年輕人怎會“患有”十幾種老年疾病

“95后”男生元元，大專畢業(yè)后來到浙江省杭州市工作。但短短幾年間，年紀(jì)輕輕的他就已經(jīng)“傷痕累累”，不僅每周要去好幾個藥店買藥，一年下來用醫(yī)保結(jié)算的病種也高達(dá)十幾種，風(fēng)濕、心悸、糖尿病、痔瘡、高血壓……這些多發(fā)于中老年人的慢性疾病，為何突然出現(xiàn)在同一個年輕力壯的男子身上？

年輕人突然成了“老病號”

2015年初，20歲的元元大專畢業(yè)后來到杭州一家藥房當(dāng)營業(yè)員，認(rèn)識了當(dāng)時店里的藥劑師嚴(yán)宇標(biāo)，兩人很快成了同事兼好友。有一次，嚴(yán)宇標(biāo)提出，元元年輕身體好，平時很少用到醫(yī)保卡，不如把卡借給他用，也不會給元元帶來什么損失。

元元并沒有想太多，覺得別人刷醫(yī)保也不是花自己的錢，就把卡借給了對方。他偶爾去買點膏藥、感冒藥時，才會把醫(yī)保卡拿回來。一開始，元元并不知道嚴(yán)宇標(biāo)的目的，但后來發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)宇標(biāo)還收集了另外一批醫(yī)保卡，專門在杭州各地的藥店“空刷”套取醫(yī)保基金。

元元的醫(yī)保卡一借就是好幾年。從2015年1月到2021年12月，這張卡幾乎被用在各大藥店不間斷地“購買”各類藥物，特別是治療老年人常見的慢性疾病，從高血壓、糖尿病到風(fēng)濕、皮疹，如果只看醫(yī)保卡的買藥記錄，元元就如同一個風(fēng)燭殘年的“老病號”。

“這些年里，我醫(yī)保卡里面絕大部分刷走的錢都不是自己刷的。事實上我一共只去過十幾次藥店配藥，最多是買膏藥治療腰痛，其他藥店我都沒有去過。嚴(yán)宇標(biāo)拿我的醫(yī)保卡在哪兒刷、刷了什么我都不知道，他偶爾會給我發(fā)補(bǔ)貼、請吃個飯。”元元懊悔地說道。

經(jīng)查，嚴(yán)宇標(biāo)伙同他人利用元元等人的醫(yī)保卡進(jìn)行空刷騙保，僅元元個人的就涉及杭州64家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，騙取醫(yī)保基金9.5萬余元。2022年1月，元元在藥店內(nèi)被民警當(dāng)場抓獲，后全額退贓9.5萬元。2023年3月，因犯罪情節(jié)輕微且有法定從輕情節(jié)，元元被杭州市西湖區(qū)檢察院決定不予起訴。

事實上，元元僅是嚴(yán)宇標(biāo)等人招攬的眾多“卡農(nóng)”中的一員，他所涉及的部分也只是醫(yī)保被空刷系列案件的冰山一角。

利用發(fā)米面糧油招攬“卡農(nóng)”

嚴(yán)宇標(biāo)長期在杭州各個藥店工作，后來又承包了一家藥店當(dāng)上了老板。2015年，嚴(yán)宇標(biāo)在藥房的同事告訴他，有一個辦法可以給藥店沖業(yè)績，就是找一些藥店的熟客，給他們好處，讓客戶把醫(yī)保卡放在店里面空刷。通過空刷醫(yī)保名錄藥品，藥店不僅業(yè)績上來了，還可以套取國家醫(yī)保報銷款，騙出來的報銷款也是一筆收入。而且這個方法不會影響客戶，只要給他們點好處，客戶就不會去舉報反對。

一開始，嚴(yán)宇標(biāo)找了十幾名熟客，通過和他們約定好現(xiàn)金、禮品等好處，把他們的醫(yī)保卡放在自己藥房里空刷。但過了兩三個月，藥房總公司知道這件事，認(rèn)為這種做法違規(guī)，馬上叫停了藥房的這種行為。但是已經(jīng)嘗到甜頭的嚴(yán)宇標(biāo)并未收手，空刷醫(yī)保帶來的巨大利益促使他們更瘋狂地尋找“卡農(nóng)”。

嚴(yán)宇標(biāo)告訴藥房客戶：“如果你把醫(yī)保卡放在我們店里刷，給店里沖業(yè)績，我每個月會給你一些錢和米面油、鐵皮石斛當(dāng)禮品。”一旦客戶答應(yīng)，嚴(yán)宇標(biāo)等人就拿著卡在自己藥房和其他干同樣勾當(dāng)?shù)尼t(yī)保定點機(jī)構(gòu)空刷。

“一般熟客的醫(yī)保卡的報銷比例是77%，比如客人的醫(yī)保卡刷了1000元，那么店里面就只需要承擔(dān)230元的自負(fù)部分，再扣去藥品成本150元左右，剩下的620元就是我們賺的錢。后面我們只需要每個月給這些熟客一些禮品和兩三百元好處費就行。”嚴(yán)宇標(biāo)說。

“收上來的這些熟客的醫(yī)保卡，交給我的時候卡內(nèi)余額都沒有的，我空刷他們的醫(yī)保卡時就可以直接進(jìn)入醫(yī)保報銷階段。”嚴(yán)宇標(biāo)還表示，他知道空刷醫(yī)保是醫(yī)保違規(guī)行為，涉嫌違法犯罪，但就是為了能想辦法鉆空子賺錢，有僥幸心理。就這樣，嚴(yán)宇標(biāo)等人通過藥店同行、親戚朋友招攬了更多的“卡農(nóng)”。胡芬芬經(jīng)常在嚴(yán)宇標(biāo)的藥店里配藥，一般是感冒藥、消炎藥這類居家常用藥物。嚴(yán)宇標(biāo)就讓她把醫(yī)保卡放在店里，并貼心囑咐“如果有需要買藥的話，我可以幫你把藥送到家里去，另外還能換取積分，買的藥越多積分越多，積分可以換一些禮品，比如大米、食用油、洗潔精、餐巾紙之類的”。

后來，胡芬芬不僅提供了自己的醫(yī)保卡，還把她丈夫和兒子的醫(yī)保卡都拿給了嚴(yán)宇標(biāo)。嚴(yán)宇標(biāo)一開始給的好處都是禮品，后來把收卡費改成了每張卡每個月300元。嚴(yán)宇標(biāo)等人利用胡芬芬的醫(yī)保卡空刷，騙取國家醫(yī)保基金28余萬元，胡芬芬退贓5.8萬元。

老年人朱梅住在藥房附近的小區(qū)，一來二去和嚴(yán)宇標(biāo)熟悉了起來。嚴(yán)宇標(biāo)對朱梅提出，可以把醫(yī)保卡放在他那里，以后直接找他拿藥，也不用收錢，并且還有油、米、紅包可以拿。

一聽竟有這好事，朱梅就把醫(yī)保卡放到了嚴(yán)宇標(biāo)這里，后來朱梅拿藥還真不要錢，并且每個月還從嚴(yán)宇標(biāo)處拿到了400元的好處費。為什么會有這樣的好事？天上不會掉餡餅，朱梅知道嚴(yán)宇標(biāo)拿著她的醫(yī)保卡進(jìn)行空刷，目的是騙取國家的醫(yī)保基金。經(jīng)查，自2015年至2019年，嚴(yán)宇標(biāo)等人利用朱梅的醫(yī)保卡空刷，騙取國家醫(yī)保基金近15萬元，朱梅獲利1.5萬元。案發(fā)后，朱梅退出了贓款。

杭州市西湖區(qū)檢察院認(rèn)為，胡芬芬、朱梅等多名“卡農(nóng)”以非法占有為目的，提供自己的醫(yī)保卡供他人騙取醫(yī)保基金，數(shù)額巨大，遂以詐騙罪對其依法提起公訴。經(jīng)審理，多名“卡農(nóng)”因犯詐騙罪被判處有期徒刑。

揭開醫(yī)保被空刷的冰山一角

嚴(yán)宇標(biāo)等人所涉醫(yī)保詐騙系列案的暴露源于2018年6月的一條線索。當(dāng)時，杭州醫(yī)保部門接到群眾高小忠舉報，稱其醫(yī)保卡存在被冒用的情況。高小忠是杭州的一名大巴車司機(jī)，平日沒有時間去配藥，為了買藥方便就把醫(yī)保卡給同事，同事又把醫(yī)保卡給了開藥店的沈至鵬。后來，高小忠發(fā)現(xiàn)自己的醫(yī)保卡刷醫(yī)保金額達(dá)到了十幾萬元，有85份藥店結(jié)算單，與自己使用醫(yī)保情況不符，就進(jìn)行了舉報。

醫(yī)保部門調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，高小忠的醫(yī)保卡長期被一名叫沈至鵬的人代配藥品。有沈至鵬代配記錄的一批醫(yī)保卡顯示，在2015年1月至2018年11月，這些醫(yī)保卡密集頻繁地在杭州十多家醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做過多次結(jié)算，內(nèi)容包括配取中藥、做針灸等。但經(jīng)醫(yī)保部門初步調(diào)查，這些醫(yī)保卡所有者從未去過涉案的藥店或中醫(yī)門診部配藥，對自己在哪些中醫(yī)門診部做過針灸理療、哪些藥店配過哪些藥品、這些藥品如何服用都不清楚。更直觀的是，他們?nèi)ニ幍曩I藥、做理療的時間和上班時間完全沖突了。

醫(yī)保部門在進(jìn)一步調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，沈至鵬代配的醫(yī)保卡可疑人員達(dá)15人左右，金額有100萬元左右。通過調(diào)取代配藥品的記錄、簽字發(fā)現(xiàn)，沈至鵬有收集醫(yī)保卡的行為：其在固定藥店、診所，一兩分鐘內(nèi)代刷固定人員的醫(yī)保卡，刷的醫(yī)保項目雷同，且一天有多次刷醫(yī)保卡的記錄。

“根據(jù)沈至鵬與藥店、診所達(dá)成的利潤分成的協(xié)議，沈至鵬通過空刷醫(yī)保卡以后，相關(guān)藥店、診所會按比例將空刷出來的醫(yī)保基金金額以現(xiàn)金或者其他方式直接交給沈至鵬。”據(jù)醫(yī)保部門工作人員介紹，空刷醫(yī)保行為會造成國家醫(yī)保基金的直接損失，在職人員刷醫(yī)保可報銷76%左右，退休人員比例在80%左右，但是在這里，沈至鵬空刷醫(yī)保卡是不會給藥店、診所付錢的，反而在刷完這些醫(yī)保卡后，藥店、診所會根據(jù)這些醫(yī)保入賬進(jìn)行利潤分成。

“就盜刷而言，理療和針灸就是沒有提供任何相應(yīng)治療就直接拿參保人的醫(yī)保卡刷取醫(yī)保基金，這里就不存在代配簽字記錄，中藥、西藥這兩個就是不拿藥，也是直接拿參保人的醫(yī)保卡刷去醫(yī)保基金，后持卡人直接與診所、藥店將盜刷的金額進(jìn)行分成。”該工作人員說，以上三種盜刷的項目都是可以重復(fù)刷取，在這家店刷完以后又可以去其他的店繼續(xù)刷，這三者對我們醫(yī)保部門來說都是一樣的，都是空刷、盜刷危害國家醫(yī)保基金的行為。

當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門將線索轉(zhuǎn)移給公安機(jī)關(guān)后，嚴(yán)宇標(biāo)等一批醫(yī)保詐騙案件陸續(xù)浮出水面。

經(jīng)西湖區(qū)法院審理查明，2015年底至2021年，嚴(yán)宇標(biāo)收集多人醫(yī)保卡，在其實際承包的藥店或代為管理的多家醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，以虛構(gòu)配藥、售藥、虛開診療項目等方式騙取國家醫(yī)保統(tǒng)籌基金共計204萬余元。最終，嚴(yán)宇標(biāo)因犯詐騙罪被判處有期徒刑十年六個月，并處罰金10萬元。沈至鵬等其他涉案人員也被依法另案處理。

大數(shù)據(jù)監(jiān)督筑牢醫(yī)保基金防線

“2021年下半年開始，西湖區(qū)檢察院陸續(xù)收到幾十起醫(yī)保詐騙案件。這批案件犯罪模式高度雷同，表現(xiàn)為藥店工作人員收購、租借他人醫(yī)保卡后，以虛開藥品、虛開治療項目等方式來騙取國家醫(yī)保基金；被收集的醫(yī)保卡被藥店控制之后，原醫(yī)保卡持卡人往往無法掌握后續(xù)刷卡結(jié)算情況。”西湖區(qū)檢察院檢察官施倩表示，在這些案件中，公安機(jī)關(guān)移送審查起訴的人員絕大部分都是提供醫(yī)保卡的個人，也就是“卡農(nóng)”，而查證的涉案藥店寥寥無幾。

“醫(yī)保基金是人民群眾的‘救命錢’，但一些藥店工作人員為追求不法利益，通過收購、租借他人醫(yī)保卡，以虛開藥品、虛開治療項目等方式騙取國家醫(yī)保基金。我們在辦案中發(fā)現(xiàn)，為規(guī)避結(jié)算頻率的限制，被收集的醫(yī)保卡除了在對應(yīng)藥店空刷之外，還會被交換到其他多家藥店輪著刷。”施倩介紹說，西湖區(qū)檢察院從已移訴持卡人的個人醫(yī)保結(jié)算記錄中發(fā)現(xiàn)，有大量其他藥店、門診部等機(jī)構(gòu)存在空刷醫(yī)保卡騙取醫(yī)保基金的重大嫌疑，于是按照大數(shù)據(jù)法律監(jiān)督路徑，構(gòu)建了“醫(yī)保定點藥店空刷醫(yī)保卡型醫(yī)保詐騙”數(shù)字監(jiān)督模型。

該監(jiān)督模型，利用已有空刷騙保案件的持卡人結(jié)算記錄，篩選出可能存在空刷醫(yī)保卡行為的定點藥店，再根據(jù)藥店的結(jié)算記錄，反查可能存在空刷醫(yī)保卡行為的持卡人，以此方式順藤摸瓜，批量挖掘監(jiān)督線索。綜合運(yùn)用刑事立案監(jiān)督、糾正遺漏罪行、制發(fā)檢察建議、完善行刑銜接等方式開展刑事、行政、公益訴訟檢察融合監(jiān)督，用大數(shù)據(jù)破解社會治理難題，筑牢國家醫(yī)保基金安全的法治堤壩。

據(jù)施倩介紹，醫(yī)保空刷詐騙監(jiān)督模型來自個案，但檢察官不限于就案辦案，而是深挖案件背后的行業(yè)問題，總結(jié)作案規(guī)律開展建模監(jiān)督，實現(xiàn)個案辦理式監(jiān)督向類案治理式監(jiān)督的轉(zhuǎn)變，取得了顯著成效。

“最初，公安機(jī)關(guān)原有的偵查思路主要圍繞醫(yī)保部門移送的涉案藥店展開偵查，遺漏了參保人員結(jié)算信息里的大量其他空刷醫(yī)保卡的藥店，也存在已追究刑事責(zé)任的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)人員涉及漏罪、刑期跨檔的問題。”施倩說，目前該院運(yùn)用該模型篩查出異常持卡人289人，異常機(jī)構(gòu)135家，糾正漏罪102人，立案監(jiān)督30件。

“另外，醫(yī)保基金包含國有財產(chǎn)，我院履行公益訴訟檢察職能，監(jiān)督醫(yī)保部門加強(qiáng)對相關(guān)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算支出的監(jiān)管，協(xié)調(diào)開設(shè)退贓專戶，對于犯罪情節(jié)輕微且全額退賠醫(yī)保損失的參保人員，依法作出不起訴決定，累計追回被騙醫(yī)保資金763萬余元。”施倩說。

此外，施倩還表示，針對類案辦理中暴露出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保、嚴(yán)重擾亂醫(yī)保基金監(jiān)管秩序等社會治理問題，西湖區(qū)檢察院向人社部門制發(fā)檢察建議，建議其加強(qiáng)對居民社保卡合法使用的宣傳和管理；監(jiān)督醫(yī)保部門對涉案醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，及時解除服務(wù)協(xié)議；監(jiān)督衛(wèi)生健康部門對于部分涉案人員有特殊身份系醫(yī)師或藥師的，及時吊銷其執(zhí)業(yè)資格，完善行刑銜接，形成社會治理閉環(huán)。

近年來，杭州醫(yī)保及主管部門加大對醫(yī)保基金使用的監(jiān)管力度，多維度嚴(yán)格監(jiān)管執(zhí)法，一方面加強(qiáng)日常監(jiān)管，另一方面采用“智慧監(jiān)管”的方式。零售藥店安裝“云監(jiān)控”，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)運(yùn)行“就醫(yī)購藥人臉識別系統(tǒng)”，全天候監(jiān)管已成為常態(tài)。同時，全面應(yīng)用了大數(shù)據(jù)預(yù)警平臺，在總結(jié)分析以往醫(yī)保違規(guī)案例的基礎(chǔ)上，預(yù)警平臺可利用相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行“智能畫像”，對團(tuán)伙刷卡、結(jié)算頻次異常等可疑點構(gòu)建違規(guī)算法模型，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為醫(yī)保基金安全設(shè)置了一道防火墻。（文中涉案人員均為化名）