參苓承氣湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)急性胰腺炎患者胃腸功能及腸道免疫功能的影響

摘要：目的 探討參苓承氣湯聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)急性胰腺炎患者胃腸功能及腸道免疫功能的影響。方法 納入符合急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的受試者72例，采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法將其分為治療組和對(duì)照組各36例，其中對(duì)照組予以胃腸減壓、抑制胰酶分泌、液體復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、對(duì)癥支持治療等常規(guī)治療，治療組在其基礎(chǔ)上加用參苓承氣湯口服或鼻飼及灌腸，觀察患者中醫(yī)證候積分、臨床癥狀緩解情況及APACHEII評(píng)分情況，檢測(cè)治療前后患者血清CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、IgG，IgM、IgA水平變化。結(jié)果 治療組腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次自主排便時(shí)間、住院時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分均較對(duì)照組縮短（Plt;0.05，Plt;0.01，）；治療7 d后，與治療前相比，2組CD4+、IgG，IgM、IgA水平均增高（Plt;0.05），且治療組CD4+、IgG，IgM、IgA增高水平較對(duì)照組明顯（Plt;0.05）；治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論 AP患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參苓承氣湯口服或鼻飼及保留灌腸，能有效增強(qiáng)胃腸動(dòng)力，恢復(fù)胃腸功能，縮短住院時(shí)間，提高患者的免疫功能，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：參苓承氣湯；急性胰腺炎；胃腸功能；腸道免疫功能

中圖分類號(hào)：R657.5"" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B"" 文章編號(hào)：1007-2349（2025）01-0047-05

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床常見的一種急腹癥，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括多種病因引起的胰酶異常激活及繼發(fā)的胰腺局部炎癥反應(yīng)，具有起病急驟、進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)［1］。隨著近年來(lái)對(duì)AP的臨床診療水平不斷提高，多數(shù)患者病情緩解，但仍有約20%～30%的患者進(jìn)展成為重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），其病死率高達(dá)36%～50%［2］。腸屏障功能障礙在SAP進(jìn)展中起著重要的作用，而免疫屏障是腸屏障的重要組成部分，AP發(fā)生時(shí)，腸道固有免疫受損、淋巴細(xì)胞數(shù)目減少及功能變化、分泌型免疫球蛋白A（secretory immunoglobulin A，sIgA）合成及分泌減少均導(dǎo)致腸道免疫功能受損［3］。故早期識(shí)別并改善腸屏障功能障礙，特別是干預(yù)腸道免疫功能，修復(fù)腸屏障損傷，減輕腸粘膜通透性，是阻斷AP病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在胰腺炎治療指南中推薦中藥（大黃、芒硝及復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯等）有助于促進(jìn)患者胃腸道功能恢復(fù)，減輕腹痛、腹脹癥狀［4］，且中醫(yī)藥通過(guò)內(nèi)服外用多種方式靶向于AP腸黏膜屏障損傷的修復(fù)［5］。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用本院名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方參苓承氣湯鼻飼（口服）及保留灌腸治療AP患者，觀察其療效，探討其對(duì)患者胃腸功能及腸道免疫功能的影響，以期為AP的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性研究方法。選擇2022年9月-2023年12月本院收治的72例AP患者作為研究對(duì)象。72例患者中男47例，女 25例；年齡18～79歲。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，每組36例。2組性別、年齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)本院科研倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：〔2023〕倫理字（35）號(hào)），對(duì)患者采取的治療和檢查獲得患者或家屬的知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2021年）［5］制定。臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)：①上腹部持續(xù)性疼痛。②血清淀粉酶和（或）脂肪酶濃度至少高于正常上限值3倍。③腹部影像學(xué)檢查結(jié)果顯示符合急性胰腺炎影像學(xué)改變。（2）符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2017年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》［6］中急性期“肝郁氣滯”和恢復(fù)期“肝郁脾虛”癥狀。主癥：①脅腹脹滿。②便溏。次癥：①納呆。②惡心或嘔吐。③大便不暢。舌、脈：①舌苔薄白或白膩。②脈濡緩。辨證標(biāo)準(zhǔn)必須具備1項(xiàng)主癥，兼具備次癥≥2項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可診斷。（3）發(fā)病至入院時(shí)間lt;72h。（4）患者或家屬對(duì)研究方案均知情、同意，并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡lt;18歲或gt;70歲的患者。（2）胸、腹部手術(shù)者。（3）妊娠及哺乳期。（4）入院前長(zhǎng)期服用免疫藥物的患者。（5）精神病患者。（6）高敏體質(zhì)者。（7）參加其他研究者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予基礎(chǔ)治療，包括吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、糾正休克、維持水電解質(zhì)平衡、禁食、胃腸減壓、抑制胰腺外分泌、抑制胃酸、抗感染等，根據(jù)急性胰腺炎嚴(yán)重程度相應(yīng)治療。

1.4.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療與護(hù)理基礎(chǔ)上加用參苓承氣湯鼻飼（口服）及保留灌腸治療。參苓承氣湯（由本院中藥房提供），藥物組成：大黃20 g（后下），人參15 g，茯苓12 g，枳實(shí)20 g，炒白術(shù)30 g，厚樸10 g，烏藥12 g，大棗10 g，檳榔12 g，大腹皮30 g，炙甘草10 g，木香10 g。具體方法：將以上藥物加水500 mL，浸泡30 min，水煎至50 mL，涼至38℃左右備用。根據(jù)病情予患者經(jīng)胃管或空腸管鼻飼參苓承氣湯50 mL，每日1次；同時(shí)用50 mL注射器抽吸后連接肛管（20號(hào)以下），患者取左側(cè)臥位，用小枕將臀部墊高10 cm，鋪一次性防水治療巾，戴手套，取石蠟油球潤(rùn)滑肛管前段，排氣后輕輕插入肛門20～30 cm，緩慢注入?yún)④叱袣鉁?，注入時(shí)間gt;20 min，藥液注射完畢后再注入溫開水5～10 mL，抬高肛管尾端，使管內(nèi)溶液全部注完，拔出肛管；灌腸后告知患者臥床休息2 h以上，每日灌腸2次。上述鼻飼（口服）及灌腸治療連續(xù)7d，并根據(jù)患者腸功能恢復(fù)情況隨時(shí)終止。

1.5 觀察指標(biāo) （1）治療前后2組患者血清CD4+、CD4+/CD8+、CD8+、IgG，IgM、IgA及IL-6水平。2組均于治療前后分別抽取空腹肘靜脈5mL，高速離心（3000r/min，10min）處理后取上清液置于-20℃環(huán)境下保存待檢。（2）主要癥狀（腹痛、腹脹）緩解或消失時(shí)間（按天數(shù)計(jì)算）；首次自主排便時(shí)間（按天數(shù)計(jì)算）；血淀粉酶、尿淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間（按天數(shù)計(jì)算）；住院總時(shí)間。（3）治療前后2組APACHEⅡ評(píng)分改善情況及腹圍變化。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 急性胰腺炎中醫(yī)癥狀積分改善情況，中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)：（參照2017年版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］擬定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：采用尼莫地平法，進(jìn)行治療前后量化評(píng)分。所有癥狀均分為無(wú)、輕、中、重 4 級(jí)，主癥分別記 0、2、4、6分，次癥分別記 0、1、2、3 分，舌脈分為正常和非正常2級(jí)。計(jì)算公式（尼莫地平法）為：［（治療前積分－治療后積分）/治療前積分］×100%。

痊愈：癥狀消失或基本消失，積分減少≥95%；顯效：癥狀明顯改善，積分減少≥70%但lt;95%；有效：癥狀有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%但lt;70%；無(wú)效：癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，甚至加重，積分減少lt;30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：計(jì)量資料首對(duì)數(shù)據(jù)先進(jìn)行正態(tài)性分析：正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或單因素方差分析，用均值標(biāo)準(zhǔn)差描述；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，用中位數(shù)描述。計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)。Plt;0.05說(shuō)明具有顯著性差異，Plt;0.01說(shuō)明具有非常顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 2組AP患者腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次自主排便時(shí)間、住院總時(shí)間及血尿淀粉酶恢復(fù)時(shí)間比較 治療組腹痛緩解時(shí)間、腹脹緩解時(shí)間、首次自主排氣時(shí)間、住院時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間均較西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照組縮短，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 Plt;0.05），見表2。

2.2 2組治療前后AP患者APACHEⅡ評(píng)分及腹圍比較 治療7ｄ后與治療前相比，除腹圍（Pgt;0.05）外，治療組及對(duì)照組APACHEⅡ評(píng)分明顯下降（Plt;0.01），治療組APACHEⅡ評(píng)分下降程度較對(duì)照組更明顯，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但治療組腹圍較對(duì)照組腹圍無(wú)明顯下降，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 2組治療前后免疫指標(biāo)比較 治療前2組免疫指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后2組CD4+、IgG、IgM、IgA水平較治療前增高（Plt;0.05），"且治療組增高水平優(yōu)于對(duì)照組（Plt;0.05），見表4。

2.4 2組臨床療效比較 治療7ｄ后，在總有效率方面治療組97.20％明顯高于對(duì)照組89.90％（Plt;0.05），見表5。

3 討論

AP患者以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)，多是胃腸道功能障礙的主要表現(xiàn)。目前臨床上治療AP以禁食、胃腸減壓、解痙止痛、抑制消化液及胰酶分泌、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持受損器官功能等為主［6］，盡管治療手段不斷進(jìn)步，但仍有約20%～30%的AP患者病情進(jìn)展成為SAP，其病死率高達(dá)36%～50%［2］。目前研究表明［8］，腸道屏障功能損傷和免疫功能障礙參與著AP的發(fā)生和發(fā)展，是導(dǎo)致不良預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，腸屏障功能的完整性與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。腸屏障功能障礙導(dǎo)致腸道菌群移位和腸源性內(nèi)毒素血癥，進(jìn)而誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和（或）多器官功能障礙綜合征（MODS）［4］，是SAP觸發(fā)胰外MODS的源頭，亦是導(dǎo)致SAP患者病死率居高不下的重要原因。在患者胃腸功能障礙及腸屏障功能修復(fù)方面，目前治療以補(bǔ)液保持腸道灌注、抗感染預(yù)防腸源性感染、早期開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、益生菌使用等，但目前這些治療療效并不確切，缺乏有效的藥物，存在局限性［9］。因此，找出靶向于改善胃腸道功能及修復(fù)胃腸黏膜屏障的藥物及治療方法，對(duì)AP治療及預(yù)后改善極為重要。

AP在中醫(yī)學(xué)中屬于“腹痛”、“胃心痛”、“脾心痛”、“胰癉”范疇，病位在脾，與肝、膽、胃密切相關(guān)，并涉及心、肺、腎、腦、腸。腑氣不通是AP的基本病機(jī)，故通里攻下應(yīng)貫穿AP治療的始終［6］。臨床治療AP時(shí)多以“通”為立法原則，強(qiáng)調(diào)“六腑以通為用，以降為和，通則不痛”，常用單味藥，如生大黃口服或灌腸、芒硝外敷等可以緩解腹痛、腹脹、全身炎癥反應(yīng)；常用復(fù)方制劑，如清胰湯、大承氣湯、柴芍承氣湯有抗炎、緩解腸麻痹、保護(hù)腸黏膜屏障等作用［10］。本研究中所選取的干預(yù)方劑參苓承氣湯，是本院名老中醫(yī)龔為義以“益氣健脾利濕、通腑清熱泄?jié)帷敝蝿t為前提，經(jīng)過(guò)40余年臨床反復(fù)實(shí)踐探究、歸納總結(jié)凝練得出，該方由大黃、人參、茯苓、枳實(shí)、炒白術(shù)、厚樸、烏藥、大棗、檳榔、大腹皮、炙甘草、木香組成，方中以人參補(bǔ)益脾胃之氣、大黃通腑瀉下為君；茯苓、白術(shù)健脾，枳實(shí)、厚樸行氣消滯為臣；烏藥、檳榔、大腹皮行氣消脹為佐；大棗、甘草補(bǔ)益脾氣為使藥；諸藥合用，共奏“通腑行氣逐邪，益氣健脾除濕”之功，具有扶正祛邪、補(bǔ)瀉兼施，達(dá)通不傷正、補(bǔ)不留寇、標(biāo)本同治的特點(diǎn)，契合AP所致AGI的基本病機(jī)。該方劑廣泛用于重癥急性胰腺炎、各種原因所致腹腔高壓、膿毒癥等多種危重癥所致脾虛氣滯型AGI，經(jīng)過(guò)臨床多年應(yīng)用并反復(fù)驗(yàn)證［11-12］，療效肯定。現(xiàn)代研究表明，大黃可低AP患者IL-5，IFN-γ，IL-12P70及TNF-α，具有強(qiáng)大的抗炎、抗氧化活性，可減輕機(jī)體損傷，同時(shí)可通便導(dǎo)瀉、促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)、抑制內(nèi)毒素易位和降低脂多糖水平的作用［13］。人參的活性成分人參皂苷Re通過(guò)相關(guān)通路緩解炎性反應(yīng)減輕SAP模型小鼠的胰腺損傷，[KG（0.1mm]并通過(guò)抑制細(xì)胞的凋亡保護(hù)小腸黏膜屏障［14］。茯苓主要成分茯苓多糖，具有顯著的增強(qiáng)免疫和抗腫瘤作用，其可減小AP大鼠腸道黏膜屏障損傷和炎性反應(yīng)［15］。白術(shù)的有效成分白術(shù)多糖可通過(guò)抑制TLR4/NF-KB信號(hào)通路活化，改善SAP大鼠腸黏膜免疫屏障損傷［16］；厚樸中的有效成分和厚樸酚能夠調(diào)節(jié)相關(guān)信號(hào)通路，減輕高甘油三酯血癥大鼠氧化應(yīng)激水平并減輕胰腺病理?yè)p傷［17］。枳實(shí)及其有效成分具有調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)、抗炎、保肝、抗氧化等作用［18］。復(fù)方制劑綜合上述單藥及其活性成分的功效，正如王愷等［19］的研究證實(shí)小承氣湯治療AP具有多途徑、多靶點(diǎn)作用的特點(diǎn)。臨床上大承氣及其加減湯劑可有效治療腹痛、MODS和多種疾病的炎癥，是SAP患者的有效療法，可顯著降低死亡率、MODS和腹痛［20］。本研究結(jié)果顯示，參苓承氣湯聯(lián)合治療較單純西醫(yī)治療組顯著縮短患者腹痛、腹脹緩解時(shí)間、首次自主排便時(shí)間，說(shuō)明參苓承氣湯可增加患者的胃腸動(dòng)力，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)。此外，血淀粉酶、尿淀粉酶是臨床用于檢測(cè)AP病情的生化指標(biāo)，本研究顯示中西醫(yī)治療組較西醫(yī)常規(guī)治療對(duì)照組血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，故整體上疾病恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短。

腸道作為機(jī)體最大的免疫器官，含有數(shù)量最多的免疫細(xì)胞，由腸黏膜相關(guān)淋巴組織、淋巴結(jié)等組成的誘導(dǎo)位點(diǎn)及位于腸道上皮層、固有層以及部分腸道外分泌腺的間質(zhì)效應(yīng)位點(diǎn)協(xié)同發(fā)揮作用。前者是原始T、B細(xì)胞在腸道抗原刺激下活化的部位，由T淋巴細(xì)胞分化而來(lái)的CD4+和CD8+細(xì)胞含量及比值能反映機(jī)體細(xì)胞免疫功能，CD4+淋巴細(xì)胞含量、CD4+/CD8+比值下降提示細(xì)胞免疫受到抑制。后者是各種免疫細(xì)胞進(jìn)一步分化成熟并發(fā)揮作用的部位，如合成sIgA等免疫球蛋白。故腸道免疫屏障主要依靠分泌至腸黏膜表面及腸腔中的sIgA和腸道黏膜內(nèi)以淋巴細(xì)胞為主體的免疫活性細(xì)胞共同完成。朱峰等［21］的研究表明，柴芩承氣湯治療后患者的血清 CD4+、CD4+/CD8+水平較治療前有明顯升高，患者的血清 CD8+水平較治療前有明顯下降坡度，認(rèn)為柴芩承氣湯可以改善重癥急性胰腺炎并發(fā)腸梗阻患者的免疫功能，恢復(fù)胃腸功能，增強(qiáng)療效，促進(jìn)恢復(fù)。[HJ2.7mm]景海波等［22］觀察清胰方治療高脂血癥性胰腺炎（HLP）患者可增高患者血清IgG、IgM、IgA水平，認(rèn)為清胰方可以有效改善HLP患者的中醫(yī)證候積分和APACHEⅡ評(píng)分，降低炎癥因子水平，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，參苓承氣湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療七天后患者血清 CD4+、CD4+/CD8+水平升高，同時(shí)降低患者血清CD8+水平，并增高患者血清IgG、IgM、IgA水平，提示參苓承氣湯聯(lián)合治療可有效改善AP患者免疫功能。

綜上所述，AP 患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加用參苓承氣湯鼻飼和保留灌腸治療，可增加患者的胃腸動(dòng)力，促進(jìn)腸功能的恢復(fù)，有助于疾病康復(fù)，縮短住院時(shí)間，并改善患者免疫功能，可在臨床應(yīng)用推廣。

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