咳嗽總是不好，原因為哪般？

成人咳嗽通常按照就診時咳嗽的時間長短分為3類，即急性咳嗽（持續時間<3周）、亞急性咳嗽（持續時間3～8周）和慢性咳嗽（持續時間>8周）。慢性咳嗽的常見原因為咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、嗜酸性粒細胞性支氣管炎、反流性咳嗽、變應性咳嗽和藥物相關咳嗽。大部分慢性咳嗽與感染無關，因此應避免濫用抗菌藥物。

咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘是成人持續性咳嗽的首要病因，約占慢性咳嗽原因的三分之一。部分患者僅僅表現為咳嗽，無明顯喘息、氣促等癥狀。咳嗽變異性哮喘可進展至出現哮鳴和呼吸困難。

臨床表現：主要表現為劇烈的刺激性干咳，通常發生于夜間及凌晨。呈季節性，常發生于上呼吸道感染之后，或在暴露于寒冷空氣、粉塵、霉菌或香味，以及油煙等特定誘發因素時加重。支氣管激發試驗多為陽性，抗哮喘治療有效。

治療：第一，吸入性糖皮質激素是哮喘所致咳嗽的主要治療藥物。一般使用低或中等劑量的吸入性糖皮質激素。若咳嗽在3～4周后無改善，可增加劑量或加用白三烯受體拮抗劑。第二，聯合使用吸入性糖皮質激素和長效β2受體激動劑對緩解咳嗽癥狀有明顯效果。目前臨床上常用的β2受體激動劑有福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅等。第三，對于咳嗽導致失能的患者，可短療程（1～2周）口服潑尼松治療。一旦癥狀改善，立即停用潑尼松，并繼續使用吸入糖皮質激素維持治療。第四，白三烯受體拮抗劑可作為希望避免使用糖皮質激素者的替代初始治療藥物，或作為糖皮質激素無效者的添加治療藥物。白三烯受體拮抗劑使用2～4周可明顯降低咳嗽評分。

上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征曾稱為鼻后滴流綜合征，但已經修訂為包括引起咳嗽的所有上氣道異常，與鼻炎、鼻竇炎、慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等疾病有關。具體發病機制尚不明確，目前公認為與鼻部分泌物刺激咳嗽感受器、喉部高敏感性有關。

（一）臨床表現

除咳嗽、咳痰外，很多患者可出現鼻塞、鼻腔分泌物增加癥狀，部分患者訴有明顯的鼻后滴流感，咽后壁可見黏液附著，需頻繁清嗓。有時還表現為鼻癢、打噴嚏、流水樣涕及眼癢等。鼻竇炎患者還會出現鼻塞、流膿涕現象，甚至可出現面部疼痛、腫脹感和嗅覺減退或喪失等癥狀。

（二）治療

病因治療：主要依據導致上氣道咳嗽綜合征的基礎疾病而定。例如：如果病因為普通感冒和非變應性鼻炎，可口服如撲爾敏抗組胺治療和偽麻黃堿減充血治療。大多數患者治療數天至2周即可見效。如果有顯著打噴嚏、鼻癢或眼癢時應考慮變應性鼻炎，可口服第二代抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪等）和使用鼻用糖皮質激素（如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德鼻噴劑等）。白三烯受體拮抗劑（如孟魯司特、扎魯司特等）治療變應性鼻炎有效。鼻用糖皮質激素一般在使用的最初數日內就能有效減輕咳嗽，但可能需長達2周才能實現最大療效。可確定變態反應性鼻炎的環境誘因時，應盡可能避免暴露于這種誘因。如果病因為慢性鼻竇炎，初始治療可使用鼻腔鹽水噴霧/沖洗液、鼻內用糖皮質激素或兩者聯合使用，持續至少2個月。使用這兩種藥物時，應首先用鹽水清除黏液，待鹽水從鼻腔完全排出后，便可使用鼻用糖皮質激素。慢性鼻竇炎患者如果出現膿性鼻涕，應使用抗生素，常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類。對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者，口服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優于單用鼻吸入激素治療。內科治療效果不佳時，也可進行經鼻內鏡手術治療。

對癥治療：①鼻用減充血劑可緩解鼻塞癥狀，但不宜長期應用。鼻用減充血劑使用療程應小于1周。可配合口服第一代抗組胺藥，療程2～3周。②黏液溶解劑（羧甲司坦/厄多司坦）也常用于治療慢性鼻竇炎。

嗜酸性粒細胞性支氣管炎

嗜酸性粒細胞性支氣管炎占慢性咳嗽病因的13%～22%。患者存在痰液嗜酸性粒細胞升高和活動性氣道炎癥，但無氣道高反應性。該病確診需要進行支氣管黏膜活檢，但大部分患者對吸入性糖皮質激素反應良好，因此通常在未活檢的情況下嘗試給予治療。①臨床表現：慢性干嗽常常是唯一的臨床癥狀，多為白天咳嗽，少數伴有夜間咳嗽。患者無喘息、呼吸困難等氣流受限相關癥狀。肺通氣功能和呼氣流量峰值的變異率正常，無氣道高反應。②治療：嗜酸性粒細胞性支氣管炎通常為良性病程，接受吸入性糖皮質激素治療后會緩解。一般建議吸入性糖皮質激素應用8周以上，偶爾需要口服糖皮質激素治療難治性癥狀，可口服潑尼松10～20毫克/天，持續3～5天。

反流性咳嗽

反流性咳嗽包括胃食管反流、咽喉反流、阻塞性睡眠呼吸暫停患者的胃食管反流病。胃食管反流主要是因為胃酸和其他胃內容物反流進入食管，導致以咳嗽為突出表現的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。咽喉反流是指胃內容物反流進入咽喉，導致喉、下咽相關癥狀。阻塞性睡眠呼吸暫停患者中慢性咳嗽發病率超過30%，這可能與胃食管反流病有關。

（一）臨床表現

胃食管反流除有咳嗽癥狀外，還伴隨有反酸、胃灼熱、口中有酸味、噯氣等癥狀。咽喉反流通常會表現為發音障礙、聲音嘶啞、慢性咳嗽、輕度吞咽困難和干咳清嗓，但超過40%的反流所致咳嗽患者并無這些癥狀。反流性咳嗽多與體位變換有關且大多發生在日間，多為干咳或伴有少量白色黏痰，進食酸性、油膩食物容易誘發或加重咳嗽。

（二）治療

改變生活方式：超重患者要減輕體重，戒煙，抬高床頭（可將床頭下方的床腿用塊狀物墊高6～8英寸，或者在床墊下放置鍥型聚苯乙烯泡沫）；避免攝入誘發反流的食物（如高脂食物、巧克力、酒精、含咖啡因飲料）；避免飲用酸性較強的飲品（如碳酸飲料、紅酒、橙汁）；躺下前2～3小時避免進食。

抑酸藥物：對于有反流癥狀的慢性咳嗽患者，推薦使用抑酸藥物和改變生活方式。可使用質子泵抑制劑，如奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑等。為了保證質子泵抑制劑的最佳效果，需在餐前半小時或1小時服用，通常需要服用8周以上才能發揮最佳療效。H2受體拮抗劑通常在無質子泵抑制劑時選用，如法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等。

促胃動力藥：可能對非酸性反流患者有益，如甲氧氯普胺。建議對于胃食管反流性咳嗽患者，可在抑酸基礎上聯用促胃動力藥。抗反流治療療程至少8周，逐步減量。對于1～2個月經驗性治療后咳嗽未改善的患者，應進行食管24小時pH監測，以確定無效的原因。加巴噴丁與巴氯芬對抑酸治療無效的難治性胃食管反流性咳嗽具有類似的治療效果，但需注意不良反應。存在明確反流證據，但單倍劑量質子泵抑制劑治療無效時，加大治療劑量可能有效；使用某種質子泵抑制劑治療無效時，換用其他的質子泵抑制劑可能有效。

抗反流手術：常見的手術有內鏡下抗反流手術或腹腔鏡胃底折疊術，因手術創傷大，應謹慎選擇。

變應性咳嗽

臨床上，變應性咳嗽除了有咳嗽癥狀外，痰嗜酸粒細胞正常，支氣管激發試驗陰性。變應性咳嗽的發病機制尚不明確，但是應用抗組胺藥和糖皮質激素治療有效。①臨床表現：主要表現為陣發性刺激性干咳、咽喉發癢，無時間規律，白天或晚上都可發生，說話、冷空氣、灰塵、油煙等均可誘發咳嗽。②治療：主要措施是吸入糖皮質激素和（或）口服抗組胺藥物，療程4周以上。初期小劑量糖皮質激素口服也有效果。

藥物相關咳嗽

服用血管緊張素轉化酶抑制劑（如卡托普利、依拉普利、貝那普利等）可引起咳嗽，治療應首選停用此類藥物。咳嗽癥狀通常在停用藥物后1～4周消退，但偶爾會持續3個月。重啟相同或另一種血管緊張素轉化酶抑制劑可導致咳嗽復發。

上述是對慢性咳嗽的常見原因及治療的系統闡述。慢性咳嗽原因多、特異性不突出，給臨床診斷帶來一定困難。對臨床醫生來說，詳細詢問病史、仔細的體格檢查能有效減少誤診。對患者來說，了解這類疾病常見癥狀，為臨床醫生提供詳細、準確的病史，有助于疾病確診，少走彎路。

編輯：張宇