公立醫(yī)院項目經(jīng)費管理問題的對策研究

摘要：在醫(yī)療體制改革的背景下，公立醫(yī)院項目經(jīng)費管理的水平直接關系到醫(yī)療服務的品質(zhì)與效率，影響著醫(yī)療資源的合理配置和公眾對醫(yī)療服務的認可度。強化項目經(jīng)費管理，既是遵循政策導向的體現(xiàn)，又是提升醫(yī)療服務能力與滿足公共需求的必要舉措。本文探討針對A公立醫(yī)院項目經(jīng)費管理的實際問題，運用PDCA理論提出改進措施：計劃階段包括設立預算委員會、建立全面預算制度、建立風險評估機制；實施階段包括業(yè)務流程再造、精細化項目管理；檢查階段包括完善內(nèi)控體系建設、建立績效評價機制；改進階段包括完善項目監(jiān)督問責機制、構(gòu)建業(yè)財融合的信息系統(tǒng)、建立項目激勵機制等。

關鍵詞：公立醫(yī)院；項目經(jīng)費管理；PDCA

DOI：10.12433/zgkjtz.20250123

一、PDCA理論的運用框架

PDCA是一種持續(xù)改進的管理方法，廣泛應用于全面質(zhì)量管理中，包括計劃、實施、檢查和改進四個步驟：在計劃階段，編制科學合理的項目預算；在執(zhí)行階段，關注資金使用進度；在檢查階段，分析數(shù)據(jù)監(jiān)控項目經(jīng)費的使用情況，發(fā)現(xiàn)潛在問題；在改進階段，根據(jù)檢查階段的反饋解決問題，完善項目經(jīng)費管理制度和流程，提高資金利用效率。

二、A醫(yī)院項目經(jīng)費管理問題

（一）計劃階段問題

1.組織機構(gòu)設置不合理

部門間職責劃分不清，對項目是否是科研項目劃分不清，科研項目由科技處管理，非科研項目由具體承擔部門自行管理，出現(xiàn)“各自為政”的現(xiàn)象；項目經(jīng)費管理的責任界定模糊，A醫(yī)院項目經(jīng)費管理部門和項目具體承擔部門對項目經(jīng)費的審批界限不清晰，經(jīng)常在工作中發(fā)生推諉扯皮的現(xiàn)象；決策和執(zhí)行之間存在著較大的信息不對稱和協(xié)調(diào)不暢的問題，A醫(yī)院項目具體承擔部門各自的主管領導不一致，導致工作思路及管理方式存在差異，經(jīng)費分配使用也有差異，造成實際工作中存在大量爭議，需要溝通協(xié)調(diào)來解決。

2.管理制度不完善，預算編制不合理

A醫(yī)院沒有針對非科研項目的管理制度及經(jīng)費使用規(guī)定，非科研項目經(jīng)費的使用報銷由具體的項目承擔部門自行處理，財務人員沒有統(tǒng)一的標準規(guī)范其審批內(nèi)容和流程，由于主管領導不一樣，對項目審批的標準也存在差異，造成相似項目的報銷依據(jù)也不盡相同。

A醫(yī)院科研項目預算編制不合理，存在不同部門承擔的相同性質(zhì)的科研項目預算內(nèi)容差異大的情況。同樣的科研課題，有的編制出差調(diào)研費用，有的不編制；有的編制版面費，有的不編制；有的項目經(jīng)費金額很大，但調(diào)研費用較小，反之亦然；缺乏對項目實施過程中各種變化因素和風險的考慮，比如，科研項目結(jié)題時的審計費用，在編制預算時需要掌握經(jīng)費來源機構(gòu)是否要求做結(jié)題審計，是否需要出具第三方的審計報告，預算編制時需預留出審計經(jīng)費[1]。

3.風險評估不到位

A醫(yī)院沒有建立完善的風險評估機制，不能確保對各種潛在風險的全面評估，已有評估不夠深入，沒有制定相應的風險管理對策及糾偏措施。

（二）實施階段問題

1.管理流程不科學

A醫(yī)院非科研項目沒有歸口部門統(tǒng)一管理，缺乏統(tǒng)一的執(zhí)行標準和業(yè)務流程，非科研項目的承擔部門按照各自的工作內(nèi)容和流程實施非科研項目，項目各階段任務和責任無法清晰界定，項目任務分配難以明確，各個環(huán)節(jié)間缺乏有效的溝通與合作。

2.項目管理粗放

（1）實施條件不到位

項目執(zhí)行所需的人員和物資經(jīng)常未能及時準備到位，項目成員被日常事務性工作拖延，對項目投入時間不足；實驗室設備檢測化驗能力不足；部分項目因外部環(huán)境或其他因素導致實施條件不足，比如，項目負責人調(diào)離本單位，要么將未結(jié)題項目帶離本單位，要么項目就此擱置，無人員接替管理。

（2）結(jié)余管理不到位

A醫(yī)院部分項目結(jié)題后沒有進行結(jié)賬，比如，有的項目已經(jīng)結(jié)題，卻還有沒有及時報銷的財務單據(jù)，沒有結(jié)算應付款項；一個項目負責人同時負責兩個以上的項目，在部分項目結(jié)題部分項目未結(jié)題時，項目人員還在報銷已結(jié)題項目的單據(jù)；項目管理部門未及時通知財務部門已結(jié)題項目的相關信息，甚至在結(jié)題幾年后還未通知；項目驗收結(jié)項后，不及時辦理項目資金結(jié)算與結(jié)賬手續(xù)，造成結(jié)余資金滯留在項目承擔單位，出現(xiàn)資金閑置和浪費的情況。

（3）預算執(zhí)行偏差大

項目執(zhí)行過程中產(chǎn)生未預期的額外費用；調(diào)研出差經(jīng)費超預算；未預留結(jié)題審計費用；部分項目匹配資金來源不足，項目結(jié)題時匹配資金偏差大，造成支出比例不符合經(jīng)費來源單位的要求；未對項目成本實時追蹤與深入分析[2]，未及時發(fā)現(xiàn)費用偏離并及時調(diào)整預算；未建立費用執(zhí)行的考核機制，對發(fā)現(xiàn)的問題未能及時查找原因并提出相應的改進措施。

（三）檢查階段問題

1.內(nèi)控體系建設不完善

A醫(yī)院未能建立起完善的內(nèi)控機制，非科研項目未明確資金使用的具體規(guī)則和流程，導致項目經(jīng)費管理中存在的資金使用不明確、流程不規(guī)范等問題無法得到及時監(jiān)督和控制。比如，醫(yī)院雖以紅頭文件的形式正式頒布了內(nèi)控手冊，但內(nèi)控實際執(zhí)行的力度不足。醫(yī)院在項目經(jīng)費管理過程中缺乏有效的監(jiān)督和檢查機制，沒有執(zhí)行定期召開會議的規(guī)定，對在內(nèi)控檢查中發(fā)現(xiàn)的問題未能及時糾正，內(nèi)控檢查成了流于形式的應付差事。內(nèi)部溝通和協(xié)調(diào)方面存在障礙，信息傳遞不順暢，決策效率低下等問題，各部門對內(nèi)控實際執(zhí)行中存在的問題缺乏溝通的平臺，未形成有效的信息共享機制。

2.績效評價不到位

A醫(yī)院未建立科學的績效評價體系，相關制度沒有建立起來；未制定明確的績效評價標準和指標，使用的項目評估技術(shù)不夠科學和全面，無法準確反映項目執(zhí)行的實際情況和效果；由于缺乏有效的績效評估工具，醫(yī)院在評估項目的總體成效時，未對項目資金的經(jīng)濟合理性、效率水平、效益狀況、公平性，以及對預算資金的分配、使用流程、成果產(chǎn)出和影響效果進行客觀、公正的量化評估與綜合評價，績效評價停留在是否完成預算支出執(zhí)行率的層面上，而未能深入分析其效益和質(zhì)量，對項目成果的轉(zhuǎn)化及項目實際產(chǎn)生各種效益難以準確開展量化評價；未對項目執(zhí)行情況進行全面動態(tài)監(jiān)測和分析，未能及時發(fā)現(xiàn)并解決存在的問題，對醫(yī)院的整體績效產(chǎn)生了負面影響[3]。

（四）改進階段問題

1.監(jiān)督問責機制不完善

未建立有效的監(jiān)督機制，包括明確各個崗位在項目執(zhí)行過程中的責任和權(quán)限，以及定期匯報和評估的機制；未建立信息反饋與監(jiān)督問責機制，明確責任人和問責程序，未對項目執(zhí)行中出現(xiàn)的問題及時追究責任，未形成項目管理工作的全過程閉環(huán)管理。

2.信息化建設不到位

未建立全面的項目財務管理信息化系統(tǒng)，包括預算編制、資金使用、結(jié)果評價等各個環(huán)節(jié)。由于缺少系統(tǒng)化的信息管理平臺，A醫(yī)院已有制度無法得到有效執(zhí)行。比如，資金申請審批報銷等各個流程還停留在紙質(zhì)傳遞的階段，嚴重影響了資金管理的及時性，尤其在費用報銷的環(huán)節(jié)，個別項目票據(jù)報銷的時間拖延數(shù)月甚至跨年，沒有做到對項目經(jīng)費管理數(shù)據(jù)的實時監(jiān)控和分析，對項目進展的及時性和準確性把握不足。

3.考核激勵機制不健全

未確立明確的評價標準和績效考核系統(tǒng)，缺乏必要的激勵和監(jiān)督；未建立獎懲制度來提高管理者的積極性和責任心，項目管理人員缺乏掌握資金管理技能的積極性，導致項目完成質(zhì)量欠佳，資金使用效率低下。

4.人員素質(zhì)有待提高

未建立對項目管理人員及財務人員的學習培訓機制，不少項目管理人員在項目經(jīng)費管理方面的經(jīng)驗不足，專業(yè)水平有待提高；對不同來源的項目經(jīng)費的管理規(guī)定學習不夠深入，對文件理解有偏差，甚至將不同來源的項目經(jīng)費規(guī)定混淆使用，對新的政策規(guī)定的學習不及時；固有思維和觀念根深蒂固，對新的管理理念和方法排斥，接受程度較低。

三、A醫(yī)院項目經(jīng)費管理問題的對策

（一）計劃階段對策

1.設立項目預算管理委員會

成立項目預算管理委員會，作為A醫(yī)院項目預算管理的最高領導機構(gòu)，在黨委領導下開展工作。由院長和書記、各分管院領導、項目管理部門、項目承擔部門組成。其核心職能是審批項目預算，主要體現(xiàn)在幾個方面：考察項目資金需求，科學編制預算，對項目實施方案深入審查和評估，根據(jù)項目的緊迫性和重要性分配資金，實現(xiàn)對財務資源的高效管理；定期審查預算執(zhí)行情況，及時識別和解決問題，提出調(diào)整建議，確保資金的合理利用，顯著提高資金使用效率和預算執(zhí)行力，使項目經(jīng)費管理更加規(guī)范。

2.建立全面預算制度，科學合理編制預算

A醫(yī)院已建立項目全面預算制度。明確了預算編制流程，規(guī)定每個部門及其成員的具體職責和權(quán)限，科學合理編制預算，評估醫(yī)院當前的運營情況和各個項目的特殊需求，評估各項費用的必要性和合理性；建立預算調(diào)整機制，允許根據(jù)實際情況調(diào)整預算；加強對預算執(zhí)行的監(jiān)督和考核，增強對資金使用的實時追蹤和評估。

3.建立風險評估機制

A醫(yī)院建立了風險評估機制。明確定義了項目的風險及其來源，包括資金使用風險、項目進度延誤風險、人員變動風險等；建立了具體的風險評估標準和指標體系，全面審視和分析各類風險要素，確定這些風險發(fā)生的可能性及其潛在的影響程度；制定了相應的風險防范措施，明確了責任部門和相關人員，建立了風險預警機制和處理流程；建立了風險管理臺賬和檔案，對歷史項目風險及應對措施進行總結(jié)和歸檔，為未來類似項目提供經(jīng)驗參考。

（二）實施階段對策

A醫(yī)院對業(yè)務流程進行優(yōu)化重組，明確了各層級的審批權(quán)限并強化預算執(zhí)行，提高了資金使用的剛性和透明性；重新梳理了支出審批事項并以紅頭文件的形式出臺實施，A醫(yī)院經(jīng)費支出事項分為常規(guī)支出事項、非常規(guī)支出事項、科研/專項經(jīng)費支出事項三類，每一類都規(guī)定了具體的流程和審批權(quán)限；設置兼職預算員、報賬員，將項目經(jīng)費管理的責任分工明確化，確保項目經(jīng)費的使用和支出情況得到及時的跟蹤和監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)預算執(zhí)行偏差和資金使用異常情況，為項目經(jīng)費管理提供及時的決策支持，協(xié)助項目負責人進行財務數(shù)據(jù)的監(jiān)測和分析，幫助項目團隊及時調(diào)整經(jīng)費使用計劃，提高資金利用效率。

（三）檢查階段對策

1.完善內(nèi)控體系建設

A醫(yī)院設立內(nèi)控小組，明確了各崗位的責任，設立了審批流程，加強內(nèi)部審計功能；建立了周期性的自我檢查和錯誤更正機制，項目負責人主動與資金提供方及醫(yī)院各部門進行溝通，及時響應監(jiān)管部門的要求，保證提供的信息真實、準確，以便發(fā)現(xiàn)并處理資金使用中的各種問題；審計處監(jiān)督資金的使用，進行評價并提出改進措施。

2.建立績效評價機制

A醫(yī)院建立了績效評價機制：一是設立評估指標，根據(jù)項目需求制定適當?shù)呢攧蘸头召|(zhì)量指標；二是明確負責人和審查流程，確保流程透明化；三是實施與反饋，強調(diào)將評估結(jié)果運用在實際操作中，定期收集反饋并調(diào)整策略。

（四）改進階段對策

1.完善項目監(jiān)督問責機制

A醫(yī)院建立了監(jiān)督問責機制，一是界定監(jiān)督問責的主體及其職能范疇，明確紀檢監(jiān)察辦公室與審計處在監(jiān)督職責與權(quán)限上的區(qū)分；促進各監(jiān)督部門間的信息互通與協(xié)同工作，以保障監(jiān)督活動的全面性與實效性。二是健全監(jiān)督問責體系與操作流程，構(gòu)建了項目監(jiān)督問責的具體程序、適用范圍、評判準則及責任分配，確保問責工作的標準化，保障問責實施的有序性、規(guī)范性與有效性；提升問責過程的透明度，增強問責的公正性與公開性。三是強化了監(jiān)督問責的執(zhí)行力度與成效，建立完善的問責跟進機制，對問責結(jié)果進行評價，確保問責目標得以實現(xiàn)；增強信息搜集與監(jiān)控措施，及時識別并處理問責問題。

2.構(gòu)建業(yè)財融合的信息系統(tǒng)

A醫(yī)院在工作實踐中建立了智慧財經(jīng)系統(tǒng)，已建設內(nèi)容包括預算管理系統(tǒng)、支出審批系統(tǒng)、資產(chǎn)管理系統(tǒng)、合同管理系統(tǒng)，下一步將建立項目經(jīng)費管理系統(tǒng)。項目經(jīng)費管理系統(tǒng)的建設目標包括：一是提高項目資金使用效率；二是保障項目進度；三是降低項目風險；四是優(yōu)化資源配置；五是提升項目管理水平。

3.建立項目激勵機制，加強人員培養(yǎng)

建立了獎懲機制，對工作出色的個人和團隊給予獎勵，激發(fā)員工的工作積極性和創(chuàng)造力；反之，則給予相應的懲罰。將項目經(jīng)費管理的工作指標納入績效考核體系[4]，與員工的薪酬、晉升等直接掛鉤。

加強培訓和技能提升，組織相關的專業(yè)知識和技能培訓，提高項目經(jīng)費管理人員的專業(yè)水平和管理能力；建立健全的人才培養(yǎng)機制，通過制定個人成長規(guī)劃，為其提供更多的發(fā)展機會和空間；醫(yī)院還鼓勵項目成果轉(zhuǎn)化、應用以及知識產(chǎn)權(quán)申報，保障醫(yī)院和研究人員合法權(quán)益。

參考文獻：

[1]鄭佩勇.新會計制度下公立醫(yī)院科研項目經(jīng)費管理存在的問題及建議[J].財會學習，2019（15）：118+120.

[2]于瑾玫.PDCA循環(huán)在醫(yī)院成本費用控制中的運用[J].中國醫(yī)院管理，2016，36（09）：74-75.

[3]董雯婷.PDCA循環(huán)在醫(yī)院績效管理中的運用與思考[J].時代經(jīng)貿(mào)，2018（02）：72-74.

[4]鄭大喜.公立醫(yī)院財政補助項目支出預算績效評價指標研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2015，34（06）：8-12.

（作者單位：北京小湯山醫(yī)院）