中藥熏洗對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效性及安全性的Meta分析

Efficacy and safety of Chinese medicine fumigation in rheumatoid arthritis：a Meta-analysis

YANG Jun，JIANG Fan，PENG Sijing，ZHANG Chuanying

Anhui University of Chinese Medicine，Anhui 230012 China

Corresponding Author "ZHANG Chuanying，E?mail：chuanying512@ahtcm.edu.com

Abstract "Objective：To evaluate the efficacy and safety of traditional Chinese medicine fumigation in the treatment of rheumatoid arthritis.Methods：The relevant studies of traditional Chinese medicine fumigation in the treatment of rheumatoid arthritis were retrieved from CNKI，CBM，WanFang Database，VIP，PubMed，Web of Science，the Cochrane Library，EMbase and CINAHL.The search period was from the establishment of the database to May 30，2024.RevMan 5.4.1 software was used for Meta-analysis.Results：A total of 18 studies were included，involving 1 540 patients.The results of Meta-analysis showed that compared with the control group，traditional Chinese medicine fumigation could improve the total effective rate of patients（OR=2.94，95%CI 2.10-4.12，Plt;0.000 01），reduce the levels of VAS score（MD=-1.02，95%CI -1.14--0.90，Plt;0.000 01），ESR（MD=-11.38，95%CI -12.26--10.49，Plt;0.000 01），CRP（MD=-6.46，95%CI -7.84--5.07，Plt;0.000 01）"and RF（MD=-39.22，95%CI -57.28--21.16，Plt;0.000 01），reduce the number of joint swelling（MD=-1.28，95%CI -1.38--1.18，Plt;0.000 01），joint tenderness（MD=-1.74，95%CI -1.94--1.53，Plt;0.000 01）"and morning stiffness of patients（MD=-10.32，95%CI -11.52--9.12，Plt;0.000 01）.There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups（OR=1.21，95%CI 0.66-2.20，P=0.54）.Conclusion：The existing evidence shows that traditional Chinese medicine fumigation can improve the clinical efficacy of patients with rheumatoid arthritis，and the safety is good.Due to the limited number and quality of included studies，the above conclusions need to be verified by more high-quality studies.

Keywords "rheumatoid arthritis；Chinese medicine fumigation；effectiveness；security；Meta?analysis；evidence?based nursing

摘要""目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)中藥熏洗對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效性及安全性。方法：計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase和CINAHL，搜集中藥熏洗治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2024年5月30日。采用RevMan 5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入18項(xiàng)研究，涉及1 540例病人。Meta分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，中藥熏洗能提高病人的總有效率［OR=2.94，95%CI（2.10，4.12），Plt;0.000 01］，降低疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［MD=-1.02，95%CI（-1.14，-0.90），Plt;0.000 01］、紅細(xì)胞沉降率（ESR）［MD=-11.38，95%CI（-12.26，-10.49），Plt;0.000 01］、C反應(yīng)蛋白（CRP）［MD=-6.46，95%%CI（-7.84，-5.07），Plt;0.000 01］和類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）水平［MD=-39.22，95%CI（-57.28，-21.16），Plt;0.000 01］，減少病人關(guān)節(jié)腫脹數(shù)［MD=-1.28，95%CI（-1.38，-1.18），Plt;0.000 01］、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)［MD=-1.74，95%CI（-1.94，-1.53），Plt;0.000 01］、晨僵時(shí)間［MD=-10.32，95%CI（-11.52，-9.12），Plt;0.000 01］；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［OR=1.21，95%CI（0.66，2.20），P=0.54］。結(jié)論：現(xiàn)有證據(jù)表明，中藥熏洗可以提升類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的臨床療效，并且安全性良好。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量限制，上述結(jié)論有待于開(kāi)展更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞""類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；中藥熏洗；有效性；安全性；Meta分析；循證護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.02.001

類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種累及全身多關(guān)節(jié)的慢性、進(jìn)行性、炎性自身免疫疾病^［1］，其臨床特征是反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎癥，并最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、功能喪失和殘疾^［2］。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的全球患病率為0.4%～1.3%^［3］，被認(rèn)為是導(dǎo)致全球病人殘疾的50種最常見(jiàn)疾病之一，類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是我國(guó)十大慢性病之一，發(fā)病率為0.42%^［4］，且仍不斷上升，根據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）數(shù)據(jù)顯示，到2050年，全球?qū)?huì)有3 170萬(wàn)人患類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。由于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎沒(méi)有特效藥，大多數(shù)病人通過(guò)服用西藥來(lái)控制癥狀和并發(fā)癥^［5］，但是長(zhǎng)期服用西藥，在帶來(lái)副作用的同時(shí)^［6］，也會(huì)給病人帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)壓力和精神負(fù)擔(dān)^［7］。近年來(lái)，隨著國(guó)家對(duì)于中醫(yī)藥的普及和推廣，中醫(yī)藥得到了大力的發(fā)展，2020年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《國(guó)際中醫(yī)臨床實(shí)踐指南類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（2019?10?11）》^［8］中明確指出，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎護(hù)理方面有巨大優(yōu)勢(shì)，其中中藥熏洗就是治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的重要技術(shù)手段。中藥熏洗分為熏和洗2種外治方法^［9］，通過(guò)藥液接觸患處，將藥力滲入體內(nèi)，達(dá)到減輕疼痛的作用^［10］。目前國(guó)內(nèi)對(duì)于中藥熏洗治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的研究也越來(lái)越多，但是結(jié)論分析不盡相同。因此，本研究將對(duì)中藥熏洗應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的研究進(jìn)行Meta分析，以期為臨床實(shí)踐提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCT）；2）研究對(duì)象：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)2010版類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南中關(guān)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)^［11］的病人；3）試驗(yàn)組干預(yù)措施為使用中藥熏洗技術(shù)，包括中藥熏洗、中藥熏蒸、中藥外洗和中藥藥浴等，對(duì)照組干預(yù)措施為常規(guī)治療和護(hù)理；4）結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為中藥熏洗治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的總有效率和中藥熏洗治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的不良反應(yīng)，次要結(jié)局指標(biāo)為疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）；5）所納入的研究至少包含3項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）非RCT；2）與主題不相關(guān)；3）研究對(duì)象或干預(yù)措施不符；4）數(shù)據(jù)無(wú)法提取或提取困難；5）無(wú)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)；6）無(wú)法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang Database）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase和CINAHL，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2024年5月30日。同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)，以補(bǔ)充獲取與主題密切相關(guān)的研究。檢索采取主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并經(jīng)過(guò)反復(fù)預(yù)檢后確定。英文檢索詞包括：herbal fumigation、traditional Chinese medicine fumigation、Chinese medicine fumigation；arthritis、rheumatoid、rheumatoid arthritis。中文檢索詞包括中藥熏洗、中藥外熏、中藥外洗、中藥藥浴、中藥熏蒸、熏洗、外熏、外洗、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)關(guān)、類(lèi)風(fēng)濕病。以EMbase為例，檢索策略如下：

#1 "rheumatoid AND （'arthritis' OR 'arthritis'/exp OR arthritis）

#2 "'rheumatoid arthritis'［Ab，Ti］

#3 "#1 OR #2

#4 "herbal fumigation［Ab，Ti］"OR traditional Chinese "medicine fumigation ［Ab，Ti］OR Chinese medicine fumigation ［Ab，Ti］

#5 "#3 AND #4

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名接受過(guò)循證理論知識(shí)培訓(xùn)的研究員獨(dú)立完成文獻(xiàn)篩選和資料提取，篩選完畢后進(jìn)行核對(duì)，若遇分歧，則與第3名研究員商討判斷。采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件對(duì)納入文獻(xiàn)去重，排除重復(fù)文獻(xiàn)；通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要后，排除與主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)；然后再進(jìn)一步閱讀全文，對(duì)納入有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)再與第3名研究員協(xié)助討論，最終確定納入的文獻(xiàn)。資料提取內(nèi)容主要包括作者、發(fā)表年份、研究方法、研究對(duì)象、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)中偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法^［12］對(duì)納入的研究進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估包括選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚及其他偏倚6個(gè)維度，共7個(gè)條目，即隨機(jī)序列的生成、分配隱藏、是否對(duì)參與者與試驗(yàn)人員設(shè)盲、是否對(duì)結(jié)局評(píng)估者設(shè)盲、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果及其他偏倚。每個(gè)條目分為“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”“高風(fēng)險(xiǎn)”3種。若全部條目為“低風(fēng)險(xiǎn)”，質(zhì)量為A級(jí)；部分為“低風(fēng)險(xiǎn)”，質(zhì)量為B級(jí)；全部未評(píng)定為“低分險(xiǎn)”，質(zhì)量為C級(jí)^［12］。由2名研究員分別進(jìn)行評(píng)估，若研究結(jié)果不一致，由2名研究員協(xié)商或?qū)で蟮?名研究者進(jìn)行討論處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4.1軟件對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。二分類(lèi)變量采用比值比（odds ratio，OR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，連續(xù)型數(shù)據(jù)采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI表示。若Pgt;0.1且I²lt;50%，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型分析；反之，各研究間異質(zhì)性較大，則對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)行分析，如果異質(zhì)性可以消除，消除后采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若異質(zhì)性不能被消除，則使用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，通過(guò)比較固定、隨機(jī)效應(yīng)模型結(jié)果判斷結(jié)果的穩(wěn)定性。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 952篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入18項(xiàng)RCT^［13?30］，均為中文文獻(xiàn)，涉及1 540例病人。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征（見(jiàn)表1）

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

有1項(xiàng)研究^［15］的分配隱藏為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余研究均未提及是否分配隱藏，偏倚風(fēng)險(xiǎn)為“不清楚”。2項(xiàng)研究^{［22，24］}由于結(jié)局指標(biāo)評(píng)估是儀器檢測(cè)，評(píng)價(jià)客觀，故為“低風(fēng)險(xiǎn)”，其余研究均未提及對(duì)結(jié)局指標(biāo)評(píng)估者施盲，故為“高風(fēng)險(xiǎn)”。1項(xiàng)研究^［25］報(bào)告了受試者脫落，組間丟失人數(shù)相似，且對(duì)試驗(yàn)結(jié)果沒(méi)有產(chǎn)生影響，其余研究結(jié)果數(shù)據(jù)完整。納入研究的總體質(zhì)量一般，見(jiàn)表2。

2.4 Meta分析結(jié)果（見(jiàn)表3）

2.5 敏感性分析

采用敏感性分析探索CRP、RF、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)指標(biāo)的異質(zhì)性來(lái)源，逐一剔除單項(xiàng)研究后重新計(jì)算I²值，未發(fā)現(xiàn)明顯改變，之后比較納入指標(biāo)的固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型的分析結(jié)果，以進(jìn)行敏感性分析，如果2種效應(yīng)模型的結(jié)果基本一致，說(shuō)明該指標(biāo)分析結(jié)果較穩(wěn)定，見(jiàn)表4。綜合考慮異質(zhì)性可能與病人病情程度或不同醫(yī)院中藥熏洗所用中草藥不同有關(guān)。

2.6 發(fā)表偏倚

針對(duì)治療病人在接受中藥熏洗后的總有效率、ESR、CRP、RF結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗(yàn)，見(jiàn)圖2～圖5。各圖對(duì)稱(chēng)性較差，提示有一定程度的發(fā)表偏倚，可能存在未報(bào)道的陰性結(jié)果。

3 討論

本研究共納入18篇文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，全部為中文文獻(xiàn)，從中藥熏洗治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率、VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時(shí)間、ESR、CRP、RF、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)9個(gè)結(jié)局指標(biāo)出發(fā)，對(duì)中藥熏洗治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的療效和安全性進(jìn)行分析。

本研究有13項(xiàng)研究報(bào)道了中藥熏洗干預(yù)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的總有效率，其中總有效率最高是任世元^［22］的研究結(jié)果（96.20%），最低的是戴冰冰等^［13］的研究結(jié)果，總有效率為78.57%。Meta分析結(jié)果顯示，中藥熏洗對(duì)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的療效確切。《類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)》^［31］指出，在類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的急性活動(dòng)期和穩(wěn)定期，可辨證分型地使用中藥熏洗技術(shù)。中藥熏洗技術(shù)是使用藥液熏洗患處，使中草藥發(fā)揮藥力，加快吸收炎性物質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)組織，減輕患處疼痛^［32］。本研究結(jié)果顯示，中藥熏洗較常規(guī)治療，可明顯降低VAS評(píng)分，減少關(guān)節(jié)腫脹數(shù)和關(guān)節(jié)壓痛數(shù)，縮短晨僵時(shí)間。中藥熏洗在抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答上也發(fā)揮出優(yōu)勢(shì)^［33］，本研究結(jié)果顯示，中藥熏洗可降低類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人ESR、CRP和RF水平。但中藥熏洗使用的為中草藥，不同地區(qū)、不同醫(yī)院存在差異，亦或是醫(yī)師根據(jù)不同類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的體質(zhì)、病情差異所調(diào)整的方劑配比，都會(huì)對(duì)本研究分析結(jié)果有影響，如本研究的CRP和RF的分析結(jié)果存在異質(zhì)性較高的現(xiàn)象，尚需要更多高質(zhì)量、大樣本的研究明確中藥熏洗降低類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人CRP和RF的效果。

本研究中有5項(xiàng)研究報(bào)道不良反應(yīng)的情況，2例皮膚受損、2例轉(zhuǎn)氨酶輕度升高、4例頭暈、6例惡心、8例胃腸道反應(yīng)，除2例皮膚受損外，其他不良反應(yīng)均與常規(guī)治療中使用甲氨蝶呤和來(lái)氟米特有關(guān)^［34］。中藥熏洗采用熱力作用，通過(guò)皮膚吸收，進(jìn)入血液循環(huán)，不良反應(yīng)少^［35］。盡管本研究納入文獻(xiàn)顯示，并無(wú)明顯不良反應(yīng)，但是納入的文獻(xiàn)較少、證據(jù)不足，無(wú)法得出可靠結(jié)論，因而，在使用中藥熏洗技術(shù)時(shí)，須有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)人員提前告知病人有關(guān)中藥熏洗的注意事項(xiàng)，檢查病人皮膚條件，實(shí)施時(shí)應(yīng)注意病人狀態(tài)，避免燙傷病人皮膚。

本Meta分析研究存在以下局限性：1）所納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)整體水平中等，可能會(huì)影響評(píng)價(jià)結(jié)果的客觀準(zhǔn)確性。2）對(duì)于主觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，如VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)等評(píng)價(jià)指標(biāo)，存在偏倚的可能性較大。3）不同病人病程或是不同醫(yī)院中藥熏洗所使用的中草藥的差異，導(dǎo)致部分Meta分析的結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大，可能也會(huì)存在較大程度偏倚。4）納入研究均為公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，未納入灰色文獻(xiàn)，可能存在發(fā)表偏倚。

4 小結(jié)

現(xiàn)有證據(jù)表明，中藥熏洗技術(shù)可以提高臨床治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效率，降低病人的疼痛感受，改善病人實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，且不良反應(yīng)較少，安全性高，但受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2024-07-08;修回日期：2024-12-24）

（本文編輯"賈小越）