早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胰十二指腸切除術(shù)患者血糖控制的護(hù)理效果

【關(guān)鍵詞】 胰十二指腸切除術(shù) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持 血糖 并發(fā)癥

Nursing Effect of Early Enteral Nutrition Support on Blood Glucose Control in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy/ZHAO Ruixue， LI Na， WEI Huizhen. //Medical Innovation of China， 2025， 22（09）： 0-076

[Abstract] Objective： To analyze the nursing effect of early enteral nutrition support on blood glucose control in patients undergoing pancreaticoduodenectomy. Method： A total of 100 PD patients admitted to Qilu Hospital of Shandong University from March 2022 to May 2024 were randomly divided into study group and control group， with 50 cases in each group. The control group received standard nursing measures， and the study group received early enteral nutrition support nursing on the basis of the control group. Blood glucose levels， pain degree [numerical rating scale （NRS） and faces rating scale-revised （FRS-R）]， mental state [Hamilton depression scale （HAMD） and Hamilton anxiety scale （HAMA）]， postoperative recovery and complications were compared between the two groups. Result： After 3 days of postoperative nutritional support， fasting plasma glucose （FPG）， 2 h postprandial blood glucose （2 h PG） and glycosylated hemoglobin （HbA1c） in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. 72 h after surgery， NRS and FRS-R scores in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. 1 day before discharge， the scores of HAMD and HAMA in the study group were lower than those in the control group （Plt;0.05）. The time of anal exhaust and defecation in the study group were earlier than those in the control group， and the hospitalized time was shorter than that in the control group （Plt;0.05）. The complication rate of the study group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Early enteral nutrition support nursing for PD patients can improve blood glucose indexes， relieve pain， improve mental state， promote postoperative recovery， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Pancreaticoduodenectomy Enteral nutrition support Blood glucose Complications

First-author's address： Department of Hepatobiliary Surgery， Qilu Hospital of Shandong University， Jinan 250033， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2025.09.017

胰十二指腸切除術(shù)（PD）是臨床常見的外科治療方法，主要用于切除胰頭、膽總管下端、壺腹部及部分十二指腸的良性或惡性腫瘤[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，特別是腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)步，PD的安全性和腫瘤根治性得到了顯著提升[2]。腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)憑借其高精度操作和微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，使手術(shù)的安全性得到了提高，大幅降低了PD患者圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，但術(shù)后并發(fā)癥仍是患者面臨的一項(xiàng)難題，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，其中胰瘺、膽瘺、胃排空延遲、出血和腹腔感染等最為常見[3]。由于胰腺和十二指腸區(qū)域的惡性腫瘤具有特殊性，接受胰腺外科手術(shù)的患者多在術(shù)前就存在營(yíng)養(yǎng)不良情況，顯著提高了患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥可能[4]。同時(shí)，由于術(shù)后胰腺功能缺損，無(wú)法有效分泌胰島素和胰高血糖素等激素對(duì)血糖進(jìn)行調(diào)控，可能導(dǎo)致新發(fā)糖尿病等代謝并發(fā)癥的發(fā)生[5]。因此，通過護(hù)理干預(yù)對(duì)患者給予營(yíng)養(yǎng)支持，預(yù)防與管理術(shù)后并發(fā)癥以提高PD效果就顯得尤為重要[6]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)通過定期監(jiān)測(cè)評(píng)估，動(dòng)態(tài)調(diào)控營(yíng)養(yǎng)支持水平，滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求的同時(shí)，有效控制血糖指標(biāo)，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。鑒于此，本研究特對(duì)山東大學(xué)齊魯醫(yī)院收治的100例PD患者進(jìn)行研究，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2024年5月于本院進(jìn)行PD的患者，共100例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[7]《中國(guó)胰腺癌綜合診治指南（2020版）》中PD適應(yīng)證；②術(shù)后需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持；③意識(shí)清晰且能進(jìn)行良好溝通。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重臟器疾病；②伴有其他惡性腫瘤；③因各種原因中途退出研究。隨機(jī)進(jìn)行分組，對(duì)照組和研究組各50例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過后進(jìn)行。患者簽署同意書且家屬知情。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理措施。（1）術(shù)前階段。①檢查引導(dǎo)：入院當(dāng)日，幫助患者完成必要的檢查項(xiàng)目，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、CT掃描等。②術(shù)前教育：住院當(dāng)日，為患者提供全面的術(shù)前健康教育，涵蓋手術(shù)流程、潛在風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期的術(shù)后恢復(fù)過程及如何使用疼痛評(píng)估工具。③營(yíng)養(yǎng)支持：入院當(dāng)日通過營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）評(píng)估患者目前的營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)患者情況選擇合適的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方式，能正常進(jìn)食患者選擇口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，無(wú)法正常進(jìn)食或自主進(jìn)食患者優(yōu)先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，無(wú)法進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)法滿足患者營(yíng)養(yǎng)需求的患者選擇腸外營(yíng)養(yǎng)支持。同時(shí)收集患者基本信息，包括年齡、性別、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）及癌癥分期和類型。根據(jù)患者的基礎(chǔ)代謝率、病情嚴(yán)重性、日常活動(dòng)量等因素估算總能量需求，通常每天的能量需求為25～30 kcal/d。④藥物使用指導(dǎo)：向患者提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，包括藥物劑量、服用次數(shù)及可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)。（2）術(shù)后階段。①監(jiān)測(cè)生命體征：對(duì)患者呼吸頻率、脈搏、體溫等生理指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)。②創(chuàng)傷管理：定時(shí)清潔患者的創(chuàng)傷區(qū)域并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，防止感染發(fā)生。③腸外營(yíng)養(yǎng)支持：熱量為25～30 kcal/（kg·d）（按理想體重），糖脂比為60%︰40%（葡萄糖濃度≤10%）。腸外營(yíng)養(yǎng)液為葡萄糖注射液（50%）+脂肪乳（20%）+復(fù)方氨基酸（8.5%），并添加水溶性維生素及微量元素。術(shù)后24 h開始，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）24 h勻速輸注（使用輸液泵控制速度），前24 h給予目標(biāo)量的50%，48 h達(dá)到全量。

研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。（1）護(hù)理小組成員選拔考核。組建一個(gè)由1名護(hù)士長(zhǎng)、2或3名護(hù)士、1名主治醫(yī)師、1名康復(fù)治療師、1名營(yíng)養(yǎng)聯(lián)絡(luò)員和1名心理聯(lián)絡(luò)員構(gòu)成的護(hù)理小組，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。對(duì)所有小組成員進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，結(jié)束時(shí)進(jìn)行考核，確保每位成員都能熟練掌握腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)理論及護(hù)理內(nèi)容。（2）術(shù)后具體實(shí)施。①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：確定患者接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，如鼻胃管、鼻腸管、胃造瘺管等。留置鼻腸管患者，利用刻度和口中有無(wú)盤曲腸管來(lái)判斷有無(wú)脫出，在進(jìn)行喂養(yǎng)時(shí)，觀察腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴速和輸注情況，如果滴速突然減慢或停止，可能是管道堵塞或扭曲，需及時(shí)進(jìn)行疏通。術(shù)后1～2 d開始營(yíng)養(yǎng)輸注，20～50 mL/h，12～24 h內(nèi)輸注完畢，輸注量為患者總需求量的1/4，可將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋至原來(lái)的一半，以便于患者適應(yīng)。輸注第2天，如果患者對(duì)第1天的營(yíng)養(yǎng)液耐受性良好，可將營(yíng)養(yǎng)液的量增加到總需求量的1/2。輸注第3天，如果患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)液耐受性好，繼續(xù)增加營(yíng)養(yǎng)液的量，達(dá)到患者的全量需求。持續(xù)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況與胃腸道功能，每4～6小時(shí)評(píng)估患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性情況，根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表調(diào)節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注（0～2分繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度，對(duì)癥治療；3～4分繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2 h后重新評(píng)估；≥5分暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，重新評(píng)估或更換輸入途徑）。隨著患者腸道功能的進(jìn)一步恢復(fù)，可嘗試少量經(jīng)口進(jìn)食流食，并從流食逐步過渡到正常飲食，增加食物的種類和量，遵循少食多餐的原則，適當(dāng)吃一些清淡易消化的食物，如小米粥、南瓜粥、蔬菜粥等。②疼痛管理：術(shù)后6 h使用數(shù)字分級(jí)評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者的疼痛水平，并提供適宜疼痛管理措施。NRS評(píng)分3分以下者，借助放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法等，削弱其疼痛主觀感知，或選擇熱療、冷敷、超短波等物理療法減輕疼痛癥狀；4分及以上者遵醫(yī)囑予以藥物止痛，并在用藥后再次評(píng)估。③健康教育：通過知識(shí)手冊(cè)、視頻等形式，向患者及其家屬進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括階段性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具體操作內(nèi)容、理論支持等，傳達(dá)營(yíng)養(yǎng)支持的重要性。④心理和社會(huì)支持：由心理聯(lián)絡(luò)員使用標(biāo)準(zhǔn)化量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，并鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的情感和感受，向患者舉例過往成功案例，以事實(shí)為依據(jù)，平復(fù)患者負(fù)面情緒。定期組織患者聯(lián)誼會(huì)等社交活動(dòng)，患者間進(jìn)行友好交談，以分享各自治療經(jīng)驗(yàn)，并給予對(duì)方精神支持。告其患者家屬多陪伴，耐心傾聽患者的感受和需求，給予及時(shí)的關(guān)愛和支持，向患者傳遞正能量，幫助患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

兩組均干預(yù)至術(shù)后7 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）血糖水平：分別于術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持1、3 d后，采集患者營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行前清晨空腹靜脈血、營(yíng)養(yǎng)支持后2 h靜脈血，每次采集量為5 mL。采集后進(jìn)行血液樣本離心處理，轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，持續(xù)10 min，取出上層血清進(jìn)行檢測(cè)。使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 h PG）與糖化血紅蛋白（HbA1c）含量。（2）疼痛程度：分別于術(shù)后6、72 h使用NRS和修訂版面部表情疼痛量表（FRS-R）對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)估。FRS-R是患者對(duì)整體疼痛程度進(jìn)行從0～10的評(píng)分，同時(shí)提供面部表情圖片來(lái)形象表達(dá)分值區(qū)域所代表的疼痛程度。NRS將疼痛賦分0～10分，患者根據(jù)自身感受選擇對(duì)應(yīng)級(jí)別表示疼痛程度。0分為無(wú)疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[8]。（3）心理狀態(tài)：于入院當(dāng)日、出院前1 d對(duì)心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)價(jià)抑郁情緒，以漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)估焦慮情緒。前者從情感、軀體癥狀、睡眠障礙等方面對(duì)抑郁程度進(jìn)行評(píng)估，共17項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分；后者從軀體、精神等方面進(jìn)行焦慮程度評(píng)估，共14項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分[9]。量表得分越高，抑郁、焦慮癥狀越嚴(yán)重。（4）術(shù)后恢復(fù)情況：記錄患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間及住院時(shí)間。（5）術(shù)后并發(fā)癥：記錄術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，如胰瘺、出血、腹腔感染和胃排空障礙等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料分析通過軟件SPSS 22.0進(jìn)行。計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行字2檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組男女比為38︰12；年齡42～75歲，平均（57.63±3.93）歲；體重49～71 kg，平均（60.33±1.82）kg；胰頭癌13例，膽總管下端癌6例，十二指腸癌7例，壺腹部癌18例，良性病變6例。研究組男女比為35︰15；年齡44～

71歲，平均（56.43±4.53）歲；體重47～73 kg，平均（61.33±2.17）kg；胰頭癌11例，膽總管下端癌8例，十二指腸癌9例，壺腹部癌15例，良性病變7例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血糖水平比較

術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持1 d后，兩組FPG、2 h PG、HbA1c比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持3 d后，兩組血糖指標(biāo)均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組疼痛程度比較

術(shù)后6 h兩組NRS與FRS-R評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后72 h兩組以上評(píng)分均下降，且研究組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組心理狀態(tài)比較

入院當(dāng)日兩組HAMD、HAMA評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；出院前1 d兩組HAMD、HAMA評(píng)分均下降，且研究組均較對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.332，P=0.037），見表4。

2.6 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

研究組肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間均早于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表5。

3 討論

胰腺癌具有高度惡性、易于侵襲和轉(zhuǎn)移、高復(fù)發(fā)性，5年總體生存率約12%，在美國(guó)，其致死率已超過乳腺癌，成為癌癥死亡的第三大原因[10]。PD是治療該病的首選治療方式[11]。鑒于傳統(tǒng)PD的復(fù)雜性、創(chuàng)傷性及術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，將腹腔鏡、機(jī)器人等新興技術(shù)引入PD已成為趨勢(shì)[12]。微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用可有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)安全性和效果。盡管技術(shù)不斷進(jìn)步，但手術(shù)本身的侵入性質(zhì)無(wú)法改變，這仍然可能導(dǎo)致包括胰瘺、胃排空障礙、術(shù)后出血等并發(fā)癥發(fā)生[13-15]。因此，通過護(hù)理干預(yù)來(lái)降低這些風(fēng)險(xiǎn)顯得尤為重要。研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)PD后患者的康復(fù)有顯著益處，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：加速腸道功能恢復(fù)、提升患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持3 d后研究組血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。分析原因?yàn)樽o(hù)理人員綜合考量患者的基礎(chǔ)代謝率、疾病嚴(yán)重程度及日常活動(dòng)水平，計(jì)算其總體能量需求，據(jù)此規(guī)劃每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持輸注的營(yíng)養(yǎng)液劑量，避免患者攝入過多糖分引起血糖水平上升。此外，在整個(gè)護(hù)理過程中，護(hù)理人員對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及病情進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估，當(dāng)其出現(xiàn)血糖異常升高時(shí)，給予對(duì)癥處理，可有效控制血糖水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h研究組的疼痛程度低于對(duì)照組（Plt;0.05）。這是因?yàn)樽o(hù)理人員利用疼痛量表，直觀了解到患者疼痛情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練、認(rèn)知行為療法、物理療法等，幫助其削弱主觀疼痛感知，緩解疼痛癥狀。另外，通過腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠保護(hù)腸道黏膜的完整性，刺激腸道蠕動(dòng)，防止細(xì)菌過度增殖，增加內(nèi)臟血流量，從而預(yù)防腸功能衰竭和感染，減輕疼痛癥狀[18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，出院前1 d研究組HAMD與HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組（Plt;0.05）。其原因?yàn)椋o(hù)理人員運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化量表對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估以了解其內(nèi)心狀態(tài)，并鼓勵(lì)患者表達(dá)自身的情緒和體驗(yàn)，同時(shí)通過分享成功案例，以實(shí)證為基礎(chǔ)，幫助患者緩解負(fù)面情緒。同時(shí)，定期舉辦社交活動(dòng)，促進(jìn)患者之間的交流和經(jīng)驗(yàn)分享，相互提供精神上的支持，避免患者因孤獨(dú)而產(chǎn)生負(fù)面情緒。此外，對(duì)患者家屬開展心理干預(yù)技巧的培訓(xùn)，借助他們與患者的特殊聯(lián)系，增強(qiáng)心理干預(yù)的有效性和接受度，可有效改善患者內(nèi)心狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（Plt;0.05）。分析原因?yàn)椋瑢?shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有助于維護(hù)腸道黏膜的完整，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)腸道功能恢復(fù)和減少感染性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此外，在護(hù)理過程中對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度、濃度及配方，為患者補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng)以支持其身體恢復(fù)，同時(shí)這也有利于預(yù)防腹瀉、腹脹、胃排空障礙等并發(fā)癥的發(fā)生[19]。

綜上所述，為PD患者實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能顯著改善血糖，緩解術(shù)后疼痛，加速康復(fù)進(jìn)程，減少并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并改善患者的情緒狀態(tài)。

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（收稿日期：2025-01-13） （本文編輯：陳韻）