中國訂單定向全科醫生基層工作的資源配置研究

主要觀點

·訂單定向項目培養的全科醫生所在鄉鎮衛生院缺乏必要的儀器設備、藥物、來自醫共體內上級醫院的支持。

·鄉鎮衛生院匱乏的資源條件雖然沒有直接導致全科醫生換工作，但影響了全科醫生的工作表現、降低了產出。

·應加強中西部鄉鎮衛生院的基本藥物保障，改善鄉鎮衛生院基本的儀器設備配置，加大醫共體內二、三級醫院對基層醫療衛生機構的支持力度。

背景

2010年，國家發改委、教育部、原衛生部等五部委共同出臺了“訂單定向醫學生免費培養”政策。目的是為我國農村地區培養高質量的全科醫生，提高農村醫療衛生服務水平。

目前國家每年為中西部地區培養5 000多名全科醫生。此外，一些東部省份也開展了本地區的訂單定向項目，很多中西部省份在國家項目之外，增加了省級甚至地市級項目［1］。

訂單定向醫學生免費政策是一項規模宏大、影響深遠的衛生人才政策，這一政策若順利實施，將對我國農村基層衛生服務發揮重要的支撐作用。但是輸送人才只是第一步，確保全科醫生能在基層發揮所長、提供高質量的醫療衛生服務才是讓這項宏大政策發揮效果的核心目標［2］。尤其是對于農村偏遠地區，基層醫療衛生機構需要具備一定的資源條件，才能讓這些優質的人才充分發揮能力。但目前的研究仍然集中在如何招募和保留全科醫生上，缺乏對全科醫生工作過程的關注［3］。因此，本課題組通過建立并維護近10年的訂單定向全科醫生隊列，分析訂單定向全科醫生所在基層工作單位的資源條件對其日常工作的支持程度，并提出建議。

什么是訂單定向醫學生免費培養政策？

目的：為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才，解決基層醫療衛生機構人才數量不足、素質不高、隊伍不穩定等問題。

政策福利：

·降低高考錄取標準

·免除學費和住宿費

·補助生活費

政策要求：

·簽署定向就業協議

·參加住院醫師規范化培訓，計入服務期

·到簽約地醫療衛生機構工作6年

主要國家政策可點擊此處閱讀：

·關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見（詳見https：//www.gov.cn/zwgk/2010-06/08/content_1623025.htm）

數據來源與方法

·研究設計：前瞻性隊列研究。

·研究對象：從2010年入學、2015年畢業的首屆訂單定向醫學生開始，每年在青海省、江西省、廣西壯族自治區三省共四所醫科院校的畢業生中建立隊列，包括2015—2019屆訂單定向全科醫學生。

·解釋變量：工作單位資源條件，訂單定向全科醫生評價本單位儀器設備、藥物、醫共體內上級醫院的支持是否能滿足日常工作需要。

·結局變量：工作績效（12項工作績效量表測量）、工作產出（每日接診門診患者數）、工作變動（過去1年是否換工作）。

·分析方法：描述性分析、多元線性回歸分析、Logistic回歸分析、對數線性模型。

本研究的詳細方法已發表于Family Medicine and Community Health，可點擊（https：//fmch.bmj.com/content/11/4/e002421）閱讀全文［4］。

·關于進一步做好農村訂單定向醫學生免費培養工作的意見（詳見https：//www.gov.cn/gongbao/content/2015/content_

2912373.htm）

·關于做好2023年中央財政支持中西部農村訂單定向免費本科醫學生招生培養工作的通知（詳見https：//www.gov.cn/zhengce/zhengceku/202305/content_6883396.htm）

◆ 中西部地區的訂單定向全科醫生在鄉鎮衛生院工作是否有足夠的資源條件支持？

鄉鎮衛生院工作的訂單定向全科醫生自報缺乏單位資源支持的比例大幅高于二、三級醫院。91.2%的鄉鎮衛生院全科醫生報告缺乏藥物，二、三級醫院為56.6%；92.0%的鄉鎮衛生院的全科醫生報告缺乏儀器設備，二、三級醫院為57.1%；90.5%的鄉鎮衛生院全科醫生報告缺乏醫共體內上級醫院的支持，二、三級醫院為59.6%（圖1）。

訂單定向全科醫生自報嚴重缺乏必要檢驗、檢查項目支持。國家衛生健康委員會《鄉鎮衛生院服務能力標準》規定了鄉鎮衛生院需要提供的檢驗和檢查項目［5］，但是并非所有的鄉鎮衛生院能達標。關于檢驗項目，49.7%的全科醫生報告其工作單位無法提供腫瘤標志物檢驗、61.6%的全科醫生單位無法提供微生物檢驗、67.7%的全科醫生單位無法提供血氣分析。關于檢查項目，58.1%的全科醫生報告其工作單位沒有核磁共振檢查、64.8%的全科醫生單位沒有CT檢查，55.8%的全科醫生單位無法提供動態血壓監測。

訂單定向全科醫生自報部分藥物存在短缺。國家衛生健康委員會《國家基本藥物目錄》規定了基層醫療衛生機構需要提供的藥物，但同樣并非所有鄉鎮衛生院能達標。23.3%的全科醫生報告其工作單位缺少心血管系統用藥，17.7%的全科醫生報告缺少激素及調節內分泌藥，13.0%的全科醫生報告缺少中成藥。

◆ 鄉鎮衛生院的資源條件如何影響訂單定向全科醫生的工作績效？

鄉鎮衛生院的資源條件與訂單定向全科醫生工作績效存在顯著的相關性，評價資源條件充足的全科醫生工作績效顯著提高。控制混雜因素后，報告藥物充足的全科醫生工作績效比報告缺乏的平均高2.21分，報告醫共體支持充足的全科醫生工作績效比報告缺乏的平均高3.33分（圖2）。

◆ 鄉鎮衛生院的資源條件如何影響訂單定向全科醫生的工作產出？

單位資源條件與鄉鎮衛生院工作的訂單定向全科醫生的工作產出顯著相關，評價資源條件充足的全科醫生工作產出顯著更高。控制混雜因素后，報告藥物充足的全科醫生比報告缺乏的平均每天多接診20%，報告儀器設備充足的全科醫生比報告缺乏的平均每天多接診12%（圖3）。

◆ 鄉鎮衛生院的資源條件如何影響訂單定向全科醫生的工作變動？

單位資源條件與鄉鎮衛生院訂單定向全科醫生更換工作無顯著相關性，鄉鎮衛生院的資源條件沒有直接導致全科醫生換工作。在控制混雜因素后，2021年隨訪中報告本單位資源條件為缺乏的全科醫生在2022年隨訪中更換工作的比例并未顯著高于報告本單位資源條件充足的全科醫生。但過去1年更換過工作的全科醫生報告本單位資源充足的比例提高了1.86～2.25倍（圖4）。

政策建議

基本藥物目錄仍然是指導基層用藥的主要內容，但應結合地區情況適當擴大基層醫療衛生機構基本藥物目錄;

保障鄉鎮衛生院配備基本的儀器設備，加強對鄉鎮衛生院實驗室檢驗人員的培訓，探索建立鄉鎮衛生院實驗室的質量控制標準;

加強醫共體內二、三級醫院對基層醫療衛生機構的支持，例如設置人員輪轉、定期培訓等，在醫共體內為訂單定向全科醫生提供崗位機會，讓訂單定向全科醫生有明晰的職業發展路徑。

結論

1.盡管訂單定向政策為農村偏遠地區輸送了大批有能力的全科醫生，但這些全科醫生面臨匱乏的資源條件。超過90%的全科醫生報告其工作單位的儀器設備、藥物、來自醫共體內上級醫院的支持不足。

2.工作單位匱乏的資源條件具有危險的潛在影響：工作單位資源條件的缺乏與全科醫生工作績效降低和工作產出低下顯著相關。

3.目前尚未發現工作單位資源條件匱乏導致全科醫生更換工作的證據，但是更換工作的全科醫生對工作單位資源條件的評價明顯提高。

參考文獻

劉曉云，賈宗林，劉民，等. 農村訂單定向醫學生免費培養政策的設計、實施及未來走向分析［J］. 中國全科醫學，2022，25（22）：2691-2697. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2022.0399.

LI M Y，WANG Z Y，ZHANG B S，et al. Job performance of medical graduates with compulsory services in underserved rural areas in China：a cohort study［J］. Int J Health Policy Manag，2022，11（11）：2600-2609. DOI：10.34172/ijhpm.2022.6335.

張柏松，胡丹，夏修龍，等. 國內外訂單定向醫學生免費培養研究進展［J］. 中國全科醫學，2022，25（22）：2698-2705.

LI M Y，TANG H Q，ZHENG H X，et al. Supporting and retaining competent primary care workforce in low-resource settings：lessons learned from a prospective cohort study［J］. Fam Med Community Health，2023，11（4）：e002421. DOI：10.1136/fmch-2023-002421.

國家衛生健康委辦公廳. 國家衛生健康委辦公廳關于印發鄉鎮衛生院服務能力評價指南（2019年版）和社區衛生服務中心服務能力評價指南（2019年版）的通知 ［A/OL］. ［2023-11-19］. http：//www.nhc.gov.cn/jws/.

（收稿日期：2024-05-16；修回日期：2024-06-22）

（本文編輯：崔莎）