基于全科護理思維構建社區護士勝任力評價指標體系

Construction of competency evaluation index system of community nurses based on general nursing thinking

ZHENG Yan1，LIANG Lanjing2，3，YU Hegao4*，XUE Lei1，WEN Shuangshuang4，WANG Jinxiao2，3

1.Shenzhen Health Capacity Building and Continuing Education Center，Guangdong 518101 China；2.Shantou University Law School；3.Local Government Development Research Institute of Shantou University；4.The Eighth Affiliated Hospital of Sun Yat?Sen University

* Corresponding Author" YU Hegao，E-mail：yuhg3@mail.sysu.edu.cn

Abstract" Objective： To construct a competency evaluation index system for community nurses based on general nursing thinking. Methods： A competency evaluation index system for community nurses was developed by using the literature research method and unstructured interview method，and combined with the competency model. 2 rounds of correspondence questionnaires were sent to 19 experts in the field of community nursing by using the Delphi method，and the importance，operability，and sensitivity of the indexes at all levels were analyzed through pre?survey and formal survey. Results： The effective questionnaire recovery rate of the 2 rounds of expert correspondence was 90.48% and 100.00%，respectively; the expert authority coefficient was 0.900; the Kendall coordination coefficients of the experts' opinions on the importance，operability，and sensitivity of the indicators in the first round of correspondence were 0.130，0.281，and 0.236，and those in the second round were 0.230，0.352，and 0.265. The final establishment of the evaluation index system of competency of community nurses was made. Competency evaluation index system totaled 5 primary indicators，12 secondary indicators and 42 tertiary indicators. Conclusion： The reliability and validity of the community nurse competency evaluation index system constructed based on the thinking of general-purpose nursing is good，and the experts' opinions on the importance，sensitivity and operability scores are relatively unified，which can provide reference for further optimizing the training mode of community nurses.

Keywords" community nurses；general nursing；thinking；competency；Delphi method；nursing

摘要" 目的：基于全科護理思維構建社區護士勝任力評價指標體系。方法：采用文獻研究法和無結構式訪談法，并結合勝任力模型擬訂社區護士勝任力評價指標體系，采用德爾菲法對19名社區護理領域專家進行2輪函詢，并通過預調查和正式調查對各級指標的重要性、可操作性和敏感性進行分析。結果：2輪專家函詢有效問卷回收率分別為90.48%、100.00%；專家權威系數為0.900；第1輪函詢專家對于指標的重要性、可操作性、敏感性意見的肯德爾協調系數為0.130，0.281，0.236，第2輪為0.230，0.352，0.265。最終確立社區護士勝任力評價指標體系共5項一級指標、12項二級指標和42項三級指標。結論：基于全科護理思維構建的社區護士勝任力評價指標體系的信效度較好，專家在重要性、敏感性和可操作性評分上的意見較為統一，可為進一步優化社區護士培訓模式提供參考。

關鍵詞" 社區護士；全科護理；思維；勝任力；德爾菲法；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.008

國家衛生健康委辦公廳發布的《關于進一步加強醫療機構護理工作的通知》提出，醫療機構要建立以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心的護士培訓制度［1］。我國高度重視基層護理服務質量的提升，國家衛生健康委印發的《全國護理事業發展規劃（2021—2025年）》指出，要增加基層醫療機構工作的護士數量，加大基層護士培訓力度，切實提高其服務能力［2］。社區護士作為社區護理工作的主要承擔者，其崗位勝任力水平及其考評體系備受關注。全科護理是全科醫學的新概念，也是社區護理發展的新模式［3］。社區全科護理有別于醫院專科護理，其以家庭為單位，靈活性更強、工作范圍更廣。社區全科護理主要以護理為重點，并以預防、保健、康復為輔助手段，針對社區居民健康進行綜合性、全方位的護理，最大限度地保障社區居民的健康問題［4］。全科醫療科護士須有豐富的知識儲備和寬廣的知識面，是多層面知識和技能的結合體，是具備多種能力的復合型人才［3］。有研究發現，社區護理服務存在許多不足：第一，我國社區護理服務供給與群眾多樣化、差異化的需求存在一定差距，護理服務內涵和領域需要進一步豐富和拓展［2］。第二，雖然我國大量構建了基于專業領域護士勝任力的評價指標體系，但是缺乏以全科護理理念為基礎的社區護士勝任力評價指標體系，并且還缺乏針對社區護士核心能力的培訓，社區護士的核心能力有待提高［5］。第三，社區衛生服務工作的領域、范疇、職責等將發生較大的變化，對社區護士的工作能力和水平提出了新的挑戰和要求［6］。第四，社區護士學歷普遍較低，系統護理科研培訓參與較少，缺乏科研意識［7］。社區護士的角色不僅是社區的健康教育者和照顧者，還是社區健康的研究者，須具備一定的科研能力［8］。因此，社區護理服務發生了很大的轉變，社區護士勝任力也有了新的要求，亟須建立和健全符合社區護士定位和服務特點的評價和評審體系［9］，并將全科護理理念納入其中，以期為社區護士的選拔、培訓提供考核依據，豐富社區全科護理領域的研究，促進社區全科護理模式的發展。本研究旨在構建一套合理有效的以全科護理理念為基礎并能夠為社區護士培訓提供借鑒的評價指標體系。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組

本課題研究小組由10名成員組成，包含了從事社區衛生健康研究領域的專家、社區護士培訓項目的負責人及導師、社區健康服務管理中心和社區健康服務中心相關人員以及公共衛生領域的碩士研究生、科研助理。勝任力評價指標的撰寫和修改、專家函詢表的設計、函詢專家的遴選、專家函詢評分數據的分析、預調查及其數據分析等工作均由本課題研究小組成員共同完成。

1.2 初步建立社區護士勝任力指標體系

本研究采用理論分析、文獻研究法，同時結合全科護理思維對社區健康服務中心護士進行無結構式訪談，初步構建涵蓋社區護士綜合性、全方位的勝任力評價體系，確保設計的指標體現全科護理思維。1）理論分析：McClelland［10］的勝任力理論認為，勝任力是人與工作績效相聯系的知識、能力、特質與動機，需要測試人的能力而不是智力，如領導能力、人際交往能力等。本研究在這一理論的基礎上構建一級指標體系的大致框架，即知識、技能、個人素養等維度。2）文獻研究：通過檢索中國知網、Web of Science等國內外數據庫，借鑒已有的社區護士勝任力評價指標進行補充；同時檢索相關政府網站，如國家衛生健康委員會和中國政府網站等了解社區護士有關的政策文件，充分結合新時期政策文件要求補充社區護士勝任力有關指標，如醫防融合政策和醫養結合政策等。3）無結構式訪談：課題組成員為了了解社區護士的日常工作，到3個社區健康服務中心對12名社區護士進行了訪談，了解到了社區護士的工作內容、必備技能，并將其總結提煉到勝任力評價指標中。本研究指標構建的具體依據如下：個人素質、基本知識和技能指標的設置借鑒了McClelland的《勝任力詞典》［10］；三級指標借鑒了現有研究，如應急救援指標借鑒了林音等［11］的研究，全科護理思維指標借鑒了丁成明等［12］的研究，公共衛生能力指標根據《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》［13］進行提取和編寫；日常工作行動指標則通過文獻研究、實地觀察和質性訪談結果進行提取，其中居家護理服務指標借鑒了梅陽陽等［14］的研究。同時根據無結構訪談內容進行補充，個別指標借鑒了汪艷等［15?18］的研究。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 函詢問卷的編制

依據前期查閱文獻和實地觀察結果構建的社區護士勝任力指標編制專家函詢問卷。1）問卷填寫說明：介紹研究的目的、意義及問卷填寫要求。2）專家基本情況調查：包括專家的單位名稱、學歷、技術職稱、工作職務、工作年限以及對社區護理工作的熟悉程度。3）專家咨詢表：包括填寫要求與問卷正文，正文為社區護士崗位勝任力評價體系的一級指標、二級指標、三級指標，將三級指標設為等級變量，采用打分法對三級指標進行打分，要求專家對各三級指標的重要性、可操作性和敏感性分別進行打分，最高為10分，最低為1分，每級指標下附有專家意見欄。4）專家權威程度調查：根據專家對各指標的判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）進行評判，判斷依據包括理論分析、工作經驗、國內外同行的了解和直觀感受4個方面，熟悉程度分為非常熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉5個等級。

1.3.2 遴選函詢專家

結合研究目的，經課題組成員討論決定函詢專家的遴選標準為：1）研究或工作領域為社區護理；2）社區護理工作時間10年及以上；3）工作時間5～10年則需具有副高級及以上職稱；4）愿意配合并能積極完成多輪函詢。課題組最初邀請了21名符合上述條件的社區護理領域的專家，最終19名完成了2輪專家函詢，其均為社區健康服務中心、社區健康服務管理中心、健康管理協會等單位的單位負責人、部門負責人、資深工作者，從事護理相關工作5年以上，具有本科及以上學歷，擁有社區護理領域的專業知識和豐富的實踐經驗，熟悉社區護理相關工作，確保了函詢的有效性。

1.3.3 實施專家函詢

在聯系好函詢專家后采用電子郵件的形式向專家發放和回收函詢問卷。每輪函詢結束后計算指標的重要性、可操作性和敏感性均分和變異系數（CV），對于重要性評分lt;6.5分或指標的重要性、可操作性和敏感性CV均gt;0.25的條目，結合專家提出的修改意見經課題組成員共同討論后決定刪除或修改。第2輪函詢時將第1輪函詢的修改情況以附加說明形式反饋給參與第2輪函詢的專家，專家可以再次給出修改意見。2輪函詢專家意見趨于一致后結束函詢，課題組成員結合修改意見和函詢數據分析結果酌情對各指標進行修改。

1.3.4 預調查及正式調查

為初步檢驗指標體系的信效度，課題組成員于2023年4月—5月展開了預調查和正式調查工作。預調查和正式調查均采用問卷星和金數據網站平臺線上發布問卷的形式進行調查，線上問卷的收集可直接導出數據，避免了人工錄入數據的失誤。

預調查主要以30～50名在深圳市社區健康服務中心工作的社區護士作為調查對象，以初步檢驗三級指標的信度和效度。同時，在預調查前后，課題組成員抽取了深圳市的3所社區健康服務中心的護士進行線下填寫問卷，對指標體系進行閱讀，以了解社區護士對問卷的理解程度，檢驗問卷的可讀性與實用性。參與填寫問卷的護士表示對問卷大致理解，部分指標表述有歧義，其中有1名護士提出了修改意見，部分護士指出其中一項指標含義不理解。綜合意見后課題組成員經討論刪除了“熟練采用數字化手段記錄、補充、更新、管理居民健康檔案”和“具有想象性思維能力，經過學習能夠聯想與病人相關的病癥”2項指標。基于此，課題組成員將三級指標以量表題項形式編入調查問卷，并進行了2輪預調查。第1輪預調查問卷采用Likert 5級評分法，提問形式為“關于社區護士工作情況的描述，社區護士選擇需要進一步改進或提升的需要程度”，1分表示“非常不需要”，2分表示“不需要”，3分表示“不好確定”，4分表示“比較需要”，5分表示“非常需要”。鑒于第1輪預調查對問卷有修改，經課題組成員討論決定進行第2輪預調查，并將評分形式進行修改，同樣采用Likert 5級評分法，但賦值改為1分表示“不需要”，2分表示“不太需要”，3分表示“一般”，4分表示“比較需要”，5分表示“非常需要”。

正式調查主要采用方便抽樣法對深圳市10個行政區的社區護士進行線上調查。通過聯系深圳市管理社區健康服務中心的事業單位相關部門負責人和社區健康服務管理中心負責人，通過微信向深圳市各個行政區的社區護士發放問卷鏈接。問卷中設置了干擾項，剔除填寫時間lt;5 min、干擾項填錯等無效問卷。經過篩選，累計回收有效問卷813份。問卷收集未涉及個人隱私，因此未進行倫理審查。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0、Excel 2016軟件進行數據的錄入與分析。為確保問卷數據的準確性，分別由2名研究人員進行錄入與分析。專家積極程度采用問卷回收率表示；專家權威程度由專家權威系數（Cr）表示，通常由Cr=（Ca+Cs）/2進行計算［19］。專家協調程度用CV和肯德爾和諧系數表示［11，15］。采用變異系數法計算各級指標權重，以指標的評分差異確定權重，不涉及指標間的相互關系，指標評分差異越大則權重越大，分別計算各指標的重要性、可操作性和敏感性的平均權重［20］。信度檢驗采用Cronbach's α系數表示，其越接近1說明信度越好。gt;0.9表明信度很好；gt;0.8～0.9表明信度較好；gt;0.7～0.8表明信度是可以接受。效度檢驗首先對指標體系進行KMO和Bartlett球形檢驗，然后構建結構方程模型（SEM）進行驗證性因子分析，以檢驗指標效度。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況

本課題組向21名社區護理領域的專家發放了函詢問卷，第1輪只有19名進行了回復；第2輪函詢向這19名專家繼續發放函詢問卷，均予以回復。選取的函詢專家中均有5年以上工作經驗，且均為副高級及以上職稱，見表1。

2.2 專家的積極性和權威性

第1輪函詢共向21名專家發放了函詢問卷，19名專家回復了問卷，問卷有效回收率為90.48%，專家提出了35條意見；第2輪發放專家函詢問卷19份，收回19份，問卷有效回收率為100.00%，專家提出15條改進意見。函詢專家的Cr為0.900，Ca為0.890，Cs為0.911，一般認為Cr≥0.70為信度可接受［19］。因此，本研究專家的權威性較高。

2.3 專家意見協調程度

第1輪函詢中專家對于指標的重要性、可操作性、敏感性意見的肯德爾協調系數分別為0.130，0.281，0.236，第2輪分別為0.230，0.352，0.265，均有統計學意義（Plt;0.001）。

2.4 專家函詢結果

2.4.1 第1輪專家函詢結果

1）刪除指標：包括疑似重復和邏輯不清晰指標，如“掌握疑似預防接種異常反應處理方法”“掌握慢性病系統篩查方法、隨訪評估以及分類干預”“按時給慢性病病人電話督促其復查，鼓勵病人堅持治療”“按時打電話或發短信提醒老年人參加年度體檢”。且專家提出后2項內容為工作態度及職責方面，對個人能力影響較小。同時，本課題組剔除了重要性、可操作性、敏感性CV均gt;0.25的指標，共15項。2）增加指標：專家建議增加二級指標“身心健康”，居家護理方面增加有關安寧療護、自我保護意識等方面的三級指標，在護理知識方面增加三級指標“熟悉外科、婦產科、老年科、內科等不同疾病的護理知識”。課題組根據專家意見增加了二級指標“身心健康”以及三級指標“熟悉安寧療護的有關療法，給予病人有效的照護，并能夠對相關人員給予心理支持”和“熟悉外科、婦產科、老年科、內科等不同科室的基本護理技術”。3）改進指標：結合專家意見并經課題組討論，一級指標“個性特質”修改為“個人素養”。三級指標“通過不斷學習保持自己的醫學專業能力”中的“保持專業能力”改為“提高專業能力”；專家提出學習不應只局限于護理知識，應該包括多學科知識，且要做到靈活運用。因此，將“利用現有護理知識系統化構建并運用護理學知識”改為“能夠對現有護理知識與其他學科知識進行系統化構建并靈活運用”。還有其他指標也進行了修改，如“對護理學領域的知識進行串聯”改為“能夠對護理學領域的相關知識點進行整合”；“批判學習和接受相關知識，對已有的護理知識敢于質疑”改為“具有批判性思維能力，對已有的某些護理知識敢于質疑”等。此外，對部分指標修改了措辭，對部分指標順序進行了調整。

2.4.2 第2輪專家函詢結果

第2輪專家函詢中，一級指標的重要性、可操作性和敏感性評分均gt;6.5分，CV均lt;0.25。二級指標“心理素質”和“循證思維”的可操作性和敏感性CV≥0.25，但考慮其重要性CV均lt;0.25，且評分gt;6.5分，其維度下的三級指標CV均lt;0.25，故保留這2項二級指標。在第2輪函詢中各專家提出的意見出現重合，且主要為調整指標順序或修改部分指標的表述，無專家提出刪除指標的意見。有專家指出，應當在“社區健康教育”指標下增加“了解居民中醫方面各種體質的健康指導”，經過課題組討論并結合目前國家政策對社區中醫藥服務的重視［21］，決定增加三級指標“能夠向社區居民積極宣傳中醫適宜技術”。最終經過2輪專家函詢后形成了5項一級指標、12項二級指標和47項三級指標。

2.5 預調查及正式調查結果

根據三級指標的改動情況共進行了2次預調查。同時，考慮到預調查樣本量不足，無法進行驗證性因子分析。因此，在正式調查時擴大了樣本量，以檢驗指標的信效度。

2.5.1 預調查結果

第1輪預調查共發放50份問卷，回收問卷44份，回收有效率為88.00%。剔除無效數據后，該量表總的Cronbach's α系數為0.985，一級指標的Cronbach's α系數為0.948～0.960，二級指標的Cronbach's α系數為0.864～0.959。效度分析采用KMO和Bartlett檢驗，各維度的KOM值為0.772～0.879（均Plt;0.001），表明其效度較好。據第1輪預調查數據分析結果顯示，部分題項刪除后各維度的Cronbach's α系數會提升。因此，經課題組討論后結合數據分析，并考慮到部分指標體現的是社區護士的基本技能，決定刪除“以病人的利益為中心，充分尊重病人”“與同事分享證據應用過程中的困惑、體會或建議”“掌握預檢分診方法，能根據病人病情/傷情進行正確安置和轉診”3項指標。另外，經大多數社區護士反饋，中醫適宜技術目前在社區大量普及，極具重要意義。因此，增加指標“能夠向社區居民積極宣傳中醫適宜技術”具有一定臨床價值，并進行第2輪預調查。

第2輪預調查共發放問卷40份，回收問卷32份，問卷有效率為80.00%。剔除無效數據后，該量表總的Cronbach's α系數為0.984，一級指標的Cronbach's α系數為0.931～0.984，二級指標的Cronbach's α系數為0.848～0.943，表明信度較好。各維度的KOM值為0.796～0.851（均Plt;0.001），表明效度較好。經2輪預調查對該量表部分條目表述進行了精簡，指標評價形式和結果更可靠；指標體系評價內容全面，有較強的可讀性和實用性。最終形成了社區護士勝任力評價指標體系5項一級指標、12項二級指標和42項三級指標，見表2。

2.5.2 正式調查結果

正式調查選取813名社區護士進行調查，問卷回收有效率為90.03%。該量表總的Cronbach's α系數為0.983，一級指標的Cronbach's α系數為0.931～0.984，二級指標的Cronbach's α系數為0.859～0.933，表明信度較好。各維度的KMO值為0.717～0.891（均Plt;0.001），表明效度良好。為進一步檢驗量表效度，采用AMOS 28.0軟件構建結構方程模型，并進行驗證性因子分析，經過2次模型修正后，模型擬合達到理想適配值要求。修正后結構方程模型見圖1，各項擬合度指標及參考值見表3。

3 討論

3.1 專家函詢結果具有可靠性

本研究函詢選取的專家為具有10年以上社區護理工作經驗或者5年工作經驗以上且有副高級及以上職稱的社區護理領域的專家，專家權威系數為0.900，其權威性較高。且2輪函詢問卷的回收有效率均gt;90%，且過半的專家提出了修改意見，專家積極性較高。在專家意見協調程度方面，2輪函詢的肯德爾協調系數都逐漸升高，說明專家意見趨于統一，結果可信度較強。

3.2 評價指標內容具有合理性

本研究評價指標依據國內外關于社區護士勝任力研究以及全科護理的綜合性、全方位理念，符合新時期醫療發展的新要求。同時，各指標的重要性、可操作性和敏感性均分均為6.61～9.32分，且各級指標重要性評分的CV均lt;0.25，說明社區護士勝任力評價指標體系的設置得到了專家的普遍認可，專家對各指標的重要性、可操作性和敏感性評分一致，具有一定的合理性。而由平均權重可知，一級指標中“個人素養”和“公共衛生能力”的權重最高，“日常工作行動”和“基本知識和技能”次之，最低的是“全科護理思維”，這是由于“個人素養”等4項一級指標屬于社區護士最基礎且涉及最廣泛的必備能力。而“全科護理思維”這一指標的重要性權重最低，是由于這一能力屬于提升技能，需要通過更多的經驗積累及不斷地學習獲得，因此，專家對其重要性評價不盡相同。這也從側面反映了當前對社區護士學習和科研能力不夠注重，全科護理仍是需要不斷研究、創新、開拓、完善的新學科［3］，全科護理思維需要不斷貫徹到社區護士培訓和實踐當中。

3.3 評價指標體系具有實用性

在調查過程中發現，社區護士認為由社區護士勝任力評價指標體系改編的量表符合其日常工作內容，可以反映其日常工作能力以及更深入地了解其存在的不足。另外，預調查將指標體系改編為量表編入調查問卷，并將指標體系各條目采用Likert 5級評分法，通過反向賦值，從“不需要”至“非常需要”分別計為1～5分。2輪預調查結果顯示，由指標體系改編的量表各題項信度和效度較好。由此來看，指標體系適用于問卷調查，將社區護士勝任力量化可計算社區護士崗位勝任力得分，便于后續研究，說明以全科護理思維為基礎的社區護士勝任力評價指標體系具有實用性。

4 小結

經過2輪函詢并結合調查結果反饋，以全科護理思維為基礎的社區護士勝任力評價指標體系專家函詢結果可靠，其可用于測量社區護士的勝任力，并根據測量結果為社區護士培訓提供方向性參考。同時，全科護理模式是社區護理發展的新選擇，需要不斷將全科護理思維滲透到社區護士的護理工作中。但本研究仍存在一定的局限性，如函詢專家未覆蓋全國等，今后應號召全國知名護理專家進一步完善該評價指標體系，為提升社區護理服務質量提供參考。

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（收稿日期：2024-06-13；修回日期：2025-01-22）

（本文編輯 趙奕雯）