中國成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）

【摘要】 失眠和阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）同時存在時稱為失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停（COMISA）。COMISA在一般人群中的患病率為0.6%～19.3%，主要表現為入睡困難、易醒、早醒、睡眠質量差、睡眠中打鼾伴呼吸暫停、醒后不解乏、日間思睡、疲勞、注意力減退、記憶力受損、情緒障礙、生活質量下降，可導致多系統不良結局，增加全因死亡率。因此，對COMISA的診斷、鑒別診斷及規范化治療具有重要意義。本指南由中國醫師協會睡眠醫學專業委員會和中國醫師協會神經內科醫師分會睡眠學組組織國內部分睡眠領域專家，結合國內外COMISA診療實踐的現狀，通過文獻證據回顧，經廣泛討論后形成。本指南從流行病學、病因和危險因素、病理生理機制、臨床表現、評估方法、診斷、鑒別診斷及治療方面進行歸納和總結，為COMISA的診斷和治療提供決策依據，以指導臨床實踐。

【關鍵詞】 失眠；阻塞性睡眠呼吸暫停；共病；診治；指南

【中圖分類號】 R 277.7 R 749.79 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2024.0483

Chinese Guideline for Diagnosis and Treatment of Co-morbid Insomnia and Obstructive Sleep Apnea（2024）

Chinese Academy Society of Sleep Medicine，Chinese Medical Doctor Association；Sleep Medicine Group，China Neurologist Association

Corresponding authors：SU Changjun，The Second Affiliated Hospital of Air Force Medical University，Chief physicion/Doctoral supervisor；E-mail：changjunsu@163.com

WANG Zan，The First Hospital of Jilin University，Chief physician/Doctoral supervisor；E-mail：wangzanprof@163.com

【Abstract】 When insomnia and obstructive sleep apnea（OSA）coexist，it is referred to as comorbid insomnia and obstructive sleep apnea（COMISA）. The prevalence of COMISA in the general population ranges from 0.6% to 19.3%. It is primarily characterized by difficulty falling asleep，frequent nighttime awakenings，early morning awakening，poor sleep quality，snoring or apnea during sleep，unrefreshing or nonrestorative sleep，excessive daytime sleepiness，fatigue，attention impairment，memory impairment，emotional disorders，and impaired quality of life. COMISA can lead to adverse outcomes in multiple systems and increase all-cause mortality. Therefore，it is significant to establish a guidline for the diagnosis，differential diagnosis，and standardized treatment of COMISA. The guideline was organized by the Chinese Academy Society of Sleep Medicine，Chinese Medical Doctor Association and Sleep Medicine Group，China Neurologist Association. It was formed by reviewing domestic and international COMISA diagnosis and treatment practices，through literature evidence review，and after extensive discussion. The guideline summarized the epidemiology，etiology and risk factors，pathophysiological mechanisms，clinical manifestations，assessment methods，diagnosis，differential diagnosis，and treatment studies of COMISA，providing a basis for decision-making in the diagnosis and treatment of COMISA for clinician.

【Key words】 Insomnia；Obstructive sleep apnea；Comorbidity；Diagnosis and treatment；Guidelines

失眠（insomnia）和阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）是兩類較常見的睡眠紊亂，兩者同時存在時稱為失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停（co-morbid insomnia and obstructive sleep apnea，COMISA）。1973年，GUILLEMINAULT等［1］首次報道COMISA。一般人群中COMISA的患病率為0.6%～19.3%［2-3］。失眠障礙是指主訴存在入睡困難、易醒或早醒、睡眠質量下降和總睡眠時間（total sleep time，TST）減少（通常lt;

6.5 h），伴日間功能受損。有研究報道失眠患者OSA發生率為13.6%～77.5%［2-4］。OSA是一種以睡眠中打鼾伴呼吸暫停、日間思睡、非恢復性睡眠、疲勞及失眠等為主要臨床表現的睡眠疾病，其中OSA中的失眠癥狀比例為23.4%～88%［2-6］。與失眠或OSA單一病種相比，COMISA患者在診斷評估和治療上存在一定難度，同時會出現更多不良結局，如日間功能受損、多器官多系統損害、全因死亡率增加等［3-5］。因此，制訂COMISA診斷、鑒別診斷及規范化治療指南具有重要的意義。

1 指南制訂方法學

為規范COMISA的診斷和治療，經相關領域的專家結合循證證據共同討論形成《中國成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南》。該指南為臨床醫師提供更加全面、規范和更具操作性的成人COMISA診療方案。本指南由中國醫師協會睡眠醫學專業委員會和中國醫師協會神經內科醫師分會睡眠學組組織國內部分睡眠領域專家，結合國內外COMISA診療實踐的現狀，經廣泛討論后形成。

依據2015年《世界衛生組織指南制訂手冊》［7］及《中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）》［8］，本指南工作組對相關性較高的指南、共識和文獻進行評價，并使用GRADE方法進行證據質量評價和推薦意見分級（表1、2），檢索時間更新截至2024年6月，通過篩選最終納入文獻142篇，指南和共識41部，其中英文127篇、中文15篇。指南相關的一些重要領域如不能在既往文獻中找到理想依據，則基于臨床經驗判斷的專家共識。

通過系統檢索，本指南重點考慮4個主要臨床問題：（1）適合國人的成人COMISA疾病診斷與鑒別診斷的方法及標準；（2）COMISA病因學及并發癥評估方法的選擇；（3）COMISA的治療方法；（4）COMISA綜合診療的流程及路徑。

2 流行病學

一般人群中COMISA的患病率為0.6%～19.3%，失眠癥狀患者共病OSA達13.6%～77.5%，OSA患者共病失眠比例為23.4%～88%［2-6］，在OSA患者中，主訴為失眠、任一失眠癥狀、入睡困難、睡眠維持困難和早醒的患病率分別為38%、36%、18%、42%和21%［9］。

3 COMISA病因和危險因素

3.1 年齡和性別

隨著年齡的增加，COMISA患病率逐漸升高，男性人群在45～55歲高發，女性則在55歲以上高發，男女患病率相當，在COMISA患者中男性比例為45.8%～56.9%［3-5，10］。

3.2 肥胖

肥胖是OSA的重要危險因素之一，OSA也可加重肥胖［11-12］。當失眠患者同時存在肥胖或超重時容易罹患COMISA。在超重人群的研究中報告COMISA的比例為11.37%［13］，在接受減肥手術的人群中發現COMISA的比例為27.00%～37.28%［14-15］。研究發現COMISA患者BMI與OSA患者相當，高于單純失眠人群和對照組［3-5］。

3.3 基因遺傳

目前失眠的家族聚集模式尚未證實，但同卵雙胞胎的失眠障礙發生率相對于異卵雙胞胎更高，一級親屬的比例也高于一般人群［16］。OSA家族史者患病風險增加2～4倍，在頜面結構異常、肥胖及呼吸中樞敏感性降低等方面存在遺傳傾向［17］。OSA和失眠之間存在顯著的遺傳重疊區域，但目前缺乏局部基因顯著相關性，COMISA可能通過不同的遺傳途徑表達OSA和失眠的臨床表征［6］。

3.4 使用苯二氮?類受體激動劑（benzodiazepine receptor agonists，BZRAs）

BZRAs常被用于改善失眠癥狀，但可降低對缺氧及高二氧化碳（carbon dioxide，CO2）呼吸中樞驅動敏感性，降低上氣道擴張肌肉的張力，導致上氣道更易塌陷而發生睡眠呼吸暫停，此外還能抑制中樞覺醒機制，延長睡眠呼吸暫停和低通氣時間。BZRAs使用在COMISA患者較一般人群更常見［4］，BZRAs增加了失眠患者發生OSA的風險，并且與當前使用和累積劑量相關［18］。

3.5 飲酒、吸煙和咖啡因使用

酒精可導致后半夜的睡眠結構碎片化、入睡后清醒時間（wake after sleep onset，WASO）增加、快速眼動（REM）睡眠時間減少［19］，使呼吸中樞對缺氧及高CO2敏感性下降，使上氣道更易塌陷發生呼吸暫停，此外還通過抑制中樞覺醒機制，延長呼吸暫停時間［20］。酒精增加失眠［19，21］和OSA的風險［20］，酒精戒斷時也易誘發失眠［19］，但在COMISA中飲酒的比例和頻率對比一般人群無顯著差異［3，5］。

尼古丁的中樞興奮作用可導致失眠，還可引起上氣道的慢性炎癥加重呼吸障礙。因此，吸煙增加失眠［22］和OSA［23］的風險，COMISA患者較一般人群中吸煙所占比例更高［5］。

咖啡因通常導致睡眠潛伏期（sleep latency，SL）延長，TST和睡眠效率（sleep efficiency，SE）減少，慢波睡眠減少，N1期睡眠和覺醒增加，并惡化感知睡眠質量與睡眠時間的劑量和時間-反應的關系［24］。咖啡因常被用來改善OSA的日間思睡，同時也有研究認為可增加OSA的風險［23］。

3.6 軀體及精神相關疾病

高血壓、心血管疾病、糖尿病、腦血管疾病、精神相關疾病等更容易合并COMISA［3-5，25］。

4 病理生理機制

目前對COMISA病理生理機制的研究均是從兩者相互影響的角度進行探究［26-28］。

慢性失眠患者表現為生理性高覺醒、交感神經激活、下丘腦-垂體-腎上腺軸（hypothalamic-pituitary-adrenal axis，HPA）過度活躍和皮質醇分泌節律紊亂，引起皮質醇、促腎上腺皮質激素、去甲腎上腺素分泌增加，使夜間覺醒次數增多，睡眠和呼吸不穩定，導致N1期和N2期睡眠增加，N3期睡眠減少；同時在N1和N2睡眠期，上氣道肌肉張力下降，導致氣道塌陷，對CO2反應性增高，呼吸覺醒閾值降低，致使環路增益增強，以及淺睡眠狀態下呼吸中樞調控不穩定性，最終導致OSA。此外，慢性失眠易出現疲勞，促使攝食增加和活動減少，導致體質量增加，進一步出現肺容量下降、上氣道解剖容積降低、上氣道塌陷，最終誘發或加重OSA［26-28］。

在OSA患者中，反復出現的上氣道塌陷不僅導致睡眠呼吸暫停和缺氧，同時也會引起HPA活躍，皮質醇分泌增加，繼發生理性高覺醒和交感神經興奮性增強，進而導致夜間反復覺醒/清醒，增加N1期和N2期睡眠，減少N3期睡眠，夜尿次數增多，造成睡眠感知覺紊亂、睡眠質量差和睡眠不足，最終加重日間思睡和疲勞。日間社會功能受損進一步導致生活方式改變，比如活動減少、頻繁打盹、咖啡因攝入增加等，增加對睡眠的錯誤感知，形成不良的睡眠認知和行為（如臥床行為增加等），從而導致認知高覺醒和睡眠驅動減少，加重入睡困難和睡眠片段化，最終加重失眠癥狀［26-27］。

盡管兩種睡眠障礙可以互相影響，但是有研究發現兩者嚴重程度可能呈非線性關系［29］。OSA患者長期使用無創氣道正壓通氣（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）治療時，可改善輕度失眠癥狀，但是對于重度失眠，尤其是入睡困難型和早醒型無效［30］，因此阻塞性呼吸事件所引發的高覺醒狀態僅可以解釋COMISA部分的失眠癥狀。對于部分嚴重和特殊類型的慢性失眠癥狀，可能與長期適應不良的認知行為及個體特質或遺傳因素相關。COMISA患者皮層覺醒時間、心率恢復時間均較單純OSA患者延長，提示失眠對COMISA皮層活化和交感神經激活也具有協同作用［31］。失眠認知行為治療（cognitive behavior treatment for insomnia，CBT-I）是慢性失眠的一線治療，對于改善COMISA的失眠癥狀具有明確的效果，同時可以輕度降低OSA的嚴重程度，部分解釋COMISA中呼吸事件出現與不穩定的睡眠相關［26，32］。未來對于COMISA的確切病理生理機制需更多研究來證實。

5 臨床表現

5.1 典型癥狀

入睡困難（SLgt;30 min）、睡眠維持困難（整夜覺醒次數≥2次）、早醒、睡眠質量下降和/或TST減少（通常lt;6.5 h）、睡眠感知不良?；颊咧髟V因憋氣或喘息從睡眠中醒來，以及目擊者報告患者在睡眠期間存在打鼾、呼吸中斷或二者皆有，夜尿增加。日間功能障礙主要包括疲乏、日間思睡、焦慮和/或抑郁等情緒異常、軀體不適、記憶力下降、注意力不集中和對于睡眠本身的焦慮等。

5.2 多系統表現

無論失眠還是OSA均與多系統疾病相關，當前的研究支持COMISA更易出現多系統疾病的共病，主要包括（1）心血管疾?。焊哐獕骸⑷毖孕呐K病、心律失常及心臟瓣膜病等［4，14，33-34］；（2）內分泌系統：胰島素抵抗、糖代謝異常、2型糖尿病［35］、脂代謝異常［36-37］、代謝綜合征［38］；（3）呼吸系統：慢性阻塞性肺疾病［39-40］；（4）泌尿生殖系統：夜尿增多［41-43］、勃起功能障礙［44］；（5）消化系統：胃食管反流［45］；（6）神經與精神系統：認知功能損害［46-47］、情緒障礙［48］、不寧腿癥狀［49］、腦血管疾病［33，39］及癲癇發作［50-51］等。

6 臨床評估方法

6.1 臨床評估

6.1.1 病史采集：臨床醫師需要向患者和家屬詳細問診，同時結合問卷評估及睡眠日記等多種手段收集病史資料，包括具體的睡眠情況、軀體和精神疾病的癥狀和病史、藥物和物質使用史、個人史和家族史等。

·失眠的表現形式和嚴重程度：是否存在入睡困難、易醒、再入睡困難、早醒，上述癥狀的誘發因素、持續時間和頻率。

·是否存在睡眠呼吸癥狀：打鼾、憋醒、呼吸中斷、張口呼吸、口干和晨起頭痛等。

·作息規律：上床時間、起床時間、入睡時間、醒來時間、進食和運動情況等。

·與睡眠相關的其他癥狀：夜尿次數，是否存在遺尿、肢體抽動、異常行為和意識狀態改變等。

·對日間功能的影響：（1）如疲勞、精力和體力不足；（2）注意力不集中或記憶力下降；（3）易激惹；（4）日間思睡；（5）行為問題（比如：多動、沖動或攻擊性）；（6）易發生錯誤與事故；（7）擔心睡不著、過度關注睡眠帶來的不良影響或對睡眠質量不滿意；（8）社交、家庭、職業或學業等功能損害。

·可能影響睡眠質和量的因素：（1）是否存在神經系統、心血管系統、呼吸系統、消化系統、內分泌系統、皮膚瘙癢和慢性疼痛等軀體疾?。唬?）是否存在心境障礙、焦慮障礙、認知障礙以及其他精神障礙；（3）是否存在藥物或物質使用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮痛藥、鎮靜藥、茶堿類藥、類固醇以及酒精等精神活性物質濫用史；（4）是否處于妊娠期、月經期、哺乳期、圍絕經期和重大生活事件等特殊時期；（5）家族史。

6.1.2 體格檢查：常規體格檢查包括：測量身高和體質量并計算BMI、血壓、心率；其他還需檢查口唇、眼瞼和甲床顏色、頜面形態、鼻腔、口腔、咽喉部及心肺檢查，對超重（BMI≥25 kg/m2）患者還需測量頸圍、胸圍、腹圍和臀圍等。

6.1.3 睡眠日記：由患者或其家人協助完成為期至少2周的睡眠日記，幫助了解睡眠習慣和影響睡眠的因素，幫助鑒別睡眠覺醒節律障礙［52］。

6.2 量表測評

可根據患者具體情況選用自評與他評量表，主要包括：（1）評估睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數問卷；（2）評估失眠嚴重程度采用失眠嚴重程度指數問卷；（3）評估睡眠呼吸癥狀風險采用Stop-Bang量表、柏林量表和Epworth嗜睡量表（Epworth Sleepiness Scale，ESS）；（4）評估焦慮相關的量表：如廣泛焦慮量表、狀態特質焦慮問卷、Zung焦慮自評量表、漢密爾頓焦慮量表；（5）評估抑郁相關量表：如患者健康問卷-9、Zung抑郁自評量表、漢密爾頓抑郁量表；（6）評估對日間功能的影響：ESS和疲勞嚴重程度量表；（7）評估影響失眠的認知采用睡眠信念和態度問卷；（8）了解睡眠覺醒傾向采用清晨型與夜晚型睡眠問卷；（9）評估睡眠功能結局問卷采用睡眠呼吸暫停生活質量問卷和生活質量問卷（SF-36）。

6.3 客觀評估

6.3.1 多導睡眠監測（polysomnagraphy，PSG）：PSG結果發現，與單純失眠患者對比，COMISA患者N3期減少更加顯著，N1期增加更明顯，WASO和覺醒指數的增加更明顯，呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）高，血氧飽和度低。與單純OSA患者對比，COMISA患者的SL延長，WASO延長，SE較低，TST縮短，REM睡眠相對減少，主觀睡眠時間較客觀睡眠時間減少更明顯，AHI相對低，最低血氧飽和度相對輕。COMISA主觀睡眠時間和客觀睡眠時間錯配更明顯［53］。此外PSG可以鑒別其他睡眠障礙如周期性肢動和睡眠行為異常等，亦可以用于臨床療效的評估。睡眠分期及睡眠相關事件的判讀推薦采用最新版的《美國睡眠醫學會睡眠分期及其相關事件判讀手冊：規則、術語和技術規范》［54］。若患者病情較重和/或未能進行整夜PSG，則可通過分夜監測的PSG結果識別阻塞性呼吸事件，但會影響對整夜睡眠質量的評估，不適合采用分夜監測的PSG。

6.3.2 睡眠中心外睡眠監測（out of center sleep tests，OCST）：OCST稱便攜式睡眠監測或家庭睡眠監測，適用于以下情況［55］：（1）因行動不便或出于安全考慮不適合進行PSG監測；（2）無實施PSG監測的條件，臨床情況緊急；（3）高度懷疑OSA，無復雜共患疾??；（4）不采用PSG時不影響并存睡眠障礙的診斷。OCST通常不用于罹患嚴重心肺疾病、神經肌肉疾病、使用阿片類藥物或懷疑并存其他嚴重睡眠障礙者。需要注意目前臨床部分OCST設備不具備腦電、頦肌電和眼動的監測，只能評估是否具有睡眠呼吸事件。

6.3.3 體動記錄儀：體動記錄儀用于鑒別晝夜節律失調性睡眠覺醒障礙，以及評估失眠癥狀相關治療療效。

6.3.4 其他輔助檢查：實驗室檢查可以協助評估可能影響COMISA的因素和共病等情況，如血常規、肝腎功能、電解質、甲狀腺功能、血脂和血糖等化驗，顱腦磁共振、顱腦定位測量分析、鼻咽內窺鏡檢查、Müller試驗、上氣道三維CT、上氣道磁共振檢查、食管壓測量以及藥物誘導睡眠纖維喉鏡等檢查。

【推薦意見】 推薦對臨床主訴失眠的患者進行OSA相關癥狀問診（1A），如考慮COMISA的可能性，建議進行PSG監測同時評估睡眠結構和OSA嚴重程度（2A）；如無PSG，建議考慮使用OCST（2C）；如OCST未確定存在OSA，當臨床高度懷疑存在COMISA時，建議再次進行PSG評估（2C）。不推薦單獨使用量表診斷COMISA（1A）。推薦對臨床可疑OSA的患者進行失眠相關癥狀、問卷和睡眠日記綜合評估，考慮COMISA的可能性（1A）；對失眠主訴的患者，推薦在首次系統評估時最好記錄睡眠日記（1C）；考慮COMISA時，推薦采用ESS輔助評估日間思睡程度（1C）；考慮COMISA時，推薦評估是否存在相關疾病，如甲狀腺功能異常、肢端肥大癥、耳鼻喉科和口腔科疾病等（1B）；考慮COMISA時，推薦評估有無合并其他睡眠疾?。?C）；診斷COMISA時應關注其他共病和癥狀，并給予對應的診斷（1B）。

7 診斷

COMISA診斷標準見表3，要求同時符合條目A～H。

（1）睡眠覺醒節律失調性障礙：根據不同的類型，可以表現為早睡和早醒的睡眠覺醒節律失調性時相提前障礙，或者表現為入睡困難和醒來困難、日間思睡的睡眠覺醒節律失調性時相延遲障礙，或者表現為循環出現入睡困難-晝夜顛倒-早睡-正常睡眠覺醒模式的睡眠覺醒節律失調性非24 h節律障礙，或者每天至少3次以上不規律的睡眠覺醒模式的睡眠覺醒節律失調性睡眠覺醒障礙，這些臨床癥狀需要與COMISA出現的入睡困難、易醒、早醒和日間思睡相鑒別。通過問診、睡眠日記和體動記錄儀可以發現該類疾病具有特定睡眠覺醒模式的改變，有利于鑒別。

（2）肥胖低通氣綜合征：肥胖（BMIgt;30 kg/m2）且清醒時動脈血CO2分壓（PaCO2）增高［PaCO2gt;45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］，可出現明顯日間思睡，而打鼾可能不作為基本特征，此類患者多可合并重度OSA，也會出現主觀失眠體驗，如同時出現可進行共病診斷。

（3）不寧腿綜合征：不寧腿綜合征患者因為腿部不適引起入睡困難、睡眠中存在周期性肢體運動導致易醒、日間困倦需要與COMISA入睡困難、易醒和日間思睡相鑒別。周期性肢體運動在入睡后出現，PSG監測具有典型特征，但腿動事件與睡眠呼吸事件無關。呼吸事件相關的腿動NPPV治療后?？上?。通過詳細詢問病史明確入睡困難的原因與腿部不適相關和PSG監測結果可鑒別。

（4）驚恐障礙：驚恐障礙在睡眠中發作可以表現為睡眠中喘氣與窒息的癥狀，伴有恐懼、害怕、嚴重的瀕死體驗，與OSA憋氣癥狀類似。但夜間驚恐發作患者夜間PSG發現通常從睡眠中N2期醒來，且缺少OSA相關特征性改變?；颊邥驗閾陌l作出現不敢入睡表現為入睡困難，出現驚恐發作后導致再次入睡困難，有些患者存在日間驚恐發作的病史。

（5）藥物或其他物質所致的失眠或呼吸事件：物質使用和物質戒斷（包括藥物）可產生失眠或呼吸事件。詳細的病史通常足以確認相關的物質/藥物，隨診可顯示物質/藥物停用后睡眠紊亂的改善。

9 治療

9.1 總體目標和干預策略

總體目標：（1）改善睡眠質量和/或增加有效睡眠時間，減少睡眠呼吸事件的發生，提高睡眠中血氧飽和度水平；（2）恢復社會功能，提高生活質量；（3）降低相關的軀體疾病或與精神疾病共病的風險；（4）盡可能避免各種干預方式帶來的不良作用。

總體干預策略：根據疾病的特點，單一的治療方式治療效果有限，提倡實施個體化聯合治療。針對失眠癥狀的干預方式主要包括心理治療、藥物治療、物理治療和中醫治療。心理治療包括睡眠衛生教育和CBT-I等能夠有效改善失眠癥狀。短期使用藥物治療改善失眠癥狀已經被臨床試驗所證實，但是在COMISA中應用需考慮增加睡眠呼吸事件、睡眠低氧的風險，長期應用時需警惕藥物不良反應和成癮性等潛在風險。物理治療如光照療法、經顱磁刺激、經顱電刺激療法等，以及飲食療法、芳香療法、按摩、順勢療法等治療失眠，均缺乏大樣本對照研究，只能作為可選擇的補充治療方式［52］。中醫治療失眠具有悠久的歷史，仍需現代循證醫學證實其有效性［52］。

針對OSA的干預方式包括：心理治療、生活方式、肌功能治療、減重治療、體位治療、NPPV治療、口腔矯治器、手術治療和藥物治療等。心理治療、減重、體位治療和生活方式改變應該作為基礎治療。心理治療主要包括疾病健康教育和動機訪談，增加治療的依從性。NPPV治療可以顯著改善睡眠時呼吸事件和低氧血癥，但是可能加重失眠，治療依從性不高，可考慮聯合健康教育、CBT-I、動機訪談、藥物治療和提高隨訪次數以提高依從性。口腔矯治器針對存在頜面畸形的輕中度COMISA患者有效。手術治療包括舌下神經刺激、頜面手術、減重和鼻咽腔手術治療，需要嚴格把握手術適應證。目前缺乏明確改善成人OSA患者夜間呼吸事件和低氧血癥的藥物，改善日間思睡癥狀的藥物被臨床研究證實，但是存在成癮性等風險。

9.2 心理和行為治療

心理和行為治療是通過改變認知，發揮其自我效能，提高睡眠質量、增加治療動機和依從性。

9.2.1 CBT-I：CBT-I是各種失眠指南推薦的首選治療方法，同時能提高NPPV使用的依從性。CBT-I的主要內容包括健康和睡眠衛生教育［56-57］、放松療法［57］、刺激控制療法［58］、睡眠限制療法［52，57-59］、認知療法［52，60］、生物反饋［57，60］、矛盾意向法［58，61］、強化睡眠再訓練［60］、正念冥想［58，62］等。不同CBT-I方法在改善COMISA的失眠癥狀均有效，但是不同的研究具體實施CBT-I方法存在差異，目前針對COMISA患者具體治療方法的差異缺乏研究［57-58，63］。CBT-I可以改善COMISA使用NPPV的依從性［64］。也需要注意在實施過程中嚴密監測刺激控制和睡眠限制可能會增加COMISA患者日間思睡的風險［60］。有關睡眠衛生教育需要遵從治療失眠時的一般規則外［52］；COMISA患者還應該增加以下健康教育內容：（1）通過飲食和運動控制體質量；（2）睡眠采取側臥位和抬高頭位；（3）如果醫師建議睡眠時使用NPPV治療或口腔矯治器應遵照醫囑。遵守良好的睡眠衛生是消除失眠的基本條件，但是不能單純依靠睡眠衛生教育治療失眠，控制體質量和體位治療可以減少呼吸暫停，但是不能消除，堅持使用口腔矯治器或NPPV等合適的治療才能改善睡眠呼吸事件和低氧血癥。

9.2.2 動機訪談（motivational interviewing，MI）：MI是一種理論驅動的、以人為本的方法，通過引出個人的想法和做出改變的動機，制訂計劃目標，并做出承諾行動改變，被認為可以改善首次使用NPPV治療的OSA患者的依從性［65］，增加運動［66］，聯合CBT可以改善焦慮療效［67］。動機訪談的基本內容包括：和患者討論NPPV治療的獲益和不治療的風險，確定治療的目標，達到治療目標的可能的促進因素和阻礙因素，如何促進治療目標的達成。目前MI聯合CBT-I雖然沒有相關的研究，在社區人群中MI增加了人群的運動量，MI也可能提高CBT-I治療中行為干預的效果，在CBT-I行為干預方法前可以通過MI促進和維持行為執行力。

9.2.3 肌功能治療：肌功能治療包括口咽運動的組合，即口腔和咽喉運動，可以改善OSA患者睡眠時的呼吸功能。這些組合通常包括等張力和等距練習，包括口腔、咽和上呼吸道的一些肌肉和區域，以發揮諸如說話、呼吸、吹氣、吮吸、咀嚼和吞咽等功能，降低AHI，提高睡眠質量，降低日間思睡［68］。

9.2.4 運動：運動可以通過增加睡眠驅動、降低體質量、改善OSA，有氧運動聯合阻力訓練在降低AHI方面的效果優于單獨有氧運動［69-70］。運動可以改善主觀睡眠質量，并減少失眠的嚴重程度，減少日間思睡［71-72］。運動還能改善疲勞水平［73］。目前缺乏直接針對COMISA的運動研究。

【推薦意見】 （1）推薦給予COMISA患者CBT-I治療作為初始治療（1A）；（2）推薦健康教育和睡眠衛生教育需要聯合其他方式一起使用治療COMISA患者，不建議單獨使用（1C）；（3）建議伴有日間過度思睡（excessive daytime sleepiness，EDS）的COMISA患者使用刺激控制療法和睡眠限制療法時，需要注意可能加重EDS，導致事故發生風險，注意監控EDS的風險，需謹慎使用（2A）；（4）建議在COMISA患者進行NPPV治療前，通過MI的方法提高使用NPPV治療的依從性（2A）；（5）建議CBT-I可以聯合MI提高CBT-I治療中行為干預開始和維持的效果（2D）；（6）建議COMISA患者可以選擇肌功能治療作為輔助治療改善睡眠中的呼吸事件，提高睡眠質量，降低日間思睡（2D）；（7）建議COMISA患者進行運動訓練，4～5次/周有氧運動，60 min/次，持續至少8～12周，建議長期堅持（2D）。

9.3 藥物治療

藥物治療主要針對失眠和日間思睡的癥狀，目前缺乏有效的研究證實能夠明顯減少呼吸事件和改善夜間缺氧的藥物，沒有推薦明確改善COMISA患者夜間呼吸事件的藥物［74-75］。

9.3.1 改善失眠癥狀的藥物治療：選擇藥物治療的關鍵需要把握獲益與風險的平衡，特別是在關注改善失眠癥狀的同時，要注意藥物對睡眠呼吸事件和血氧飽和度的影響，以及同時兼顧患者其他共病聯合用藥，還要兼顧藥物獲取的難易程度、患者經濟負擔、患者的主觀意愿、依從性、既往用藥反應、藥物不良反應等。需要注意，部分具有治療失眠的藥物說明中明確指出不適用于睡眠呼吸暫停，需要慎重，部分藥物說明書中的主要適應證并不適用于失眠治療，比如某些具有鎮靜催眠作用的抗抑郁藥和抗精神病藥物，但是這些藥物具備治療失眠與相關疾病共病的臨床證據，可以參照推薦意見進行個體化治療。

目前治療失眠的藥物主要包括BZRAs、褪黑素受體激動劑（melatonin receptor agonists，MRAs）、食欲素受體拮抗劑（orexin receptor antagonist，ORAs）和具有催眠效應的抗抑郁藥物。

9.3.1.1 BZRAs：BZRAs分為苯二氮?類藥物（benzodiazepine drugs，BZDs）和非苯二氮?類藥物（non-benzodiazepine drugs，NBZDs）。BZDs是γ-氨基丁酸受體A上不同的γ亞基的非選擇性激動劑，具有鎮靜、催眠、抗焦慮、肌肉松弛和抗驚厥的作用。NBZDs是γ-氨基丁酸受體A上的α1亞基的選擇性激動劑，主要作用為催眠。

（1）BZDs：可改善失眠，但其引起的鎮靜和肌松作用可能會誘發和加重OSA和急性呼吸衰竭發生的風險和嚴重程度［76］。肝腎功能損害、重癥肌無力以及重度通氣功能障礙患者禁用BZDs。

（2）NBZDs：唑吡坦、右佐匹克隆和佐匹克隆起效快，用于治療入睡困難和睡眠維持困難。扎來普隆的t1/2較短，僅適用于治療入睡困難。雖然NBZDs具有與BZDs類似的催眠療效，但是由于NBZDs t1/2相對較短，次日殘余效應低，產生藥物依賴的風險較傳統BZDs低。短期使用推薦劑量的NBZDs可以改善OSA患者的客觀睡眠質量，對呼吸事件無明顯惡化，提示COMISA患者可能受益于服用NBZDs改善失眠癥狀，從而提高壓力滴定的成功率［77-78］。右佐匹克隆可以增加OSA患者NPPV的依從性，但是唑吡坦和扎來普隆有待進一步的研究證實［79］。

【推薦意見】 （1）在關注個體反應差異性下，建議短期給予右佐匹克隆治療COMISA改善失眠癥狀，提高NPPV壓力滴定成功率和使用的依從性（2C）；（2）不推薦使用BZDs治療COMISA（1A）；（3）不建議使用唑吡坦和扎來普隆治療COMISA（2C）。

9.3.1.2 褪黑素（melatonin，MT）和MRAs：MT調節睡眠覺醒周期，但對于成人慢性失眠可能無效［80］。短期使用MT緩釋片的研究證實該藥可縮短失眠患者的SL和提高SE，在55歲以上的失眠患者中效果更好［81］。

雷美替胺屬于MT1和MT2受體激動劑，能夠縮短睡眠潛伏期、提高SE和增加TST，可用于治療以入睡困難為主訴的失眠障礙以及晝夜節律失調性睡眠覺醒障礙［81］。由于沒有藥物依賴性，也不會產生戒斷癥狀，故已獲批用于失眠的長期治療。研究顯示在COMISA患者進行NPPV治療同時使用雷美替胺并不影響AHI、ESS得分，也不降低平均血氧飽和度，同時又能夠提高COMISA患者進行NPPV治療的依從性，沒有嚴重的不良反應［82-83］。

阿戈美拉汀既是MRAs也是5-羥色胺2C受體（serotonin 5-HT2C receptor，5-HT2C）受體拮抗劑，具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關的失眠，縮短SL，增加睡眠連續性。在一項隨機單盲平行對照研究中，阿戈美拉汀在睡前1 h服用，連續3 d用于輕中重度成年OSA患者，PSG發現阿戈美拉汀增加TST、提高SE、減少覺醒次數，對其他睡眠參數和呼吸無明顯影響［84］。

【推薦意見】 （1）不推薦使用MT治療COMISA的失眠癥狀（1B）；（2）建議可短期使用MT緩釋片治療大于55歲的COMISA的失眠癥狀（2C）；（3）建議可使用雷美替胺治療COMISA的失眠癥狀（2C）；（4）建議可使用阿戈美拉汀治療COMISA的失眠癥狀（2C）。

9.3.1.3 ORAs：蘇沃雷生、萊博雷生和達利雷生已獲得美國和歐洲批準用于治療成年人失眠（入睡困難和睡眠維持困難）［85-86］。ORAs較NBZDs、MRAs和安慰劑均更能降低SL、減少WASO、提高TST和SE，并有更好的耐受性［87］，不良反應主要是增加日間思睡、異相睡眠、疲勞、口干［88］、咽喉炎和頭痛［89］。

研究發現使用蘇沃雷生或蘇沃雷生聯合唑吡坦在促進睡眠同時并不增加AHI［90］。一項Ⅰ期的隨機雙盲安慰劑對照交叉設計研究中發現萊博雷生在輕度OSA中單次和連續使用8 d后，萊博雷生并不增加AHI，也未降低血氧飽和度水平［91］，另一項納入中重度OSA受試者的Ⅱ期隨機雙盲安慰劑對照交叉研究也得到了類似的結果［92］。達利雷生在隨機雙盲安慰劑對照交叉研究輕中度OSA患者中單次和連續使用5 d，AHI和血氧飽和度與安慰劑相比也沒有區別，同時可以降低SL、減少WASO、增加TST和提高SE［93］。根據當前的研究，ORAs可以改善COMISA的失眠癥狀，但對呼吸事件沒有影響。

【推薦意見】 建議短期使用ORAs治療COMISA的失眠癥狀（2C）。

9.3.1.4 具有鎮靜催眠作用的抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有組胺H1受體和5-HT2C拮抗作用，進而產生鎮靜催眠效應，降低覺醒閾值；同時作用于5-HT，可以改善上氣道肌肉張力，防止氣道塌陷，在伴有焦慮抑郁的COMISA患者中可能有效，但這些研究缺乏直接針對COMISA患者的研究，主要來自抑郁、失眠或者OSA患者的研究，樣本量小，研究可靠性比較低。

（1）三環類抗抑郁藥物：小劑量的多塞平（3～6 mg/d），可以改善主觀睡眠質量、提高SE、增加TST，對SL無明顯影響，具有臨床耐受性良好、無戒斷效應的特點［52］。在觀察性的研究中多塞平可以增加OSA使用NPPV的依從性［94］。

（2）曲唑酮：小劑量曲唑酮（25～150 mg/d）具有鎮靜催眠效果，增加N3期睡眠時間和睡眠連續性，可以用于治療慢性失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈以及抗抑郁藥所致的失眠［95］。初步的研究發現曲唑酮可以增加OSA的覺醒閾值［96］，降低AHI［97］，以及卒中后OSA的嚴重程度［98］，單獨使用［94］或聯合托莫西汀可以改善OSA的嚴重程度，可以提高NPPV使用依從性［60］。

（3）米氮平：小劑量米氮平（3.75～15.00 mg/d）對SL無明顯影響，可以增加N3期睡眠，適合淺睡眠和早醒的失眠患者，目前米氮平并未單獨用于失眠患者，對睡眠改善作用來自抑郁共病失眠的小樣本研究［95］。米氮平（4.5～50 mg/d）未能改善OSA患者的AHI，同時有增加體質量、加重OSA的風險，增加日間思睡［75，99］，但初步的研究發現可以提高NPPV使用的依從性［94］。此外米氮平有增加不寧腿綜合征和周期性肢體運動的風險，進而影響睡眠［100］。目前的研究缺乏米氮平對COMISA的治療效果評價。

【推薦意見】 （1）建議可以短期使用多塞平治療COMISA患者的失眠癥狀（2C），建議對COMISA患者短期使用多塞平以提高NPPV使用的依從性（2D）；（2）建議可以使用曲唑酮治療COMISA的失眠（2B）；（3）建議使用曲唑酮提高COMISA患者NPPV使用時的依從性（2D）；（4）不建議長期單獨使用米氮平治療COMISA的失眠癥狀（2D）；建議可以短期使用米氮平改善COMISA患者使用NPPV治療時的依從性（2D）。

9.3.2 改善日間思睡的藥物：改善日間思睡的藥物研究主要針對來自伴有日間思睡的OSA患者，缺乏針對COMISA的研究，這些藥物主要不良反應是失眠，是否會加重COMISA的失眠癥狀，目前尚不清楚。COMISA患者如果伴有明確的日間思睡可以在給予充分NPPV治療和其他改善睡眠的基礎上選擇替洛利生［101-102］、莫達非尼/阿莫達非尼［103］、索安非托［102，104］等合適的藥物，并且注意評估失眠等不良反應。

9.3.3 降低AHI的治療藥物：雖然初步的研究發現曲馬唑啉、司美格魯肽、利拉魯肽、螺內酯/呋塞米、乙酰唑胺、屈大麻酚、唑尼沙胺、芬特明、螺內酯和昂丹司瓊/氟西汀與安慰劑對照可以顯著降低AHI，但是目前缺乏有效的循證研究證實推薦任何藥物用于降低AHI［75］。

9.4 NPPV治療

NPPV治療是OSA的常用且有效的治療方法［105-106］，

常用模式包括持續氣道正壓通氣治療（continuous positive airway pressure，CPAP）、自動氣道正壓通氣治療（auto-adjusting positive airway pressure，APAP）和雙水平氣道正壓通氣治療（bilevel positive airway pressure，BPAP），針對COMISA的模式選擇同OSA［107-108］。NPPV對于部分COMISA患者在消除夜間呼吸事件的同時，能夠改善主觀睡眠質量，改善主觀睡眠感缺失，提高TST和SE、減少WASO［109］。然而，與單純的OSA患者相比，COMISA患者最初接受NPPV治療的可能性更小，每晚使用的時間也更少，長期使用的依從性更差［28］。COMISA患者應在專業人員的指導下，進行壓力滴定和NPPV工作模式選擇，并且使用前述改善失眠的方法提高壓力滴定的成功率和使用NPPV的依從性。通過壓力滴定確定能夠消除全部睡眠期及各種體位發生的各種呼吸事件以及增加睡眠時間和恢復正常睡眠結構的最低治療壓力。

NPPV治療相對禁忌證：（1）胸部X線片或CT發現肺大皰；（2）氣胸或縱隔氣腫；（3）血壓明顯降低（lt;90/60 mmHg）；（4）急性心肌梗死合并血流動力學指標不穩定者；（5）腦脊液漏、顱腦外傷或顱內積氣；（6）急性中耳炎、鼻炎、鼻竇炎感染未控制者；（7）青光眼等［55］。

【推薦意見】 （1）推薦使用實驗室的CPAP或者家庭APAP對無顯著并發癥的COMISA進行壓力滴定（1A）；（2）推薦持續使用CPAP或者APAP治療COMISA（1A）；（3）推薦不耐受CPAP或者APAP的患者、使用CPAP治療壓力超過15 cmH2O（1 cmH2O =

0.098 kPa）的患者以及合并肺泡低通氣疾病如慢性阻塞性肺疾病、神經肌肉疾病及肥胖低通氣綜合征的患者使用BPAP（1B）；（4）建議對依從性差的患者或難以耐受CPAP的患者可以選擇改良壓力模式的NPPV治療（2D）；（5）如果患者無特殊偏好，推薦首選鼻罩

（1A）；推薦使用加溫濕化減少NPPV的不良反應（1A）；對于存在明顯睡眠呼吸障礙臨床表現的急需采取治療者，以及前半夜監測顯示呼吸暫停事件持續時間延長，引發嚴重低氧，可能發生意外者，分夜方案為有效的應急措施之一；不推薦直接采用分夜壓力滴定結果指導治療，對于未能確定最佳治療壓力或者依從性差的患者，建議再進行一整夜的壓力滴定（1C）；（6）對于一些不能接受NPPV治療的COMISA患者，需要考慮非NPPV治療降低OSA的嚴重程度，以及夜間缺氧的嚴重程度（1C）。

9.5 口腔矯治器治療

口腔矯治器是一種通過突出和穩定下頜骨在睡眠時保持氣道通暢的設備。根據在OSA中的研究發現，口腔矯治器能夠減少輕中度OSA的呼吸事件，減少夜間缺氧，改善睡眠結構、日間思睡和生活質量，耐受性和依從性較NPPV好，但其對呼吸事件的影響較NPPV小［110］。

【推薦意見】 （1）推薦口腔矯治器可作為不愿意接受或者不耐受NPPV治療的COMISA中AHI/呼吸紊亂指數（respiratory disorder index，RDI）/呼吸事件指數（respiratory event index，REI）為5～15次/h的患者的治療方法（1B）；（2）建議使用PSG監測進行口腔矯治器滴定，確定療效（2C）。

9.6 舌下神經刺激治療

舌下神經刺激治療是通過固定于舌下神經遠端的電極，在吸氣開始前放電刺激頦舌肌使舌體前伸以擴大舌后氣道的治療方式，可以減少COMISA患者睡眠時的呼吸事件，提高睡眠中血氧飽和度，減少日間思睡，提高睡眠和生活質量［111-113］?；仡櫺匝芯堪l現舌下神經刺激術在COMISA和單純OSA患者中的依從性類似，其中中重度失眠的COMISA較在治療后失眠和日間思睡癥狀改善更明顯［114］，另一項研究發現COMISA較單純的OSA患者使用時間短［115］。

【推薦意見】 建議可以使用舌下神經刺激治療NPPV治療無效及不耐受的中重度COMISA患者（2D）。

9.7 外科治療

外科手術包括解決肥胖問題的減重手術［116-117］，解決上呼吸道解剖異常的鼻腔手術、扁桃體及腺樣體切除術、懸雍垂腭咽成形術、軟腭植入術、舌根及舌骨手術、單頜手術、雙頜前移術［118］，主要目的為降低AHI，改善睡眠中缺氧。根據患者存在的具體問題進行合理轉診和評估確定需要采用的術式，參考研究主要來自OSA的手術研究［119］，缺乏針對COMISA研究的直接證據。

【推薦意見】 （1）建議無禁忌證、BMI ≥37.5 kg/m2手術（1A）；（2）推薦不接受NPPV且BMIlt;40 kg/m2的COMISA患者轉診外科治療（1A）；（3）推薦COMISA合并肥胖（BMI≥35 kg/m2）且不耐受或不接受NPPV治療的患者轉診減重外科治療（1A）；（4）建議將BMIlt;40 kg/m2出現NPPV治療相關不良反應導致NPPV依從性持續不足的COMISA患者轉診給睡眠外科醫生討論外科手術的可能性（2A）；（5）建議NPPV作為上呼吸道解剖異常的COMISA的初始治療，然后考慮轉診進行上呼吸道手術（2A）。

9.8 減重

行為、藥物和手術治療可以減輕體質量，從而可以減輕OSA的嚴重程度，提高生活質量［116-117］。目前針對建議證據主要來源于OSA的管理建議，缺乏針對COMISA的直接研究。

【推薦意見】 （1）推薦超重或肥胖的COMISA患者接受綜合生活方式干預，包括低卡路里飲食、運動或增加體育活動以及行為指導（1C）；（2）建議將低卡路里飲食和運動鍛煉作為基礎的管理措施（2C）；（3）對于BMI≥27 kg/m2的COMISA患者，盡管實施生活方式改變（如減重），但體質量仍無改善，并且無新發心血管疾病，建議考慮減重藥物治療（2D）；（4）對BMI≥37.5 kg/m2的COMISA患者在生活方式干預后體質量無改善，如無禁忌證，建議進行減肥手術評估（2D）。

9.9 其他治療

光療、經顱磁治療、經顱電治療、中醫中藥針灸治療對失眠具有一定的療效［52］，但對于OSA影響無相關研究。

10 總結

綜合考慮上述臨床證據和建議，在臨床中需要結合COMISA患者的特征個體化選擇合理的診治方案（圖1）。

《中國成人失眠共病阻塞性睡眠呼吸暫停診治指南（2024版）》編寫專家委員會

執筆人：程金湘（空軍軍醫大學第二附屬醫院）、趙顯超（空軍軍醫大學第二附屬醫院）

專家委員會成員名單（按姓氏拼音排列）：陳貴海（安徽醫科大學巢湖醫院）、陳雄（武漢大學中南醫院）、程金湘（空軍軍醫大學第二附屬醫院）、顧平（河北醫科大學第一醫院）、賀紅（武漢大學口腔醫院）、黃顏（北京協和醫院）、李慶云（上海交通大學瑞金醫院）、呂云輝（云南省第一人民醫院）、潘集陽（暨南大學第一醫院）、宿長軍（空軍軍醫大學第二附屬醫院）、孫洪強（北京大學第六醫院）、唐吉友（山東第一醫科大學千佛山醫院）、唐向東（四川大學華西醫院）、湯永紅（南華大學附屬南華醫院）、王菡僑（河北醫科大學第三醫院）、王濤（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、王贊（吉林大學第一醫院）、吳惠娟（海軍軍醫大學第二附屬醫院）、葉京英（北京清華長庚醫院）、于擘（空軍軍醫大學第三附屬醫院）、于逢春（北京清華長庚醫院）、于歡（復旦大學附屬華山醫院）、詹淑琴（首都醫科大學宣武醫院）、張斌（南方醫科學南方醫院）、趙顯超（空軍軍醫大學第二附屬醫院）、周俊英（四川大學華西醫院）、朱雨嵐（哈爾濱醫科大學第二醫院）

本文無利益沖突。

參考文獻

GUILLEMINAULT C，ELDRIDGE F L，DEMENT W C. Insomnia with sleep apnea：a new syndrome［J］. Science，1973，

181（4102）：856-858. DOI：10.1126/science.181.4102.856.

SWEETMAN A M，LACK L C，CATCHESIDE P G，et al. Developing a successful treatment for co-morbid insomnia and sleep apnoea［J］. Sleep Med Rev，2017，33：28-38. DOI：10.1016/j.smrv.2016.04.004.

LECHAT B，LOFFLER K A，WALLACE D M，et al. All-cause mortality in people with co-occurring insomnia symptoms and sleep apnea：analysis of the Wisconsin sleep cohort［J］. Nat Sci Sleep，2022，14：1817-1828. DOI：10.2147/NSS.S379252.

LECHAT B，APPLETON S，MELAKU Y A，et al. Comorbid insomnia and sleep apnoea is associated with all-cause mortality［J］. Eur Respir J，2022，60（1）：2101958. DOI：10.1183/13993003.01958-2021.

SWEETMAN A，LECHAT B，APPLETON S，et al. Association of co-morbid insomnia and sleep apnoea symptoms with all-cause mortality：analysis of the NHANES 2005-2008 data［J］. Sleep Epidemiol，2022，2：100043. DOI：10.1016/j.sleepe.2022.100043.

CADE B E，REDLINE S. Heritability and genetic correlations for sleep apnea，insomnia，and hypersomnia in a large clinical biobank［J］. Sleep Health，2024，10（1S）：S157-160. DOI：10.1016/j.sleh.2023.11.002.

楊克虎. 世界衛生組織指南制訂手冊 ［M］.蘭州：蘭州大學出版社，2013.

陳耀龍，楊克虎，王小欽，等. 中國制訂/修訂臨床診療指南的指導原則（2022版）［J］. 中華醫學雜志，2022，102（10）：697-703. DOI：10.3760/cma.j.cn112137-20211228-02911.

ZHANG Y，REN R，LEI F，et al. Worldwide and regional prevalence rates of co-occurrence of insomnia and insomnia symptoms with obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis［J］. Sleep Med Rev，2019，45：1-17. DOI：10.1016/j.smrv.2019.01.004.

CHO Y W，KIM K T，MOON H J，et al. Comorbid insomnia with obstructive sleep apnea：clinical characteristics and risk factors［J］. J Clin Sleep Med，2018，14（3）：409-417. DOI：10.5664/jcsm.6988.

STRAUSZ S，RUOTSALAINEN S，OLLILA H M，et al. Genetic analysis of obstructive sleep apnoea discovers a strong association with cardiometabolic health［J］. Eur Respir J，2021，57（5）：2003091. DOI：10.1183/13993003.03091-2020.

QIAN Y Y，DHARMAGE S C，HAMILTON G S，et al. Longitudinal risk factors for obstructive sleep apnea：a systematic review［J］. Sleep Med Rev，2023，71：101838. DOI：10.1016/j.smrv.2023.101838.

TAN X，ALéN M，CHENG S M，et al. Associations of disordered sleep with body fat distribution，physical activity and diet among overweight middle-aged men［J］. J Sleep Res，2015，24（4）：414-424. DOI：10.1111/jsr.12283.

DUARTE R L M，MAGALH?ES-DA-SILVEIRA F J，GOZAL D. Predictive factors for obstructive sleep apnea diagnosis in bariatric surgery candidates with or without chronic insomnia complaints［J］. Obes Surg，2022，32（1）：33-41. DOI：10.1007/s11695-021-05748-5.

CODRON F，BAILLY S，PEPIN J L，et al. Sleep characteristics of a population of patients seeking bariatric surgery［J］. Rev Mal Respir，2021，38（4）：337-345. DOI：10.1016/j.rmr.2020.12.006.

SUTTON E L. Insomnia［J］. Ann Intern Med，2021，174（3）：ITC33-ITC48. DOI：10.7326/AITC202103160.

LIU P F，CHEN Q H，YUAN F，et al. Clinical predictors of mixed apneas in patients with obstructive sleep apnea（OSA）［J］. Nat Sci Sleep，2022，14：373-380. DOI：10.2147/NSS.S351946.

HSU T W，CHEN H M，CHEN T Y，et al. The association between use of benzodiazepine receptor agonists and the risk of obstructive sleep apnea：a nationwide population-based nested case-control study［J］. Int J Environ Res Public Health，2021，18（18）：9720. DOI：10.3390/ijerph18189720.

CHAKRAVORTY S，CHAUDHARY N S，BROWER K J. Alcohol dependence and its relationship with insomnia and other sleep disorders［J］. Alcohol Clin Exp Res，2016，40（11）：2271-2282. DOI：10.1111/acer.13217.

TAVEIRA K V M，KUNTZE M M，BERRETTA F，et al. Association between obstructive sleep apnea and alcohol，caffeine and tobacco：a meta-analysis［J］. J Oral Rehabil，2018，

45（11）：890-902. DOI：10.1111/joor.12686.

HUANG Y J，XU J Z，ZHENG S Q，et al. The risk factors for insomnia and sleep-disordered breathing in military communities：a meta-analysis［J］. PLoS One，2021，16（5）：e0250779. DOI：10.1371/journal.pone.0250779.

HU N，WANG C，LIAO Y，et al. Smoking and incidence of insomnia：a systematic review and meta-analysis of cohort studies［J］. Public Health，2021，198：324-331. DOI：10.1016/j.puhe.2021.07.012.

YANG Y H，WU J H，LI S S，et al. Smoking，coffee consumption，alcohol intake，and obstructive sleep apnea：a Mendelian randomization study［J］. Curr Neurovasc Res，2023，20（2）：280-289. DOI：10.2174/1567202620666230627145908.

CLARK I，LANDOLT H P. Coffee，caffeine，and sleep：a systematic review of epidemiological studies and randomized controlled trials［J］. Sleep Med Rev，2017，31：70-78. DOI：10.1016/j.smrv.2016.01.006.

SWEETMAN A，MELAKU Y A，LACK L，et al. Prevalence and associations of co-morbid insomnia and sleep apnoea in an Australian population-based sample［J］. Sleep Med，2021，82：9-17. DOI：10.1016/j.sleep.2021.03.023.

SWEETMAN A，LACK L，MCEVOY R D，et al. Bi-directional relationships between co-morbid insomnia and sleep apnea（COMISA）［J］. Sleep Med Rev，2021，60：101519. DOI：10.1016/j.smrv.2021.101519.

RAGNOLI B，POCHETTI P，RAIE A，et al. Comorbid insomnia and obstructive sleep apnea（COMISA）：current concepts of patient management［J］. Int J Environ Res Public Health，2021，18（17）：9248. DOI：10.3390/ijerph18179248.

SWEETMAN A，LACK L，CRAWFORD M，et al. Comorbid insomnia and sleep apnea：assessment and management approaches［J］. Sleep Med Clin，2022，17（4）：597-617. DOI：10.1016/j.jsmc.2022.07.006.

UHLIG B L，HAGEN K，ENGSTR?M M，et al. The relationship between obstructive sleep apnea and insomnia：a population-based cross-sectional polysomnographic study［J］. Sleep Med，2019，54：126-133. DOI：10.1016/j.sleep.2018.10.026.

BJ?RNSDóTTIR E，JANSON C，SIGURDSSON J F，et al. Symptoms of insomnia among patients with obstructive sleep apnea before and after two years of positive airway pressure treatment［J］. Sleep，2013，36（12）：1901-1909. DOI：10.5665/sleep.3226.

WULTERKENS B M，HERMANS L W A，FONSECA P，et al. Heart rate response to cortical arousals in patients with isolated obstructive sleep apnea and with comorbid insomnia（COMISA）

［J］. Schlaf Atmung，2024，28（2）：735-744. DOI：10.1007/s11325-023-02954-6.

SWEETMAN A，LACK L，MCEVOY R D，et al. Cognitive behavioural therapy for insomnia reduces sleep apnoea severity：a randomised controlled trial［J］. ERJ Open Res，2020，6（2）：00161-02020. DOI：10.1183/23120541.00161-2020.

GUPTA M A，KNAPP K. Cardiovascular and psychiatric morbidity in obstructive sleep apnea（OSA）with insomnia（sleep apnea plus）versus obstructive sleep apnea without insomnia：a case-control study from a Nationally Representative US sample［J］. PLoS One，2014，9（3）：e90021. DOI：10.1371/journal.pone.0090021.

FANG F F，SUN Z H，GAO Y H，et al. Effects of combined morbid insomnia and sleep apnea on long-term cardiovascular risk and all-cause mortality in elderly patients：a prospective cohort study［J］. BMC Geriatr，2024，24（1）：622. DOI：10.1186/s12877-024-05147-2.

IMES C C，BIZHANOVA Z，SEREIKA S M，et al. Metabolic outcomes in adults with type 2 diabetes and sleep disorders［J］. Schlaf Atmung，2022，26（1）：339-346. DOI：10.1007/s11325-021-02408-x.

DRAGER L F，TOGEIRO S M，POLOTSKY V Y，et al. Obstructive sleep apnea：a cardiometabolic risk in obesity and the metabolic syndrome［J］. J Am Coll Cardiol，2013，62（7）：569-576. DOI：10.1016/j.jacc.2013.05.045.

HIROTSU C，HABA-RUBIO J，TOGEIRO S M，et al. Obstructive sleep apnoea as a risk factor for incident metabolic syndrome：a joined Episono and HypnoLaus prospective cohorts study［J］. Eur Respir J，2018，52（5）：1801150. DOI：10.1183/13993003.01150-2018.

HAMMERSCHLAG A R，STRINGER S，DE LEEUW C A，et al. Genome-wide association analysis of insomnia complaints identifies risk genes and genetic overlap with psychiatric and metabolic traits［J］. Nat Genet，2017，49（11）：1584-1592. DOI：10.1038/ng.3888.

GUO J W，REDLINE S，STONE K L，et al. Redefining comorbid insomnia and sleep apnea：the association of sleep breathing impairment and insomnia with incident diabetes［J］. Ann Am Thorac Soc，2023，20（12）：1791-1800. DOI：10.1513/AnnalsATS.202302-171OC.

DU D R，ZHANG G Y，XU D，et al. Prevalence and clinical characteristics of sleep disorders in chronic obstructive pulmonary disease：a systematic review and meta-analysis［J］. Sleep Med，2023，112：282-290. DOI：10.1016/j.sleep.2023.10.034.

VROOMAN O P J，VAN KERREBROECK P E V，VAN BALKEN M R，et al. Nocturia and obstructive sleep apnoea［J］. Nat Rev Urol，2024. DOI：10.1038/s41585-024-00887-7.

CHUNG Y H，KIM J R，CHOI S J，et al. Prevalence and predictive factors of nocturia in patients with obstructive sleep apnea syndrome：a retrospective cross-sectional study［J］. PLoS One，2022，17（4）：e0267441. DOI：10.1371/journal.pone.0267441.

VERBAKEL I，BOUKHEIR G，BLIWISE D，et al. From nocturnal awakenings to nocturnal voiding：the relationship between insomnia and nocturia - a systematic review［J］. Minerva Urol Nephrol，2023. DOI：10.23736/S2724-6051.23.05384-3.

ANDERSEN M L，GOZAL D，TUFIK S. Exploring the link between comorbid insomnia and sleep apnea（COMISA）and erectile dysfunction：implications for male sexual health［J］. Sex Med Rev，2024：qeae068. DOI：10.1093/sxmrev/qeae068.

QIN S，WANG C，WANG X Q，et al. Causal association of gastroesophageal reflux disease with obstructive sleep apnea and sleep-related phenotypes：a bidirectional two-sample Mendelian randomization study［J］. Front Neurol，2023，14：1283286. DOI：10.3389/fneur.2023.1283286.

MARCHI N A，SOLELHAC G，BERGER M，et al. Obstructive sleep apnoea and 5-year cognitive decline in the elderly［J］. Eur Respir J，2023，61（4）：2201621. DOI：10.1183/13993003.01621-2022.

BARIL A A，BEISER A S，SANCHEZ E，et al. Insomnia symptom severity and cognitive performance：moderating role of APOE genotype［J］. Alzheimers Dement，2022，18（3）：408-421.

LANG C J，APPLETON S L，VAKULIN A，et al. Co-morbid OSA and insomnia increases depression prevalence and severity in men［J］. Respirology，2017，22（7）：1407-1415. DOI：10.1111/resp.13064.

KIM B，KIM T Y，CHOI E J，et al. Restless legs syndrome in patients with obstructive sleep apnea：association between apnea severity and symptoms of depression，insomnia，and daytime sleepiness［J］. Sleep Med，2024，117：40-45. DOI：10.1016/j.sleep.2024.03.009.

SOMBOON T，GRIGG-DAMBERGER M M，FOLDVARY-SCHAEFER N. Epilepsy and sleep-related breathing disturbances［J］. Chest，2019，156（1）：172-181.

LEHNER J，FRUEH J S，DATTA A N. Sleep quality and architecture in Idiopathic generalized epilepsy：a systematic review and meta-analysis［J］. Sleep Med Rev，2022，65：101689. DOI：10.1016/j.smrv.2022.101689.

中華醫學會神經病學分會睡眠障礙學組. 中國成人失眠診斷與治療指南（2023版）［J］. 中華神經科雜志，2024，57（6）：560-584. DOI：10.3760/cma.j.cn113694-20240406-00209.

LIU J，ZANG C Y，YI M H，et al. Clinical characteristics and treatment efficacy for co-morbid insomnia and sleep apnea（COMISA）：evidence from qualitative and quantitative analysis［J］. Behav Sleep Med，2024，22（5）：611-635. DOI：10.1080/15402002.2024.2324361.

IBER C，ANCOLI-ISREAL S，CHESSON A，et al. The AASM manual for the scoring of sleep and associated events：rules，terminology，and techinical specifications［M］.［S.l.：s.n.］，2007.

中國醫師協會睡眠醫學專業委員會. 成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南［J］. 中華醫學雜志，2018，98（24）：1902-1914. DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2018.24.003.

CHUNG K F，LEE C T，YEUNG W F，et al. Sleep hygiene education as a treatment of insomnia：a systematic review and meta-analysis［J］. Fam Pract，2018，35（4）：365-375.

SWEETMAN A，FARRELL S，WALLACE D M，et al. The effect of cognitive behavioural therapy for insomnia in people with comorbid insomnia and sleep apnoea：a systematic review and meta-analysis［J］. J Sleep Res，2023，32（6）：e13847. DOI：10.1111/jsr.13847.

EDINGER J D，ARNEDT J T，BERTISCH S M，et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults：an American Academy of Sleep Medicine systematic review，meta-analysis，and GRADE assessment［J］. J Clin Sleep Med，2021，17（2）：263-298. DOI：10.5664/jcsm.8988.

MAURER L F，SCHNEIDER J，MILLER C B，et al. The clinical effects of sleep restriction therapy for insomnia：a meta-analysis of randomised controlled trials［J］. Sleep Med Rev，2021，58：101493. DOI：10.1016/j.smrv.2021.101493.

SCOTT H，BENSEN-BOAKES D B，LOVATO N，et al. The efficacy of intensive sleep retraining for insomnia：a systematic review and research agenda［J］. J Sleep Res，2023，32（6）：e13894. DOI：10.1111/jsr.13894.

JANSSON-FR?JMARK M，ALFONSSON S，BOHMAN B，et al. Paradoxical intention for insomnia：a systematic review and meta-analysis［J］. J Sleep Res，2022，31（2）：e13464. DOI：10.1111/jsr.13464.

PATAKA A，KOTOULAS S C，GAVRILIS P R，et al. Adherence to CPAP treatment：can mindfulness play a role？［J］. Life，2023，13（2）：296. DOI：10.3390/life13020296.

EDINGER J D，ARNEDT J T，BERTISCH S M，et al. Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults：an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline［J］. J Clin Sleep Med，2021，17（2）：255-262.

SWEETMAN A，LACK L，CATCHESIDE P G，et al. Cognitive and behavioral therapy for insomnia increases the use of continuous positive airway pressure therapy in obstructive sleep apnea participants with comorbid insomnia：a randomized clinical trial［J］. Sleep，2019，42（12）：zsz178. DOI：10.1093/sleep/zsz178.

CROSBY E S，SPITZER E G，KAVOOKJIAN J. Motivational interviewing effects on positive airway pressure therapy（PAP）adherence：a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials［J］. Behav Sleep Med，2023，21（4）：460-487. DOI：10.1080/15402002.2022.2108033.

BARRETT S，BEGG S，O'HALLORAN P，et al. Integrated motivational interviewing and cognitive behaviour therapy for lifestyle mediators of overweight and obesity in community-dwelling adults：a systematic review and meta-analyses［J］. BMC Public Health，2018，18（1）：1160. DOI：10.1186/s12889-018-6062-9.

MARKER I，NORTON P J. The efficacy of incorporating motivational interviewing to cognitive behavior therapy for anxiety disorders：a review and meta-analysis［J］. Clin Psychol Rev，2018，62：1-10. DOI：10.1016/j.cpr.2018.04.004.

RUEDA J R，MUGUETA-AGUINAGA I，VILARó J，et al. Myofunctional therapy（oropharyngeal exercises）for obstructive sleep apnoea［J］. Cochrane Database Syst Rev，2020，11（11）：CD013449. DOI：10.1002/14651858.CD013449.pub2.

PENG J L，YUAN Y L，ZHAO Y H，et al. Effects of exercise on patients with obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis［J］. Int J Environ Res Public Health，2022，

19（17）：10845. DOI：10.3390/ijerph191710845.

IFTIKHAR I H，BITTENCOURT L，YOUNGSTEDT S D，et al. Comparative efficacy of CPAP，MADs，exercise-training，and dietary weight loss for sleep apnea：a network meta-analysis［J］. Sleep Med，2017，30：7-14. DOI：10.1016/j.sleep.2016.06.001.

D'AUREA C V R，FRANGE C，POYARES D，et al. Physical exercise as a therapeutic approach for adults with insomnia：systematic review and meta-analysis［J］. Einstein，2022，20：eAO8058. DOI：10.31744/einstein_journal/2022AO8058.

LI S S，LI Z C，WU Q J，et al. Effect of exercise intervention on primary insomnia：a meta-analysis［J］. J Sports Med Phys Fitness，2021，61（6）：857-866. DOI：10.23736/S0022-4707.21.11443-4.

LARUN L，BRURBERG K G，ODGAARD-JENSEN J，et al. Exercise therapy for chronic fatigue syndrome［J］. Cochrane Database Syst Rev，2017，4（4）：CD003200.

HEDNER J，ZOU D. Drug therapy in obstructive sleep apnea［J］. Sleep Med Clin，2018，13（2）：203-217. DOI：10.1016/j.jsmc.2018.03.004.

GAISL T，HAILE S R，THIEL S，et al. Efficacy of pharmacotherapy for OSA in adults：a systematic review and network meta-analysis［J］. Sleep Med Rev，2019，46：74-86. DOI：10.1016/j.smrv.2019.04.009.

WANG S H，CHEN W S，TANG S E，et al. Benzodiazepines associated with acute respiratory failure in patients with obstructive sleep apnea［J］. Front Pharmacol，2018，9：1513. DOI：10.3389/fphar.2018.01513.

ZHANG X J，LI Q Y，WANG Y，et al. The effect of non-benzodiazepine hypnotics on sleep quality and severity in patients with OSA：a meta-analysis［J］. Schlaf Atmung，2014，18（4）：781-789. DOI：10.1007/s11325-014-0943-7.

NIGAM G，CAMACHO M，RIAZ M. The effect of nonbenzodiazepines sedative hypnotics on apnea-hypopnea index：a meta-analysis［J］. Ann Thorac Med，2019，14（1）：49-55.

WANG D H，TANG Y K，CHEN Y H，et al. The effect of non-benzodiazepine sedative hypnotics on CPAP adherence in patients with OSA：a systematic review and meta-analysis［J］. Sleep，2021，44（8）：zsab077. DOI：10.1093/sleep/zsab077.

CHOI K，LEE Y J，PARK S，et al. Efficacy of melatonin for chronic insomnia：systematic reviews and meta-analyses［J］. Sleep Med Rev，2022，66：101692. DOI：10.1016/j.smrv.2022.101692.

MARUANI J，REYNAUD E，CHAMBE J，et al. Efficacy of melatonin and ramelteon for the acute and long-term management of insomnia disorder in adults：a systematic review and meta-analysis［J］. J Sleep Res，2023，32（6）：e13939. DOI：10.1111/jsr.13939.

MASON M，CATES C J，SMITH I. Effects of opioid，hypnotic and sedating medications on sleep-disordered breathing in adults with obstructive sleep apnoea［J］. Cochrane Database Syst Rev，

2015（7）：CD011090. DOI：10.1002/14651858.CD011090.pub2.

MOTLAQ T M，RAHIMI B，AMINI S. Effect of melatonin on insomnia and daytime sleepiness，in patients with obstructive sleep apnea and insomnia（COMISA）：a randomized double-blinded placebo-controlled trial［J］. J Pharm Health Care Sci，2024，10（1）：25. DOI：10.1186/s40780-024-00347-9.

DASTAN F，GHOLIZADEH NIARI B，ADIMI NAGHAN P，et al. Evaluating the effects of agomelatine on polysomnography parameters in patients with obstructive sleep apnea［J］. J Pharm Pharm Sci，2023，25：418-424. DOI：10.18433/jpps33252.

XUE T，WU X，LI J X，et al. Different doses of dual orexin receptor antagonists in primary insomnia：a Bayesian network analysis［J］. Front Pharmacol，2023，14：1175372. DOI：10.3389/fphar.2023.1175372.

FIETZE I，BASSETTI C L A，MAYLEBEN D W，et al. Efficacy and safety of daridorexant in older and younger adults with insomnia disorder：a secondary analysis of a randomised placebo-controlled trial［J］. Drugs Aging，2022，39（10）：795-810.

YUE J L，CHANG X W，ZHENG J W，et al. Efficacy and tolerability of pharmacological treatments for insomnia in adults：a systematic review and network meta-analysis［J］. Sleep Med Rev，2023，68：101746. DOI：10.1016/j.smrv.2023.101746.

XUE T，WU X，CHEN S J，et al. The efficacy and safety of dual orexin receptor antagonists in primary insomnia：a systematic review and network meta-analysis［J］. Sleep Med Rev，2022，61：101573. DOI：10.1016/j.smrv.2021.101573.

MIGNOT E，MAYLEBEN D，FIETZE I，et al. Safety and efficacy of daridorexant in patients with insomnia disorder：results from two multicentre，randomised，double-blind，placebo-controlled，phase 3 trials［J］. Lancet Neurol，2022，21（2）：125-139.

MATSUMURA T，TERADA J，YOSHIMURA C，et al. Single-use suvorexant for treating insomnia during overnight polysomnography in patients with suspected obstructive sleep apnea：a single-center experience［J］. Drug Des Devel Ther，2019，13：809-816.

CHENG J Y，FILIPPOV G，MOLINE M，et al. Respiratory safety of lemborexant in healthy adult and elderly subjects with mild obstructive sleep apnea：a randomized，double-blind，placebo-controlled，crossover study［J］. J Sleep Res，2020，29（4）：e13021. DOI：10.1111/jsr.13021.

CHENG J Y，LORCH D，LOWE A D，et al. A randomized，double-blind，placebo-controlled，crossover study of respiratory safety of lemborexant in moderate to severe obstructive sleep apnea［J］. J Clin Sleep Med，2024，20（1）：57-65.

BOOF M L，DINGEMANSE J，LEDERER K，et al. Effect of the new dual orexin receptor antagonist daridorexant on nighttime respiratory function and sleep in patients with mild and moderate obstructive sleep apnea［J］. Sleep，2021，44（6）：zsaa275.

SANGAL R B. Baseline sleep efficiency and arousal index do not predict who will benefit from sedatives in improving positive airway pressure adherence in sleep apnea to 90［J］. Clin EEG Neurosci，2018，49（4）：285-289. DOI：10.1177/1550059417709882.

ATKIN T，COMAI S，GOBBI G. Drugs for insomnia beyond benzodiazepines：pharmacology，clinical applications，and discovery［J］. Pharmacol Rev，2018，70（2）：197-245.

ECKERT D J，MALHOTRA A，WELLMAN A，et al. Trazodone increases the respiratory arousal threshold in patients with obstructive sleep apnea and a low arousal threshold［J］. Sleep，2014，37（4）：811-819. DOI：10.5665/sleep.3596.

ABDELFATTAH M R，JUNG S W，GREENSPAN M A，et al. Efficacy of antidepressants in the treatment of obstructive sleep apnea compared to placebo. A systematic review with meta-analyses［J］. Schlaf Atmung，2020，24（2）：443-453.

CHEN C Y，CHEN C L，YU C C. Trazodone improves obstructive sleep apnea after ischemic stroke：a randomized，double-blind，placebo-controlled，crossover pilot study［J］. J Neurol，2021，268（8）：2951-2960. DOI：10.1007/s00415-021-10480-2.

MARSHALL N S，YEE B J，DESAI A V，et al. Two randomized placebo-controlled trials to evaluate the efficacy and tolerability of mirtazapine for the treatment of obstructive sleep apnea［J］. Sleep，2008，31（6）：824-831. DOI：10.1093/sleep/31.6.824.

KOLLA B P，MANSUKHANI M P，BOSTWICK J M. The influence of antidepressants on restless legs syndrome and periodic limb movements：a systematic review［J］. Sleep Med Rev，2018，38：131-140. DOI：10.1016/j.smrv.2017.06.002.

LEHERT P. Efficacy of pitolisant 20 mg in reducing excessive daytime sleepiness and fatigue in patients with obstructive sleep apnoea syndrome：an Individual Patient Data Meta-analysis［J］. Clin Drug Investig，2022，42（1）：65-74.

PITRE T，MAH J，ROBERTS S，et al. Comparative efficacy and safety of wakefulness-promoting agents for excessive daytime sleepiness in patients with obstructive sleep apnea：a systematic review and network meta-analysis［J］. Ann Intern Med，2023，176（5）：676-684. DOI：10.7326/M22-3473.

CHAPMAN J L，VAKULIN A，HEDNER J，et al. Modafinil/armodafinil in obstructive sleep apnoea：a systematic review and meta-analysis［J］. Eur Respir J，2016，47（5）：1420-1428.

WANG J H，YANG S Y，LI X，et al. Efficacy and safety of solriamfetol for excessive sleepiness in narcolepsy and obstructive sleep apnea：findings from randomized controlled trials［J］. Sleep Med，2021，79：40-47. DOI：10.1016/j.sleep.2020.12.039.

PATIL S P，AYAPPA I A，CAPLES S M，et al. Treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an American academy of sleep medicine systematic review，meta-analysis，and GRADE assessment［J］. J Clin Sleep Med，2019，15（2）：301-334. DOI：10.5664/jcsm.7638.

JACOBOWITZ O，AFIFI L，PENZEL T，et al. Endorsement of：“treatment of adult obstructive sleep apnea with positive airway pressure：an American academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline” by World Sleep Society［J］. Sleep Med，2022，89：19-22. DOI：10.1016/j.sleep.2021.10.007.

NGUYêN X L，RAKOTONANAHARY D，CHASKALOVIC J，et al. Insomnia related to sleep apnoea：effect of long-term auto-adjusting positive airway pressure treatment［J］. Eur Respir J，2013，41（3）：593-600. DOI：10.1183/09031936.00080011.

BAHR K，CáMARA R J A，GOUVERIS H，et al. Current treatment of comorbid insomnia and obstructive sleep apnea with CBTI and PAP-therapy：a systematic review［J］. Front Neurol，2018，9：804. DOI：10.3389/fneur.2018.00804.

LEE S A，IM K，YANG H R. Effects of continuous positive airway pressure on sleep state misperception in patients with obstructive sleep apnea［J］. J Korean Med Sci，2023，38（8）：e54.

RAMAR K，DORT L C，KATZ S G，et al. Clinical practice guideline for the treatment of obstructive sleep apnea and snoring with oral appliance therapy：an update for 2015［J］. J Clin Sleep Med，2015，11（7）：773-827. DOI：10.5664/jcsm.4858.

CERTAL V F，ZAGHI S，RIAZ M，et al. Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis［J］. Laryngoscope，2015，125（5）：1254-1264. DOI：10.1002/lary.25032.

BRAUN M，STOERZEL M，WOLLNY M，et al. Patient-reported outcomes with hypoglossal nerve stimulation for treatment of obstructive sleep apnea：a systematic review and meta-analysis［J］. Eur Arch Otorhinolaryngol，2023，280（10）：4627-4639. DOI：10.1007/s00405-023-08062-1.

DHANDA PATIL R，HONG M P，ISHMAN S L. Hypoglossal nerve stimulation in veterans with comorbid insomnia and sleep apnea［J］. Otolaryngol Head Neck Surg，2021，164（6）：1345-1353. DOI：10.1177/0194599820982638.

DHANDA PATIL R，ISHMAN S L，CHANG J L，et al. Impact of insomnia on hypoglossal nerve stimulation outcomes in the ADHERE registry［J］. Laryngoscope，2024，134（1）：471-479. DOI：10.1002/lary.30933.

KAFFENBERGER T M，CHANDNA M，KAKI P，et al. Reduced usage of upper airway stimulation therapy in patients with comorbid insomnia and obstructive sleep apnea［J］. J Clin Sleep Med，2023，19（12）：1997-2004. DOI：10.5664/jcsm.10752.

HUDGEL D W，PATEL S R，AHASIC A M，et al. The role of weight management in the treatment of adult obstructive sleep apnea. an official American thoracic society clinical practice guideline［J］. Am J Respir Crit Care Med，2018，198（6）：e70-87. DOI：10.1164/rccm.201807-1326ST.

中華醫學會內分泌學分會，中華中醫藥學會糖尿病分會，中國醫師協會外科醫師分會肥胖和糖尿病外科醫師委員會，等. 基于臨床的肥胖癥多學科診療共識（2021年版）［J］. 中華肥胖與代謝病電子雜志，2021，7（4）：211-226.

PARK D Y，CHO J H，JUNG Y G，et al. Clinical practice guideline：clinical efficacy of nasal surgery in the treatment of obstructive sleep apnea［J］. Clin Exp Otorhinolaryngol，2023，16（3）：201-216. DOI：10.21053/ceo.2022.01361.

KENT D，STANLEY J，AURORA R N，et al. Referral of adults with obstructive sleep apnea for surgical consultation：an American Academy of Sleep Medicine systematic review，meta-analysis，and GRADE assessment［J］. J Clin Sleep Med，2021，

17（12）：2507-2531. DOI：10.5664/jcsm.9594.

（收稿日期：2024-09-10；修回日期：2024-11-10）

（本文編輯：毛亞敏）