也要手術治療。70歲以上的老年患者合并癥較多，手術要謹慎，建議先行觀察。

性別方面：在相同分期下，男性甲狀腺癌患者的淋巴結轉移風險，比女性高2～3倍。

基因方面：如果基因檢測發現BRAF V600E+TERT啟動子突變，提示腫瘤易復發，需要積極干預。

此外，有童年輻射史的患者，患甲狀腺癌的風險顯著增加，需要終身監測。

哪些情況可以選擇觀察

符合以下條件的甲狀腺微小乳頭狀癌患者，可考慮觀察策略。

腫瘤直徑≤1厘米，無甲狀腺外侵犯。

位于甲狀腺中下部，遠離氣管和神經，未突破包膜。

無淋巴結或遠處轉移（超聲評估準確率>90%）。

病理亞型為非侵襲型，如經典型PTC或濾泡亞型。

患者年齡≥45歲，無家族史或高危基因變異。

必須手術的“紅燈”

絕對手術指征有以下幾點：

腫瘤直徑超過2厘米。

侵犯甲狀腺外組織，如氣管、食管、喉返神經。

確診淋巴結轉移，是否轉移可通過超聲或穿刺檢查證實。

基因檢測結果顯示為高危型。

病理提示侵襲性亞型，如高細胞型、實性型。

未分化癌或髓樣癌一旦確診，有手術機會者均需手術。

此外，相對手術指征有：腫瘤直徑不到2厘米但靠近甲狀腺后包膜；患者心理壓力大，無法接受帶癌生存，影響生活質量；合并其他疾病，如嚴重甲亢、氣管壓迫癥狀等。

觀察期間的“三重防護”

患者選擇觀察不等于放任自流，而是要建立起嚴密的“防護網”。

首先，每6～12個月做超聲檢查監測，評估腫瘤的大小、血流及淋巴結狀態；化驗檢查促甲狀腺激素水平，使之維持在正常范圍，避免刺激腫瘤生長；警惕聲音嘶啞、吞咽困難等警報。

其次，患者在生活中要避免高碘飲食，不吃海帶、紫菜等，嚴格戒煙限酒。控制體重，讓體質量指數（BMI）保持在18.5～24。

再次，患者如處在特殊時期，更要加強監測，如女性患者妊娠期間，每3個月要進行一次超聲檢查。

出現哪些危險信號，要終止觀察

腫瘤最大直徑增加3毫米以上或體積增大50%以上時；新發可疑淋巴結轉移時；腫瘤位置變化威脅鄰近器官（如貼近氣管、食管等）時；出現聲音嘶啞、吞咽困難等壓迫癥狀時；患者心理壓力超出承受范圍，強烈要求手術時，建議啟動手術治療。

門診常見問題解答

Q：觀察期間腫瘤會轉移嗎？

A：低危甲狀腺微小乳頭狀癌的轉移率極低（<1%），但患者要嚴格遵循隨訪計劃。研究發現，低危甲狀腺微小乳頭狀癌進展緩慢，平均監測5年，新發淋巴結轉移的比例不到1%。

Q：觀察后再手術，效果會變差嗎？

A：不會。研究表明，觀察后手術患者的淋巴結轉移率與早期手術組無顯著差異，5年無復發生存率均超過98%。