視頻喉鏡在神經重癥難置鼻腸管病人中的應用

Application of video laryngoscope in patients with severe neurological disease who are in trouble to place a nasogastric tube

HUA Meifang，LIN Ruiduan^*，CHEN Li，ZHANG Chunzhen，LIN Yanping，WANG Lun，ZHENG Xue，LIU Zhong

Zhongshan Hospital Xiamen University，Fujian 361004 China

Corresponding Author "LIN Ruiduan，E-mail：2650855029@qq.com

Keywords "nervous system; critically ill patients; video laryngoscope; nasogastric tube; blind insertion; tube placement; nursing

摘要""目的：探討視頻喉鏡在神經重癥難置鼻腸管病人置管中的應用效果。方法：選取2020年4月—2023年9月廈門市某三級甲等醫院神經重癥監護室需行鼻腸管置管進行腸內營養的難置管病人116例為研究對象，按置管時間將入選病人分為對照組（2020年4月—2021年12月）和試驗組（2022年1月—2023年9月）各58例。試驗組在視頻喉鏡下進行鼻腸管置管，對照組采用傳統盲插法進行鼻腸管置管，比較兩組病人一次置管成功率、置管次數、置管時間、置管并發癥。結果：兩組一次置管成功率、置管次數、置管時間、置管并發癥比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。結論：視頻喉鏡在神經重癥病人鼻腸管置管中的應用，有助于提高難置鼻腸管病人的置管成功率，減少置管次數，縮短置管時間，降低鼻腸管置管并發癥發生率。

關鍵詞""神經系統；重癥病人；視頻喉鏡；鼻腸管；盲插；置管；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.05.034

神經重癥病人意識障礙、吞咽困難，為減少反流誤吸的發生，保證營養供給，臨床多采用鼻腸管進行腸內營養^［1?3］。鼻腸管置管方法包括注氣盲插法、磁導航引導、B超輔助置管等，由于注氣盲插法經濟、安全、單人即可操作，臨床應用廣泛^［4?6］。鼻腸管材質柔軟，因部分神經重癥病人吞咽反射消失、氣管插管等因素導致會厭紅腫，鼻腸管無法順利通過咽喉部達到食管，造成置管困難、反復送管導致鼻咽部損傷等臨床問題^［7?8］。因此，對于神經重癥難置管病人如何順利置管，是臨床護理迫切需要解決的問題。本研究將視頻喉鏡用于神經重癥難置鼻腸管病人中，取得較好的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選取2020年4月—2023年9月廈門市某三級甲等醫院神經重癥監護室116例需要行床旁注氣盲插鼻腸管進行腸內營養治療的難置管病人為研究對象。難置管是指置管超過3次仍不成功的情況^［9］。納入標準：1）年齡≥18歲；2）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）^［10］≤8分；3）符合腸內營養適應證；4）誤吸評分高風險^［1］。排除標準：1）急腹癥者；2）食管靜脈曲張或消化道出血；3）腸道吸收障礙；4）消化道梗阻；5）有消化道手術病史者。本研究共納入116例病人，2020年4月—2021年12月入選的58例病人為對照組，2022年1月—2023年9月入選的58例病人為試驗組。兩組病人年齡、性別、疾病類型、GCS評分、是否手術等一般資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會批準（編號：2021?085），病人家屬在鼻腸管置管前均簽署知情同意書。

1.2 置管方法

所有病人均由經過中華醫學會腸外腸內營養學分會護理學組培訓的腸內營養置管護士進行鼻腸管置管。鼻腸管統一使用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產的CH10型復爾凱螺旋形鼻腸管。按床旁注氣盲插鼻腸管操作標準^［11?12］進行操作。1）首先評估病人置管的適應證和禁忌證；2）病人準備：病人至少禁食6 h以上，置管前30 min肌內注射鹽酸甲氧氯普胺注射液10 mg（廠家：河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字：H41020322、規格每支10 mg）；3）用物準備：包括鼻腸管、無菌巾、pH試紙、聽診器、滅菌注射用水500 mL、無菌手套、注射器等，并用滅菌注射用水浸泡濕潤鼻腸管；4）測量鼻腸管置管長度：前額發跡至胸骨劍突的距離加50 cm；5）置管。

1.2.1 對照組

采用傳統盲插法進行鼻腸管置管。按床旁注氣盲插鼻腸管操作標準進行鼻腸管咽喉部置管。將鼻腸管沿鼻腔的生理彎曲緩慢置入咽喉部，在咽喉部遇到阻力時適當抬高病人頭部，并等待病人做吞咽動作時將鼻腸管置入食管。

1.2.2 試驗組

采用視頻喉鏡進行鼻腸管置管。視頻喉鏡由江蘇科創醫療用品有限公司生產，型號為KC?ZCJP?I。使用前檢查喉鏡的性能為完好狀態，在喉鏡外套一次性使用喉鏡片。置管前清理病人口鼻腔及呼吸道分泌物，病人取去枕平臥位，頭處于正中位。在鼻腸管外涂一層鹽酸奧步卡因凝膠，置管護士右手持鼻腸管由鼻腔插入至咽喉部。醫生左手固定病人頭頸部，右手持視頻喉鏡置入口腔，一邊觀察喉鏡視頻，一邊沿舌向內推進喉鏡片，直至舌及會厭根部，挑起會厭，充分顯露聲門結構^［13］。雙方共同觀察喉鏡屏幕，置管護士待病人聲門關閉時插入食管，醫護雙方確認插管成功后，退出喉鏡，完成操作；若置管失敗，則退出鼻腸管少許調整方向重新置管^［14］。

1.3 評價指標

1.3.1 鼻腸管置管情況^［15］

包括一次置管成功率（指鼻腸管由鼻腔置入咽喉部再置入食管一次成功情況）、置管次數（指鼻腸管由鼻腔置入咽喉部再置入食管的送管次數）、置管時間（指從鼻腸管接觸鼻腔開始計時，至判斷鼻腸管成功置入食管為止，以min為單位，不足1 min以1 min計算）。

1.3.2 鼻腸管置管并發癥^［16］

包括誤入氣道（是指鼻腸管管道置入氣道的情況，通過視頻喉鏡觀察或運用判斷胃管誤入氣道的方法）、鼻咽部黏膜出血（指肉眼可見的出血或導管帶有血跡的情況）、嗆咳（指病人出現嗆咳反射的表現）。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的定量資料采用均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）描述，組間比較采用χ²檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鼻腸管置管情況比較（見表2）

2.2 兩組鼻腸管置管并發癥發生情況比較（見表3）

3 討論

3.1 神經重癥病人鼻腸管置管難的原因分析

神經重癥病人鼻腸管置管難的原因主要有三方面。第一，神經重癥病人由于意識障礙、咳嗽反射減弱或消失，常常需要建立人工氣道。氣管是由Ｃ形軟骨環支撐，后方缺如，病人在仰臥位或稍前傾狀態下，氣管會隨頸項弧度有一凸向后的彎曲，恰好在氣管起始與喉連接部，也是食管起始部。氣管插管的管形會隨人體解剖特點自然彎曲為弧形，會在彎曲處對氣管后壁產生推壓作用，使沒有軟骨支撐的后壁軟組織向后方突起，間接壓迫食管壁，造成食管管腔、食管入口狹小，鼻腸管無法順利置入食管口，導致置管失敗^［17］。第二，人工氣道的建立常導致咽喉部水腫，鼻腸管置入咽喉部時，常被水腫的會厭抵擋無法順利通過咽部，最終導致在咽喉部盤繞或反折至口腔中^［18］。第三，食管作為一個肌性管道，無吞咽動作時處于塌陷關閉狀態。有氣管插管或氣管切開的神經重癥昏迷病人，由于存在不同程度意識障礙、吞咽反射遲鈍或消失，且存在躁動、不配合的情況，這些因素都會導致鼻腸管置入難度加大。

3.2 視頻喉鏡提高了鼻腸管一次置管成功率，縮短了置管時間

視頻喉鏡利用現代信息化手段能夠直觀地顯示喉鏡前端影像，通過顯示屏可清晰地觀察到懸雍垂、會厭，在會厭根部上提喉鏡可充分暴露聲門，在聲門關閉時，準確將鼻腸管插入食管口^［19］。視頻喉鏡輔助鼻腸管置入法具有視野開闊、便于定位、利于護士操作等優點，有效克服了傳統置入方法的盲目性^［5］。視頻喉鏡可以清楚觀察到咽喉部食管開口位置，避免鼻腸管的盤曲打折，從而使一次置管成功率提高，同時避免鼻腸管誤入氣道，防止呼吸道感染的發生^［20］。本研究結果顯示，視頻喉鏡的應用，使鼻腸管一次置管成功率由10.3%提高到了91.4%，但仍有8.6%病人無法一次置管成功。分析原因：視頻喉鏡下，雖然置管護士能夠清晰地看到食管的開口，但由于鼻腸管受鼻咽部彎曲的解剖位置限制，有時置管護士不能準確地將鼻腸管對準食管入口，需要在置管當中調整位置^［21］。對于難置管病人，置管護士在置管過程中往往需要不斷嘗試各種方法，如抬高病人頭部，使病人下頜靠近胸骨柄，或是通過按摩病人的咽喉部、關閉病人下頜、等待病人的吞咽動作等多種措施來尋找置管的時機，將鼻腸管置入食管。操作者不斷嘗試，次數增多，置管時間亦長。視頻喉鏡下置管護士能夠清楚地看到食管入口，縮短了置管時間，降低了置管的時間成本。本研究結果與許靖曼等^［9］的研究結果一致。

3.3 視頻喉鏡的應用降低了鼻腸管咽喉部置管的并發癥

對于難置鼻腸管病人，傳統置管法需不斷反復嘗試置管，不僅會給病人帶來不適、加重疼痛，還會導致不良后果，如鼻咽部黏膜出血、咽喉部損傷、導管誤入氣道、嗆咳、窒息等，神經重癥病人還可能導致顱內壓升高，誘發再次腦出血或形成腦疝^［22］。視頻喉鏡的應用，可以定位氣管和食管的開口，置管護士在病人聲門關閉時送管，有效避免了導管誤入氣道。對于氣管插管的病人，反復進行置管操作容易增加口腔中分泌物，流入氣管造成誤吸，進而引起肺部感染、窒息等^［23］。本研究結果顯示，試驗組誤入氣道發生率為0，與對照組比較明顯降低了導管誤入氣道的概率。試驗組因置管次數明顯減少，從而減少了導管和鼻咽部黏膜的反復摩擦刺激，進而減少了病人嗆咳及鼻咽部黏膜出血的發生。對照組置管方法為盲插，操作者往往通過手感、手法、調整病人體位等方法進行不斷嘗試，反復置管，鼻咽部黏膜出血率高達44.8%。視頻喉鏡的應用，減少了鼻咽部黏膜的出血和置管給病人帶來的危害。

4 小結

視頻喉鏡的應用，使護士在鼻腸管置管時能夠更準確地捕捉到聲門開合狀況，準確地將鼻腸管置入食管口，有效提高了一次置管成功率，減少了置管次數，縮短了置管時間，降低了導管誤入氣道的發生率，減少對咽喉部的直接刺激，降低了鼻咽部黏膜出血及嗆咳的發生。

參考文獻：

［1］ 中華醫學會神經外科分會，中國神經外科重癥管理協作組.中國神經外科重癥患者營養治療專家共識（2022版）[J].中華醫學雜志，2022，102（29）：2236-2255.

［2］ 中華護理學會重癥護理專業委員會，北京醫學會腸外腸內營養學分會護理學組.神經重癥患者腸內喂養護理專家共識[J].中華護理雜志，2022，57（3）：261-264.

［3］ 倪瑩瑩，王首紅，宋為群，等.神經重癥康復中國專家共識（下）[J].中國康復醫學雜志，2018，33（3）：264-268.

［4］ TAYLOR S J，SAYER K，WHITE P.Nasointestinal tube placement：techniques that increase success[J].Journal of the Intensive Care Society，2023，24（1）：62-70.

［5］ WATANABE J，KAKEHI E，OKAMOTO M，et al.Electromagnetic-guided versus endoscopic-guided postpyloric placement of nasoenteral feeding tubes[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2022，10（10）：CD013865.

［6］ 高輝，何世花，胡玲，等.顱腦創傷患者螺旋型鼻腸管幽門后置管成功的影響因素分析[J].中華神經外科雜志，2021，37（12）：1214-1218.

［7］ 金玉峰，簡婷婷，張春，等.運用塞丁格技術原理置入鼻腸管的臨床應用[J].重慶醫學，2021，50（19）：3271-3274.

［8］ 何建三，王帝，承韶暉，等.導線型鼻腸管在重癥患者中的應用[J].中國急救醫學，2021，41（9）：779-783.

［9］ 許靖曼，吳德蓮，賴廷海.喉鏡輔助胃管置入法在神經外科昏迷患者難置性胃管留置中的應用[J].齊魯護理雜志，2022，28（6）：64-66.

［10］ 景新華，翁亞娟，王德生，等.神經重癥患者直型鼻腸管置管影響因素分析[J].中華災害救援醫學，2022，10（1）：5-7.

［11］ 徐靜娟，景新華，王紅，等.重型顱腦損傷患者盲插空腸營養管的可行性和安全性評價[J].實用醫學雜志，2016，32（1）：143-145.

［12］ 華美芳，林瑞端，梁成強，等.精細化分點式閱片在盲插鼻腸管后腹部X線片判斷中的應用研究[J].重慶醫學，2023，52（18）：2815-2819.

［13］ 李文，王長遠，翟文亮，等.視頻喉鏡結合綜合困難氣道訓練考核系統在急診規范化培訓住院醫師氣管插管培訓中的應用研究[J].中國醫學教育技術，2024，38（1）：102-106.

［14］ 楊林，許彬，吳娟，等.可視化鼻腸管置入術在神經外科重癥患者中的應用效果觀察[J].實用臨床醫藥雜志，2023，27（22）：13-16.

［15］ 邱偉勇，陳麗丹，朱志南.可視喉鏡聯合纖維支氣管鏡在顱腦外傷患者急救氣管插管中的應用及對肺部感染的影響[J].中國基層醫藥，2022，29（3）：349-353.

［16］ 李小寒，尚少梅.基礎護理學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2022：269-272.

［17］ 吳曉穎，李卓民，肖強，等.可視喉鏡聯合氣管插管氣囊放氣法在心肺復蘇患者鼻胃管置入中的作用[J].臨床急診雜志，2023，24（6）：310-314.

［18］ 張裔麒元，閆春伶，左明章.聲門上通氣裝置引導氣管插管的臨床應用進展[J].臨床麻醉學雜志，2023，39（10）：1098-1102.

［19］ 羅芳，陳黎麗，張麗亞，等.視頻喉鏡與普通喉鏡在新生兒復蘇氣管插管中的應用比較[J].中華新生兒科雜志（中英文），2022，37（3）：242-244.

［20］ OZDEMIRKAN A，ONAL O，OZCAN I G，et al.Comparison of the intubation success rate between the intubating catheter and videolaryngoscope in difficult airways：a prospective randomized trial[J].Brazilian Journal of Anesthesiology（English Edition），2022，72（1）：55-62.

［21］ WU N，SHEN H T.Safety and effectiveness of dual guidance with video-laryngoscopy and ultrasound in jejunal tube placement in patients undergoing invasive mechanical ventilation[J].Annals of Palliative Medicine，2021，10（3）：3128-3134.

［22］ MOTTA A P G，RIGOBELLO M C G，DE CAMPOS P S R C，et al.Nasogastric/nasoenteric tube-related adverse events：an integrative review[J].Revista Latino-Americana de Enfermagem，2021，29：e3400.

［23］ 陳京奇，蔡珺，關健強，等.可視喉罩與可視喉鏡用于困難氣管插管的比較[J].臨床麻醉學雜志，2023，39（6）：605-609.

（收稿日期：2024-09-19；修回日期：2025-02-11）

（本文編輯"張建華）