1例硬腦膜下積液鉆孔術后病人并發再喂養綜合征的營養管理

Nutritional management of a patient with refeeding syndrome after subdural fluid drilling

QU Ruijie1，LI Jun2，CAO LAN2，YIN Jun2，JIANG Qiuhuan3，JING Chan3，SHI Ruiyue1*，CHEN Liyu1

1.Shenzhen People's Hospital，Guangdong 518020 China；2.Xiangya Hospital of Central South University；

3.Henan Provincial People's Hospital

* Corresponding Author "SHI Ruiyue，E-mail：ruiyueshi@126.com

Keywords" cerebral hernia;refeeding syndrome;critical;nutritional support;case nursing

摘要" 總結1例腦疝行硬腦膜下積液鉆孔術后并發再喂養綜合征病人的營養護理。護理過程中精準實施重癥病人營養風險篩查與營養不良評定以及限制性喂養策略，階梯性供給熱量，優化營養支持方案，糾正低蛋白血癥，進行預警式電解質監測，早期糾正電解質失衡，采用中西醫結合的護理方式維持其胃腸道功能；15 d后病人病情以及營養、炎癥、電解質等相關指標得到改善。

關鍵詞" 腦疝；再喂養綜合征；重癥；營養支持；個案護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.04.033

再喂養綜合征（refeeding syndrome，RFS）是機體處于饑餓或長期營養不良時，當重新攝入營養物質后所致的急性代謝性并發癥，表現為以低磷血癥為主的電解質紊亂，并伴有多器官功能障礙［1］。神經重癥病人受意識障礙、吞咽障礙和腦腸軸調節異常等因素影響，RFS發病率高達34.0%～74.2%［2］，現已成為病人營養支持期間常見的致命性營養癥候群［3］。RFS起病急、進展快、死亡率高，臨床表現缺乏特異性，易被醫護人員所忽視。目前臨床護理實踐中缺乏RFS針對性的篩查、預防和管理。因此，合并RFS神經重癥病人的護理工作極具挑戰性［4］，如何早期精準識別RFS高風險人群、安全實施個體化營養護理是目前神經重癥病人護理亟待解決的營養管理難題。我院于2023年7月收治了1例硬腦膜下積液鉆孔術后并發RFS的病人，通過RFS高危風險早期識別、實施限制性喂養策略、階梯性供給熱量、優化營養支持方案等多學科診療方案，病人喂養量達標，且病情趨于穩定。現報道如下。

1 病例概述

1.1 病例介紹

病人，女，57歲，診斷為腦疝、硬腦膜下積液，以反復全身水腫半年為主訴入住我院急診，入院后病人意識障礙逐漸加重，且雙側瞳孔不等大，結合頭顱CT提示雙側硬膜下積液增多、腦疝形成，于2023年7月20日行雙側硬腦膜下鉆孔引流術，術后轉入我院重癥監護室（ICU）繼續治療。入院時病人體溫36.4 ℃，脈搏110/min，呼吸19/min，血壓101/71 mmHg，經皮血氧飽和度為99%。慢性病面容，神志昏迷，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）為6分，右側瞳孔直徑4 mm，左側瞳孔直徑2 mm，對光反射均遲鈍，全身浮腫，可見左腋下胸腔留置引流管和右下腹腹腔留置引流管，肌力4級。既往患有十二指腸球部潰瘍、糜爛性胃炎病史。入院后進行正電子發射斷層?X線計算機斷層組合系統（positron emission tomography and computer tomography，PET?CT）全身檢查，提示雙肺多發炎癥性病變、雙側腎彌漫性增厚、胸腹盆壁下軟組織水腫。

護理評估：急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）評分26分，改良版危重癥營養風險評分（Modified Nutrition Risk in the Critically Ⅲ Score，mNUTRIC）為5分，主觀整體營養評估表（Subjective Global Assessment，SGA）評分為C級?重度營養不良且存在RFS?高風險。

實驗室指標：血紅蛋白61.0 g/L，總蛋白50.2 g/L，清蛋白31.8 g/L，血小板計數70.0×109/L，乳酸脫氫酶938.0 U/L，肌紅蛋白251.9 μg/L。

1.2 治療過程

住院期間：7月20日病人血管活性藥物用lt;0.3 μg/（kg·min）且逐漸減量，血流動力學穩定，啟動腸內營養支持并行鼻胃管置管術。24 h內提供熱量值為500 kcal，第2日～第4日以每日提高前1 d目標喂養熱量的33%為準，7月24日達標目標喂養量，即25～30 kcal/（kg·d）。病人蛋白質攝入量由單純靜脈補充人血白蛋白40 g逐步調整為整蛋白制劑+以水解乳清蛋白為主要成分的低脂營養粉+人血白蛋白共110 g，蛋白質攝入量漸進式增加并維持在1.8 g/（kg·d）。7月25日病人出現以低鉀（3.27 mmol/L）、低磷（0.67 mmol/L）為典型癥狀的RFS，立即靜脈補充氯化鉀聯合鼻飼枸櫞酸鉀以及復合磷酸氫鉀糾正電解質紊亂。7月26日病人超過3 d未解大便，腹部平片提示存在腸道脹氣，遵醫囑給予病人理氣通腑法，選擇中藥大黃灌腸聯合口服以及鼻飼雙歧桿菌三聯活菌膠囊，維持腸道功能。

干預15 d后，病人營養目標喂養量達標、營養相關指標得到改善，整體病情好轉。

2 護理措施

2.1 精準實施神經重癥病人營養風險篩查與營養不良評定

營養風險篩查是住院病人規范化營養診療流程的第1步，可幫助ICU護士早期準確識別營養不良高風險病人，以便提供最佳營養支持方案［5］，但是本病例中病人由于基礎慢性病的長期代謝消耗、營養攝入不足以及術后早期應激分解代謝增加，使得營養風險篩查進一步復雜化。美國腸外腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和中國急診危重癥病人腸內營養治療專家組已強烈推薦使用改良版危重癥營養風險評分用于重癥病人營養不良的風險篩查［6?7］，篩查內容包括年齡（0～2分）、APACH Ⅱ評分（0～3分）、序貫器官衰竭評估（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）（0～2分）、伴隨疾病個數（0～1分）、入院至ICU病房時間（0～1分）5個維度，總分0～9分，0～4分為低營養風險，5～9分為高營養風險。ICU護士在本病例病人入院24 h內進行營養風險篩查，mNUTRIC評分為5分，提示存在高營養風險，測病人皮褶厚度為20 mm，且腹部及雙下肢水腫，體格檢查效果差。管床醫生進一步實施營養不良評定。Lee等［8］的研究充分考慮危重癥病人營養不良的病理生理學基礎，推薦聯合應用SGA和再喂養綜合征風險評估表（Refeeding Syndrome Risk Factors，RFS?RF）進行綜合營養不良評定。SGA包括體質指數（BMI）、體重下降、喂養方式、飲食改變、胃腸道癥狀、活動能力、神經精神狀況、全身皮膚情況、肌肉萎縮程度、眼瞼和四肢水腫共10個條目，依據評估結果劃分A、B、C 3個等級［9］。主管醫生采用SGA對病人進行評估，評分為C級，提示重度營養不良。根據Friedli等［10］基于臨床證據和專家共識提出的RFS風險分類，評估內容包括BMI、過去6個月內體重減輕程度、營養攝入量、酗酒史和用藥史，劃分無風險、低風險、高風險以及極高風險4個等級。該病人過去6個月存在體重減輕gt;10%～15%且在gt;5～lt;10 d沒有營養攝入2個次要風險因素，因此評定為RFS高風險。綜上所述，本病例病人存在高營養風險、重度營養不良及RFS高風險，營養護理問題復雜且嚴重，立即成立醫護營養師多學科團隊共同參與營養管理。

2.2 實施限制性喂養策略，階梯性供給熱量

營養支持治療對ICU病人至關重要，特別是住院時間gt;48 h的病人。其中，熱量喂養是改善重癥病人營養狀況的重要指標，但是目前關于神經重癥RFS高風險病人最佳目標喂養量尚未確定，如何安全啟動腸內營養支持方案具有挑戰性。營養支持多學科團隊基于循證護理理念對國內外數據庫進行系統文獻檢索、篩選與評價，為護理措施安全性提供證據基礎。本病例病人RFS高風險是依據2020版美國腸外腸內營養學會發布的RFS共識建議的［2］，24 h內營養供應速率限制為5～10 kcal/（kg·d），每1～2 d提高至目標喂養熱量的33%，4～7 d內緩慢達到目標喂養量。本病例病人現體重60 kg，以每日提升目標喂養量為前1 d 33%的原則準確計算目標喂養量。7月21日病人血流動力學穩定，未合并腸內營養禁忌證，計算病人首日熱量總目標值為300～600 kcal。考慮預消化配方腸內營養制劑以水解蛋白為主，可以提供機體合成代謝的必需氨基酸和提高消化吸收率，適用于重癥病人限制性喂養的初始選擇。因此，遵醫囑給予短肽型腸內營養制劑500 mL（500 kcal）；7月22日熱量總目標值在前1 d 基礎上提升33%計算得出應為399～798 kcal，結合責任護士每日腸內營養耐受性評分結果，緩慢增加目標喂養量，遵醫囑調整腸內營養制劑（SP） 500m L（500 kcal）+低脂營養粉100 g（390 kcal）共890 kcal；7月23日熱量總目標值為530～1 061 kcal，腸內營養耐受性評分2分，調整整蛋白型腸內營養制劑（TP）100 mL（750 kcal）+低脂營養粉90 g（390 kcal）共1 140 kcal；7月24日病人腸內營養耐受性評分為2分，增加腸內營養制劑（TPF） 1 000 mL（1 500 kcal）+低脂營養粉90 g（390 kcal）共1 890 kcal，達標重癥病人25 kcal/（kg·d）喂養量，于7月24日病人營養支持的目標熱量達標。

2.3 優化營養支持方案，糾正低蛋白血癥

病人入院時總蛋白50.2 g/L、血清清蛋白31.8 g/L，提示病人存在低蛋白血癥，但病人7月20日去甲腎上腺素1.1 配μg/（min·kg）泵入，無法啟動腸內營養制劑，遵醫囑給予病人20%人血白蛋白40 g［0.7 g/（kg·d）］靜脈輸注。7月21日病人血管活性藥物lt;0.3 μg/（kg·min）且逐漸減量、血流動力學穩定，給予病人腸內營養制劑（SP） 20 g+20%人血白蛋白40 g，蛋白質攝入總量增加至60 g［1.0 g/（kg·d）］，以提高血漿膠體滲透壓，改變組織液異常分布。有研究顯示，水解乳清蛋白作為經蛋白酶水解后的產物，不僅可快速提高清蛋白水平，還可有效改善腦出血術后合并低蛋白血癥病人的腸道功能［11］。7月22日，調整病人蛋白質補充方案為腸內營養制劑（SP） 20 g+20%人血白蛋白40 g+以水解乳清蛋白為主的低脂營養粉14 g，蛋白質攝入總量達到74 g，達標重癥病人蛋白質最低需要量1.2 g/（kg·d）。然而，7月23日復測病人清蛋白指標由入院時31.8 g/L降低至29.1 g/L，總蛋白由50.2 g/L降至43.9 g/L。多學科營養團隊立即進行原因分析和引流液化驗，考慮為術后早期引流液至蛋白丟失有關，提示仍需持續增加蛋白質攝入量。7月23日調整病人蛋白質攝入方案為腸內營養制劑（SP） 28 g+20%人血白蛋白40 g+低脂營養粉14 g，7月24日繼續增加蛋白質供給量為腸內營養制劑（TPF） 56 g+20%人血白蛋白40 g+低脂營養粉4 g，蛋白質總攝入量為110 g/d。7月27日復測病人血清清蛋白升至35.5 g/L，總蛋白升至64.7 g/L。入院期間通過抗炎、抗感染、止血、護腦等原發病積極治療的同時聯合補充清蛋白，病人水腫體征較前改善，低蛋白血癥糾正效果顯著。

2.4 預警式電解質監測，早期糾正電解質失衡

本例病人存在RFS高風險，考慮再喂養5 d內屬于RFS高發期，7月21日—25日，ICU護士每日監測1次電解質水平，以加強對RFS早期癥狀識別，7月25日晨起病人電解質結果顯示，血清鉀下降至3.27 mmol/L，血清磷下降至0.67 mmol/L，其中磷下降幅度超過正常值的20%，符合2020年ASPEN提出的中度RFS診斷標準［2］。管床醫生立即申請營養科會診，組織討論多學科討論，原因可能為病人蛋白指標持續下降所致；7月24日繼續增加腸內營養制劑整蛋白供給量，熱量攝入總量由1 102 kcal迅速提升至1 890 kcal，與前1天攝入量相比提高60%（超過33%），快速刺激機體分解葡萄糖和胰島素釋放，進一步消耗體內磷離子儲備，從而導致RFS發生。這提示ICU護士不可盲目滿足病人熱量與蛋白達標，更需要每日關注重癥病人機體熱量攝入與吸收代謝之間的平衡。根據多學科會診意見，再次調整營養支持方案為降低營養支持熱量，提供整蛋白制劑1 000 mL共計1 500 kcal，遵醫囑給予病人復合磷酸氫鉀2 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈輸注，每日1次。同時遵醫囑給予0.9%氯化鈉注射液20 mL+氯化鉀30 mL以15 mL/h靜脈泵入+每日枸櫞酸鉀口服溶液30 mL鼻飼。次日復測病人電解質，血磷上升至0.86 mmol/L，血鉀上升至3.67 mmol/L，繼續維持當前腸內營養喂養速度與總量。3 d內每日監測血磷水平，指標均為0.86～1.32 mmol/L。同時，維持性液體治療有助于糾正ICU病人的血容量不足與電解質失衡。本病例病人1～3 d遵醫囑液體量限制在25～30 mL/（kg·d），第4天調整至30～35 mL/（kg·d），維持病人水電解質平衡和內環境穩定，防止液體潴留和循環負荷過重。

2.5 中西醫結合護理，維持胃腸道功能

正確、全面地評估病人胃腸功能是降低喂養中斷率、保證營養支持護理的重要環節［12］。7月26日病人全身散在水腫、腹部觸診評估效果差且超過3 d無大便，醫護討論后立即申請腹部平片檢查，結果顯示腸道少量積氣，考慮本病例病人為硬腦膜下積液鉆孔術后病人，若腹脹持續加重可引起腹內壓和胸腔壓增高，容易阻礙腦靜脈回流和腦脊液流出，進一步提高腦疝復發率［13］。依據ICU病人腸內營養相關性腹脹預防與管理最佳證據總結推薦，中藥大黃可以調節腸道菌群平衡、排泄腸道內毒素，推薦采用理氣通腑的方法，應用生大黃10～15 g內服［14］。考慮超聲技術的動態性、實時性、可重復操作性，有助于對重癥病人胃腸功能動態評估，提供及時、準確的治療方案。ICU護士特引入床旁超聲技術評估病人腸道的活動度評估，發現本病例病人腸道內存在中量氣體，通過腸道蠕動在超聲影像呈現氣體的“爬行氣征”，提示胃腸蠕動功能較好，適用灌腸操作，遵醫囑給予病人10 g大黃加入200 mL開水中浸泡30 min，將藥液冷卻到35 ℃后由責任護士進行灌腸操作，每天1次。同時聯合鼻飼雙歧桿菌三聯活菌膠囊，每日2次、每次2粒，維持腸道菌群穩定性和腸道屏障黏膜完整性，7 d后復查腹部平片，腹脹癥狀有效改善。

3 小結

本病例病人腦疝、硬腦膜下積液，手術治療后并存低蛋白血癥、RFS、糜爛性胃炎等疾病，需要嚴密監測生命體征和提供預警式護理以防止術后危及生命的并發癥發生。ICU護士通過精準開展營養篩查與評定、限制性喂養策略、電解質監測與早期處理、中西醫結合調理胃腸功能等措施為其提供專業、安全、個體化的營養護理方案，有效改善病人的營養指標、炎癥指標以及電解質水平。

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（收稿日期：2024-06-06；修回日期：2025-01-23）

（本文編輯 趙奕雯）