自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：基于診斷的視角

摘" 要" 自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是干預(yù)的前提和基礎(chǔ)， 但其標(biāo)準(zhǔn)化和準(zhǔn)確性一直是自殺領(lǐng)域面臨的主要挑戰(zhàn)。近年來(lái)， 越來(lái)越多的研究表明自殺并非僅限于某些特定精神障礙的診斷范疇， 而是一種跨診斷的臨床綜合征。因此， 設(shè)置單獨(dú)的自殺診斷以改進(jìn)臨床自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估成為了新的研究方向， 已形成的自殺行為障礙、自殺危機(jī)綜合征和急性自殺情感障礙等診斷方案在實(shí)證研究和臨床應(yīng)用上也取得了進(jìn)展。然而， 現(xiàn)有的診斷方案仍不成熟， 其實(shí)際應(yīng)用也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)。未來(lái)需要從內(nèi)涵界定、診斷鑒別和研究設(shè)計(jì)等方面進(jìn)行完善和驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞" 自殺， 精神障礙， 評(píng)估， 預(yù)測(cè)， 自殺診斷

分類(lèi)號(hào)" R395

1" 引言

自殺是指故意殺死自己的行為（WHO， 2014）。據(jù)統(tǒng)計(jì)， 全球每年因自殺而死亡的人數(shù)高達(dá)80多萬(wàn)（WHO， 2021）。自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是預(yù)防自殺的重要環(huán)節(jié)和組成部分（肖水源， 2001）。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估即通過(guò)識(shí)別可能增加或減少風(fēng)險(xiǎn)的因素來(lái)判定個(gè)體自殺風(fēng)險(xiǎn)水平的過(guò)程（Oquendo amp; Bernanke， 2017）。自殺被視為多重因素（涉及生物、心理、社會(huì)和環(huán)境等領(lǐng)域）相互作用的結(jié)果（杜睿， 江光榮， 2015）， 其復(fù)雜性給自殺評(píng)估帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及其工具的有效性一直備受質(zhì)疑（Campos et al.， 2023; Runeson et al.， 2017）。因此， 如何改進(jìn)自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估成為自殺領(lǐng)域亟需解決的問(wèn)題。

目前， 自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要通過(guò)問(wèn)卷測(cè)量（如Beck自殺意念量表、自殺意圖量表、抑郁程度量表）和/或訪(fǎng)談（如哥倫比亞自殺嚴(yán)重程度評(píng)定量表、簡(jiǎn)明國(guó)際神經(jīng)精神障礙訪(fǎng)談檢查和定式臨床訪(fǎng)談診斷表）的方式進(jìn)行（Bolton et al.， 2015）。由于自殺風(fēng)險(xiǎn)的影響因素眾多， 自殺相關(guān)的評(píng)估工具也層出不窮。臨床中始終缺少對(duì)于評(píng)估程序和工具一致性的規(guī)定， 加上不同醫(yī)生的自殺相關(guān)知識(shí)水平和評(píng)估技能存在差異， 這導(dǎo)致風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果差異較大， 難以被共享和比較（Andreotti et al.， 2020; Regehr et al.， 2022）。此外， 臨床工作者總被期待能夠預(yù)測(cè)或判斷患者未來(lái)可能出現(xiàn)的自殺風(fēng)險(xiǎn)， 即是否會(huì)在幾小時(shí)、幾天或幾周內(nèi)自殺， 以預(yù)防自殺行為的發(fā)生（肖水源， 2019）。然而， 現(xiàn)有的自殺風(fēng)險(xiǎn)因素大多為遠(yuǎn)端風(fēng)險(xiǎn)因素（如精神障礙、自殺嘗試史）， 這些因素有助于識(shí)別高危人群， 但難以提供有關(guān)自殺前的心理過(guò)程或狀態(tài)的信息， 無(wú)法準(zhǔn)確解釋個(gè)體的自殺風(fēng)險(xiǎn)如何以及為何出現(xiàn)（Allsopp et al.， 2019）， 因而僅有有限的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值（Franklin et al.， 2017; Voros et al.， 2021）。

在此背景下， 研究者們主張?jiān)诰裾系K的診斷分類(lèi)系統(tǒng)中引入特定于自殺的診斷類(lèi)別（Suicide- Specific Diagnosis， 譯為“自殺診斷”）， 以應(yīng)對(duì)當(dāng)前自殺評(píng)估和干預(yù)實(shí)踐中面臨的困境（Fehling amp; Selby， 2021; Obegi， 2021）。美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)（American Psychiatric Association， APA）于2013年在《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， DSM）第五版“進(jìn)一步研究的條件”章節(jié)中首次提出了單獨(dú)的自殺診斷——自殺行為障礙。該診斷的提出意在鼓勵(lì)針對(duì)自殺的專(zhuān)門(mén)研究， 而非簡(jiǎn)單地將自殺作為其他精神障礙的癥狀來(lái)處理， 從而促進(jìn)臨床自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和記錄（American Psychiatric Association， 2013）。隨后， 又有研究者陸續(xù)提出自殺危機(jī)綜合征和急性自殺情感障礙等診斷方案， 通過(guò)聚焦于自殺嘗試前的急性心理?精神病理學(xué)特征， 提高對(duì)于自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)的能力（Schuck et al.， 2019; Tucker et al.， 2016）。

構(gòu)建單獨(dú)的自殺診斷的嘗試革新了現(xiàn)有的精神障礙診斷框架對(duì)自殺的認(rèn)識(shí)， 并可能促進(jìn)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的范式轉(zhuǎn)變， 因而引起了研究者們的廣泛關(guān)注與討論。本文旨在系統(tǒng)梳理自殺診斷的提出背景、現(xiàn)有方案以及當(dāng)前存在的爭(zhēng)議和局限， 并提出相應(yīng)的改進(jìn)策略， 以期為國(guó)內(nèi)自殺研究和預(yù)防工作提供支持。

2" 背景

盡管自殺的病因尚不清楚， 但大量研究表明， 精神障礙是自殺行為最強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)因素之一（Moitra et al.， 2021; Turecki et al.， 2019）。門(mén)診或者住院的精神障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他疾病患者和一般人群（Ajdacic-Gross et al.， 2009; Mortensen et al.， 2000）。

在當(dāng)前的精神障礙診斷框架中， 自殺被視為精神障礙的癥狀之一或可能導(dǎo)致的負(fù)面后果。如表1所示， 在DSM和國(guó)際疾病分類(lèi)（International Classification of Disease， ICD）中， 抑郁障礙、雙相及相關(guān)障礙和邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中明確納入了自殺相關(guān)想法和行為。除此之外， 眾多精神障礙也被證明與自殺密切相關(guān)（Xu et al.， 2023）， 但它們的診斷標(biāo)準(zhǔn)中并未納入自殺。這種設(shè)置上的差異一方面可能會(huì)導(dǎo)致臨床工作者對(duì)不同精神障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注程度不同（Fehling amp; Selby， 2021）。具體而言， Oquendo等人（2008）認(rèn)為在許多半結(jié)構(gòu)化的臨床評(píng)估中， 臨床醫(yī)生比較重視對(duì)潛在的情感障礙及其相關(guān)障礙和人格障礙患者的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。在非強(qiáng)制進(jìn)行自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的醫(yī)療環(huán)境中， 當(dāng)來(lái)訪(fǎng)者否認(rèn)有重性抑郁障礙或邊緣型人格障礙的癥狀時(shí)， 臨床醫(yī)生可能不會(huì)繼續(xù)追問(wèn)有關(guān)自殺的問(wèn)題。另一方面， Maung等人（2022）認(rèn)為設(shè)置上的差異也可能夸大了部分精神障礙與自殺之間的關(guān)系。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 自殺行為最常見(jiàn)于情感障礙（包括雙相情感障礙、重性抑郁障礙） （Bertolote et al.， 2004）。自殺行為與情感障礙之間的高度相關(guān)一方面是由于情感障礙本身的疾病特點(diǎn)所致， 另一方面則可能是由于情感障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)中包含自殺。具體來(lái)說(shuō)， 當(dāng)個(gè)體報(bào)告有明確的自殺傾向， 則自然滿(mǎn)足了雙相情感障礙或重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)所要求的癥狀之一， 這使得自殺傾向者更容易達(dá)到雙相情感障礙或重性抑郁障礙的診斷， 提高了他們被診斷為情感障礙而非其他精神障礙的概率。綜上， 在精神障礙診斷與分類(lèi)系統(tǒng)中設(shè)置單獨(dú)的自殺診斷， 可以提高臨床工作者對(duì)各類(lèi)精神障礙患者自殺風(fēng)險(xiǎn)的重視程度， 依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行全面細(xì)致的評(píng)估， 并將其作為多軸診斷的一部分進(jìn)行記錄。

自殺領(lǐng)域的研究進(jìn)展為自殺診斷的形成提供了實(shí)證基礎(chǔ)。首先， 從流行率看， 自殺通常伴有精神障礙， 但也并非總是如此。早期西方心理解剖結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 超過(guò)90%的自殺死亡者通?；加芯裾系K（Cavanagh et al.， 2003; Isomets?， 2001）。在我國(guó)， 這一比例顯著降低， 僅有63%的自殺死亡者生前患有精神障礙（Phillips et al.， 2002）。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心（Centers for Disease Control and Prevention， CDC）的一項(xiàng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示， 54%的自殺死亡者沒(méi)有心理健康問(wèn)題（Stone et al.， 2018）。盡管流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果會(huì)受到就診人數(shù)不足、調(diào)查工具不一致以及文化背景不同等方面的影響（Phillips， 2010）， 但也提示我們?nèi)杂邢喈?dāng)多的人在自殺前沒(méi)有精神障礙， 自殺可能具有不同于精神障礙的獨(dú)特的風(fēng)險(xiǎn)因素和發(fā)展機(jī)制。

其次， 在生理機(jī)制上方面， 血清素能系統(tǒng)的失調(diào)常見(jiàn)于重性抑郁障礙、酒精使用障礙等精神障礙患者， 也常見(jiàn)于有自殺傾向的人群。進(jìn)一步比較后發(fā)現(xiàn)， 三者具有不同的病理生理學(xué)特征（Underwood et al.， 2018）。自殺死亡者的5-HT1A受體的結(jié)合率更高， 與抑郁障礙無(wú)關(guān)。除此之外， 炎癥、下丘腦?垂體?腎上腺軸、脂質(zhì)和內(nèi)源性大麻素也有望成為區(qū)分自殺傾向者與其他精神障礙患者的潛在生物標(biāo)志物（Johnston et al.， 2022）。

最后， 當(dāng)前自殺理論模型已經(jīng)將重點(diǎn)從遺傳、臨床和人口特征因素轉(zhuǎn)移到了動(dòng)態(tài)自殺過(guò)程和急性自殺前狀態(tài)的評(píng)估（Bagge et al.， 2017， 2023; Bryan et al.， 2020; Glenn amp; Nock， 2014）?；谧詺L(fēng)險(xiǎn)的現(xiàn)象學(xué)研究表明， 由自殺想法轉(zhuǎn)變?yōu)樾袆?dòng)之前會(huì)有一個(gè)典型的自殺“前狀態(tài)”， 往往會(huì)經(jīng)歷焦慮、恐慌、煩躁或心理痛苦（Osváth， 2023）。同樣， Conner等人（2022）對(duì)自殺未遂后24小時(shí)內(nèi)收治的藥物使用障礙患者進(jìn)行訪(fǎng)談后發(fā)現(xiàn)， 個(gè)體在嘗試自殺前的24小時(shí)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)一系列認(rèn)知（如絕望）、行為（如酗酒）、情緒（如情緒戲劇性變化）和社交（如社交退縮）方面的癥狀。另外， 生態(tài)瞬時(shí)評(píng)估法在自殺領(lǐng)域的應(yīng)用為自殺動(dòng)態(tài)特征的研究提供了更精細(xì)的、基于癥狀的方法（朱佳鑫 等， 2024）。該方法通過(guò)使用手機(jī)小程序、電話(huà)、電子日記和生理傳感器等方式進(jìn)行隨機(jī)采樣， 可以捕捉個(gè)體真實(shí)情境下自殺想法和行為產(chǎn)生和變化的規(guī)律， 有助于探究自殺前的狀態(tài)特征和急性自殺風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因素。相關(guān)結(jié)果發(fā)現(xiàn)， 負(fù)面情緒和睡眠紊亂等是自殺想法和行為的重要預(yù)測(cè)因素（Sedano-Capdevila et al.， 2021）。

總的來(lái)說(shuō)， 自殺診斷的提出不僅符合當(dāng)前臨床實(shí)踐對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)測(cè)的需求， 也契合了自殺領(lǐng)域有關(guān)近端風(fēng)險(xiǎn)因素和急性風(fēng)險(xiǎn)特征的研究進(jìn)展， 具有重要的理論價(jià)值和應(yīng)用價(jià)值。

3" 進(jìn)展

現(xiàn)有的三種自殺診斷方案分別是自殺行為障礙、自殺危機(jī)綜合征和急性自殺情感障礙。在該部分， 我們將對(duì)三種自殺診斷方案的基本內(nèi)容進(jìn)行介紹， 并結(jié)合精神障礙診斷形成的Feighner標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其研究進(jìn)展進(jìn)行歸納和評(píng)述（Feighner et al.， 1972）。Feighner標(biāo)準(zhǔn)包含5個(gè)部分：（1）描述典型癥狀或癥狀群， 并對(duì)患病率、發(fā)病年齡、誘發(fā)因素和其他情況進(jìn)行說(shuō)明; （2）與其他精神障礙進(jìn)行鑒別， 用于排除邊緣病例和疑似病例; （3）開(kāi)展實(shí)驗(yàn)室研究， 確定生物標(biāo)志物; （4）開(kāi)展隨訪(fǎng)研究， 確定臨床病程或預(yù)后效果; （5）開(kāi)展家庭研究， 確定遺傳特征。

3.1" 自殺行為障礙

既往研究表明， 先前的自殺嘗試會(huì)增加個(gè)體自殺死亡的風(fēng)險(xiǎn)， 約7%～13%自殺嘗試者最終死于自殺， 特別是在自殺嘗試后的1～2年內(nèi)（Bostwick et al.， 2016; Prabhakar et al.， 2021）。但臨床評(píng)估中， 自殺嘗試往往與其他自我傷害行為相混淆， 影響了評(píng)估的準(zhǔn)確性。鑒于自殺嘗試的重要性， DSM-5提出了自殺行為障礙（Suicidal Behavior Disorder， SBD） （American Psychiatric Association， 2013）。

在SBD中， 自殺嘗試被定義為個(gè)體自我發(fā)起的一系列行為， 并且預(yù)期該行為將會(huì)導(dǎo)致自己的死亡。該定義明確了自殺意圖， 即自殺嘗試應(yīng)以導(dǎo)致死亡為目的， 這與以調(diào)節(jié)情緒為目的的自傷行為相鑒別。排除標(biāo)準(zhǔn)中包含對(duì)實(shí)施自殺時(shí)意識(shí)狀態(tài)的規(guī)定以及實(shí)施動(dòng)機(jī)的說(shuō)明。其他說(shuō)明中涉及方法的暴力性（暴力或非暴力）、嘗試的致命性（高或低）和形成動(dòng)態(tài)（有計(jì)劃的或沖動(dòng)的）， 并以近一年的時(shí)間范圍作為當(dāng)前發(fā)作期和早期緩解期的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)。要達(dá)到SBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 個(gè)體必須在過(guò)去24個(gè)月內(nèi)至少有過(guò)一次自殺嘗試， 而不只是有過(guò)自殺意念或準(zhǔn)備行為（見(jiàn)表2）。

SBD患病率在不同樣本中差異較大。一項(xiàng)基于韓國(guó)青少年精神科住院患者（n = 215）的回顧性病歷研究發(fā)現(xiàn)， SBD的流行率為33.5% （Song et al.， 2022）。另一項(xiàng)在被監(jiān)禁的非臨床青少年樣本（n = 262）中， SBD患病率為7.6% （Lasisi et al.， 2022）。在鑒別診斷方面， SBD與非自殺性自傷障礙的共病率很高。在青少年樣本中， 非自殺性自傷障礙已被證明是SBD的預(yù)測(cè)因素， 親子關(guān)系問(wèn)題可能是非自殺性自傷障礙發(fā)展為SBD的促進(jìn)因素（Song et al.， 2022）。此外， SBD與邊緣型人格障礙也密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)， 近一半符合SBD診斷的患者（n = 92）同時(shí)患有邊緣型人格障礙， 并且與不符合邊緣型人格障礙的SBD患者相比， 他們重復(fù)自殺的可能性高9倍， 并具有更高水平的情緒失調(diào)、羞恥感、沖動(dòng)、焦慮型依戀模式和童年創(chuàng)傷（Ducasseet al.， 2020）。關(guān)于SBD生物標(biāo)志物的研究集中在內(nèi)分泌指標(biāo)上。研究表明， 患有SBD的抑郁癥患者的下丘腦?催乳素軸的調(diào)節(jié)功能會(huì)受到明顯的損害， 尤其是那些有嚴(yán)重自殺嘗試的患者（Duval et al.， 2023）。

SBD對(duì)于自殺診斷的發(fā)展具有開(kāi)創(chuàng)性的意義， 它明確了自殺嘗試的判別標(biāo)準(zhǔn)， 增加了有過(guò)自殺嘗試的個(gè)體被識(shí)別和治療的可能性（Groschwitz et al.， 2015; Oquendo amp; Baca-Garcia， 2014）。但自殺嘗試史作為自殺的遠(yuǎn)端風(fēng)險(xiǎn)因素， 無(wú)法對(duì)近期可能出現(xiàn)的自殺行為起到預(yù)警作用（Glenn amp; Nock， 2014; Rudd， 2006）。因此， 研究者們提出了兩個(gè)納入了自殺嘗試前的急性癥狀的自殺診斷方案， 以期實(shí)現(xiàn)對(duì)近端自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)測(cè)。

3.2" 自殺危機(jī)綜合征

自殺危機(jī)綜合征（Suicide Crisis Syndrome， SCS）始于自殺觸發(fā)狀態(tài)的研究， 最初包含極度絕望、反芻泛濫和近乎精神病性的軀體化三個(gè)維度（Yaseen et al.， 2010; Yaseen et al.， 2012）。Galynker等人（2017）在自殺觸發(fā)狀態(tài)研究基礎(chǔ)上， 結(jié)合近端自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素的研究進(jìn)展， 提出了SCS。SCS是一種自殺前的急性精神狀態(tài)， 伴有情感和認(rèn)知失調(diào)以及對(duì)真實(shí)或感知到的威脅的行為反應(yīng)， 通常在自殺發(fā)生前數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。SCS的DSM標(biāo)準(zhǔn)由5個(gè)部分組成， 分為A、B兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。困境感（標(biāo)準(zhǔn)A）是SCS的核心癥狀， 它不是對(duì)未來(lái)的認(rèn)知， 而是一種情感狀態(tài)（見(jiàn)表3） （O’Connor amp; Kirtley， 2018; Williams， 2001）。標(biāo)準(zhǔn)B包括情緒紊亂、認(rèn)知失控、過(guò)度喚醒和社會(huì)退縮四個(gè)類(lèi)別。情緒紊亂包括情緒急劇波動(dòng)、極度焦慮、急性快感缺失和心理痛苦; 認(rèn)知失控包括反芻、認(rèn)知僵化， 想法抑制失敗和反芻泛濫; 過(guò)度喚醒包括激越、過(guò)度警惕、易激惹和失眠; 社會(huì)退縮包括社會(huì)隔離和溝通回避。標(biāo)準(zhǔn)A和標(biāo)準(zhǔn)B中的癥狀均被證明與近期的自殺風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)（Yaseen et al.， 2019）。要達(dá)到SCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 個(gè)體需要同時(shí)滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)A和標(biāo)準(zhǔn)B中的所有4類(lèi)， 但不要求報(bào)告明確的自殺傾向。

在臨床特征的研究上， 研究者開(kāi)發(fā)了SCS的自評(píng)工具——自殺危機(jī)清單及其修訂版（Revised Suicide Crisis Inventory， SCI-2） （Bloch-Elkouby et al.， 2021; Galynker et al.， 2017）。SCI-2的一因子和五因子模型在多個(gè)國(guó)家和地區(qū)均擬合良好， 支持了SCS結(jié)構(gòu)的有效性（Menon et al.， 2022; Park et al.， 2023; Wu et al.， 2022）。一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果（n = 5528）顯示， 新冠疫情期間SCS的患病率在各國(guó)存在差異， 從3.6% （以色列）到16.2% （波蘭）不等， 年齡較大、男性、已婚參與者的SCS患病率低于相對(duì)應(yīng)的其他類(lèi)別， 種族/民族差異很?。≧ogers， McMullen， et al.， 2023）。多項(xiàng)隨訪(fǎng)研究證明了SCS是自殺嘗試的預(yù)測(cè)因素， 在控制了抑郁、焦慮、自殺意念等因素后依然顯著（Bafna et al.， 2022; Bloch-Elkouby et al.， 2021; Yaseen et al.， 2019）。例如， 在精神科住院患者中， 符合SCS診斷的患者出院后4～8周內(nèi)自殺嘗試的風(fēng)險(xiǎn)比不符合SCS診斷的患者高7倍， 自殺意念出現(xiàn)的次數(shù)也更多（Yaseen et al.， 2019）。另一項(xiàng)隨訪(fǎng)研究也證明， 同時(shí)報(bào)告有SCS和自殺意念的住院和門(mén)診患者在一個(gè)月后的自殺行為的發(fā)生率顯著高于僅報(bào)告自殺意念的患者和既未報(bào)告SCS也未報(bào)告自殺意念的患者（Rogers et al.， 2022）。其中， 困境感和認(rèn)知失控是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素， 而社會(huì)退縮的預(yù)測(cè)效力較弱（Bloch-Elkouby et al.， 2021）。在實(shí)驗(yàn)室研究中， Calati等人（2020）基于現(xiàn)有的與自殺有關(guān)的生物標(biāo)志物， 對(duì)SCS的潛在的生物標(biāo)志物提出了假設(shè)。其中， 困境感可能與下丘腦?垂體?腎上腺軸功能紊亂， 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素和皮質(zhì)醇水平失調(diào)有關(guān)。情緒紊亂可能與參與獎(jiǎng)賞和反獎(jiǎng)賞系統(tǒng)的多巴胺能回路的改變以及內(nèi)源性阿片類(lèi)藥物的使用有關(guān)。認(rèn)知失控可能與執(zhí)行功能、注意力和決策領(lǐng)域的認(rèn)知神經(jīng)功能改變有關(guān)。社會(huì)退縮可能與可用的催產(chǎn)素水平有關(guān)。

SCS系統(tǒng)地納入了自殺的短期預(yù)測(cè)因素， 構(gòu)建了可參考的評(píng)估和診斷框架， 簡(jiǎn)明地描述了自殺行為發(fā)生前的急性自殺心理過(guò)程。SCS的最大特點(diǎn)或優(yōu)勢(shì)在于不依賴(lài)患者自我報(bào)告的自殺傾向評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)， 這會(huì)有效改善患者在精神狀況檢查中否認(rèn)或隱瞞自殺傾向而導(dǎo)致的自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確的狀況。

3.3" 急性自殺情感障礙

Tucker等人（2016）基于臨床經(jīng)驗(yàn)、意念?行為理論和風(fēng)險(xiǎn)因素的實(shí)證研究提出了急性自殺情感障礙（Acute Suicidal Affective Disturbance， ASAD）， 用于描述和評(píng)估急性自殺風(fēng)險(xiǎn)。ASAD被認(rèn)為是一種有時(shí)限的急性自殺狀態(tài)， 與重性抑郁障礙、雙相情感障礙或藥物濫用無(wú)關(guān)（Tucker et al.， 2016）。ASAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)包含4個(gè)部分（見(jiàn)表4）。標(biāo)準(zhǔn)A明確了自殺意圖短時(shí)間內(nèi)激增的特征， 自殺意圖被操作化為通過(guò)自我傷害行為造成死亡的意愿的強(qiáng)烈程度; 標(biāo)準(zhǔn)B涉及對(duì)他人和/或自我的負(fù)面認(rèn)知或行為; 標(biāo)準(zhǔn)C是對(duì)標(biāo)準(zhǔn)A和標(biāo)準(zhǔn)B改善可能性的無(wú)望感; 標(biāo)準(zhǔn)D強(qiáng)調(diào)了多種過(guò)度喚醒的身心癥狀， 包括激越、易激惹、失眠、噩夢(mèng)。要達(dá)到SCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 個(gè)體需要同時(shí)滿(mǎn)足標(biāo)準(zhǔn)A～D。

在臨床特征的研究上， 研究者開(kāi)發(fā)了單維度的急性自殺情感障礙量表（Acute Suicidal Affective Disturbance Inventory， ASADI） （Tucker et al.， 2016）。ASADI總分不僅是自殺嘗試史的預(yù)測(cè)指標(biāo)， 也可以有效區(qū)分多次自殺嘗試者、單次自殺嘗試者和無(wú)自殺嘗試者， 以及自殺嘗試者、自殺意念者和無(wú)自殺者。此外， ASAD還可以用于解釋遠(yuǎn)端風(fēng)險(xiǎn)因素與自殺之間的關(guān)系。抑郁癥狀和社交焦慮癥狀通過(guò)ASAD與自殺風(fēng)險(xiǎn)間接相關(guān)ASAD為理解急性自殺狀態(tài)提供了另一種視角， 也為自殺診斷的構(gòu)建提供了可能的方案。通過(guò)4個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)， ASAD有效地捕捉了自殺意圖的急劇變化、負(fù)面認(rèn)知和情緒反應(yīng)， 以及身體上的過(guò)度喚醒癥狀（Rogers amp; Joiner， 2018）， 從而幫助臨床工作者識(shí)別和評(píng)估個(gè)體的自殺風(fēng)險(xiǎn)水平， 為干預(yù)提供了更有針對(duì)性的依據(jù)。

3.4" 小結(jié)

SBD、SCS與ASAD都旨在促進(jìn)自殺風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和預(yù)測(cè)， 但是三者之間也存在差異。SBD是終生風(fēng)險(xiǎn)診斷， 旨在識(shí)別過(guò)去兩年內(nèi)發(fā)生過(guò)的自殺嘗試。SCS和ASAD都是近期風(fēng)險(xiǎn)診斷， 旨在預(yù)測(cè)近期可能出現(xiàn)的自殺行為。SCS與ASAD的最主要的區(qū)別在于需不需要明確的自殺傾向。ASAD的核心特征是自殺意圖在短時(shí)間內(nèi)的急劇增加， 要求個(gè)體具有明確的自殺傾向; SCS的核心特征是困境感， 不需要明確的自殺傾向（Rogers， Galynker， et al.， 2017）。ASAD與SCS的關(guān)系已在網(wǎng)絡(luò)分析中得到了驗(yàn)證， 二者形成了稀疏的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)， 在組合網(wǎng)絡(luò)中基本不受另一方的影響， 激越、失眠和煩躁可能是連接SCS和ASAD的橋梁癥狀（Rogers， Jeon， et al.， 2023）。

三種方案的提出為自殺診斷的形成提供了可參考的模板， 但各自方案都存在不足。首先， 臨床特征描述不清晰， 癥狀之間的關(guān)系模糊。SBD本質(zhì)上是對(duì)自殺嘗試的定義， 缺少對(duì)自殺現(xiàn)象學(xué)特征的描述， 限制了其臨床效用（Oliogu amp; Ruocco， 2024）。SCS內(nèi)部概念之間相似度高， 缺少清晰界定。以反芻和反芻泛濫為例， 從定義上看， 反芻泛濫與反芻只有軀體癥狀的差別， 即反芻泛濫伴有明顯的頭部不適感。因此， 反芻泛濫更像是較為嚴(yán)重的反芻亞型， 直接將它們作為兩個(gè)獨(dú)立的成分缺少研究支持。其次， 癥狀組合導(dǎo)致的異質(zhì)性。ASAD和SCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)都基于多種癥狀的組合， 這導(dǎo)致符合診斷的患者之間的癥狀差異較大。以SCS診斷為例， 如患者甲表現(xiàn)為困境感、極度焦慮、反芻和溝通回避， 而患者乙的表現(xiàn)則是困境感、心理痛苦、認(rèn)知僵化和溝通回避等。這種癥狀的異質(zhì)性增加了臨床診斷和治療的復(fù)雜性， 而各類(lèi)方案對(duì)如何處理不同癥狀組合的患者缺少說(shuō)明。最后， 自殺癥狀與其他精神障礙癥狀之間的關(guān)系不明確。盡管部分研究已經(jīng)初步證明了自殺診斷區(qū)別于與其他精神障礙， 但它們之間存在相似的癥狀表現(xiàn)。例如， 躁狂發(fā)作中的過(guò)度喚醒癥狀、驚恐發(fā)作中的解離癥狀以及人格障礙中的社會(huì)退縮等（Rogers amp; Joiner， 2018）。這些相似癥狀的頻率和持續(xù)時(shí)間是否存在差別？形成機(jī)制又是否一致？對(duì)這些問(wèn)題的回答將有助于進(jìn)一步厘清診斷間的關(guān)系。

4" 爭(zhēng)議

自殺診斷對(duì)于描述、解釋和預(yù)測(cè)自殺具有一定的價(jià)值。但是， 將自殺作為一種單獨(dú)的診斷可能帶來(lái)的潛在風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。研究者們主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行了討論。

4.1" 預(yù)測(cè)的假陰性

受制于自殺在一般人群中的罕見(jiàn)性以及大量的沖動(dòng)自殺行為（Ryan amp; Oquendo， 2020; Simon et al.， 2002）， 眾多預(yù)測(cè)自殺的指標(biāo)和模型的效果都差強(qiáng)人意（Large et al.， 2022）。自殺診斷作為單一的癥狀模型， 無(wú)法全面地考慮個(gè)體自殺的影響因素， 容易造成假陰性的結(jié)果（Berman amp; Silverman， 2023）。預(yù)測(cè)效度的不穩(wěn)定會(huì)影響臨床醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)決策或死亡結(jié)果的記錄， 使得他們?cè)谠u(píng)估和干預(yù)自殺風(fēng)險(xiǎn)時(shí)更加謹(jǐn)慎和不確定， 甚至可能面臨法律責(zé)任（Wortzel et al.， 2018）。

支持自殺診斷的研究者則認(rèn)為自殺預(yù)測(cè)假陰性的問(wèn)題一直存在， 尤其當(dāng)個(gè)體主動(dòng)隱瞞或否認(rèn)自殺傾向時(shí)， 而基于自殺診斷的評(píng)估則有希望改善這一狀況（Obegi， 2021）。例如， SCS診斷不需要明確收集個(gè)體既往的自殺史， 表面效度低， 患者更容易接受評(píng)估。其次， 自殺診斷能夠增進(jìn)對(duì)個(gè)體自殺相關(guān)復(fù)雜心理動(dòng)態(tài)的理解， 提供更為詳盡的相關(guān)心理或行為癥狀的信息， 這對(duì)于提升自殺風(fēng)險(xiǎn)的精確預(yù)測(cè)， 采取及時(shí)有效的預(yù)防和干預(yù)措施至關(guān)重要。

4.2" 污名化和標(biāo)簽化

自殺診斷在實(shí)際應(yīng)用中的主要爭(zhēng)議及潛在風(fēng)險(xiǎn)在于它可能加劇公眾對(duì)自殺傾向者的污名化與標(biāo)簽化。在缺乏專(zhuān)門(mén)的自殺診斷之前， 有自殺傾向的個(gè)體可能會(huì)被視為其他精神障礙的患者。有了專(zhuān)門(mén)的自殺診斷后， 滿(mǎn)足自殺診斷標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)體將被視為自殺患者（Wortzel et al.， 2018）。既往研究表明， 被貼上自殺標(biāo)簽的個(gè)體不僅會(huì)面臨社會(huì)排斥、歧視和負(fù)面偏見(jiàn)， 誘發(fā)孤獨(dú)、無(wú)助和心理不適， 還可能會(huì)影響患者對(duì)自身狀況的認(rèn)知和接受治療的意愿， 導(dǎo)致治療效果降低（Carpiniello amp; Pinna， 2017）。

另一種觀(guān)點(diǎn)則認(rèn)為， 精神障礙的污名化和標(biāo)簽化主要是源于錯(cuò)誤的信息傳播、恐懼情緒的滋生以及對(duì)相關(guān)現(xiàn)象的不確定性理解（Klin amp; Lemish， 2008）。自殺診斷不僅不會(huì)加劇自殺的污名化和標(biāo)簽化， 反而有利于緩解這一情況（Cohen et al.， 2023）。因?yàn)樽詺⒉辉偈腔祀s在精神障礙中的異?，F(xiàn)象， 而是具有明確的心理和行為癥狀， 這不僅有利于自殺傾向者理解和接納自己的想法和行為， 也有利于大眾科學(xué)地看待自殺現(xiàn)象和自殺傾向者， 減少恐懼和錯(cuò)誤信息的傳播。明確且可治療的自殺診斷也會(huì)增加患者向臨床醫(yī)生透露自殺傾向的意愿， 增強(qiáng)其尋求專(zhuān)業(yè)醫(yī)療幫助的積極性（Cohen et al.， 2023）。

4.3" 認(rèn)識(shí)的簡(jiǎn)單化

將自殺作為單獨(dú)診斷納入精神障礙診斷分類(lèi)系統(tǒng)可能體現(xiàn)了一種導(dǎo)向性的觀(guān)點(diǎn)， 即自殺只是一種疾病。如前所述， 自殺是多因素作用的結(jié)果， 與政治、社會(huì)、文化和經(jīng)濟(jì)密切關(guān)聯(lián)（Stack， 2021）， 不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)自殺的理解和態(tài)度也并不相同。將自殺作為一種精神障礙的觀(guān)點(diǎn)可能會(huì)讓人們忽視自殺在特定文化和社會(huì)背景下的復(fù)雜性， 簡(jiǎn)化了對(duì)于自殺的認(rèn)識(shí)， 導(dǎo)致對(duì)有自殺傾向的個(gè)體的過(guò)度醫(yī)療化（Berman amp; Silverman， 2023）。

支持自殺診斷的觀(guān)點(diǎn)則認(rèn)為設(shè)置單獨(dú)的自殺診斷， 實(shí)際上是在強(qiáng)調(diào)自殺本身的復(fù)雜性和獨(dú)特性， 這有助于研究者關(guān)注和研究自殺現(xiàn)象， 從而促進(jìn)公眾對(duì)于自殺的認(rèn)識(shí)（American Psychiatric Association， 2013）。此外， 將自殺作為單獨(dú)診斷， 并不意味著忽視或放棄對(duì)其他可能導(dǎo)致自殺的影響因素的考慮。自殺診斷是對(duì)當(dāng)前精神障礙診斷體系的完善， 可以更為系統(tǒng)地綜合自殺的多種因素和癥狀表現(xiàn)， 從而幫助臨床工作者采取更具針對(duì)性的干預(yù)方式。

5" 展望

自殺診斷通過(guò)識(shí)別自殺危機(jī)的臨床特征和誘發(fā)因素幫助臨床工作者評(píng)估與干預(yù)自殺風(fēng)險(xiǎn)， 從而避免自殺事件的發(fā)生（Joiner et al.， 2018）。但不可否認(rèn)的是， 已有的自殺診斷尚不成熟， 未來(lái)研究亟待從以下四個(gè)方面開(kāi)展來(lái)證實(shí)其有效性、可靠性和臨床實(shí)用性。

（1）完善診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵。自殺行為是連續(xù)的移行譜， 各類(lèi)自殺行為及其亞型對(duì)自殺風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)不同（楊麗 等， 2021）。SBD應(yīng)考慮納入自殺嘗試的亞型以及其他類(lèi)別的自殺行為， 如前自殺嘗試和/或自殺意念等， 這些類(lèi)型的增加將使SBD更符合綜合征的模式。ASAD和SCS的形成都基于近端自殺風(fēng)險(xiǎn)因素的實(shí)證研究。隨著越來(lái)越多的因素被證明與近期的自殺風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)， 例如顯著的體重下降、臨床醫(yī)生對(duì)患者的情緒反應(yīng)、最近從精神病院出院等（Chu et al.， 2015; Olfson et al.， 2016; Yaseen et al.， 2017）， ASAD和SCS需要參考新的進(jìn)展修改現(xiàn)有的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 以形成針對(duì)近端自殺風(fēng)險(xiǎn)的最具有預(yù)測(cè)效力的診斷方案。

（2）厘清自殺診斷與已有精神障礙的關(guān)系。未來(lái)的研究需要更加深入地探討自殺與其他精神障礙癥狀之間的差異或相似性的潛在機(jī)制， 清晰它們?cè)诰癫±韺W(xué)上的關(guān)系。在這方面， 融合腦科學(xué)和生理學(xué)的跨學(xué)科研究尤為迫切， 借助神經(jīng)影像和電生理技術(shù)， 我們可以深入了解自殺在遺傳和神經(jīng)層面上的表征， 確定與自殺相關(guān)的獨(dú)特遺傳標(biāo)記或神經(jīng)機(jī)制， 為自殺的生物學(xué)基礎(chǔ)提供更為明確的證據(jù)， 建立自殺診斷與其他精神障礙診斷間的更為明確的鑒別標(biāo)準(zhǔn)。

（3）開(kāi)展多樣本的縱向追蹤研究?，F(xiàn)有方案的研究樣本單一， 研究設(shè)計(jì)以橫斷面調(diào)查為主。已有的SBD、SCS和ASAD的研究樣本以精神科住院或門(mén)診成年患者為主， 這導(dǎo)致自殺診斷的癥狀表現(xiàn)和穩(wěn)定性不可避免地會(huì)受到其他精神障礙或者藥物治療的影響。例如， 一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)ASAD在進(jìn)食障礙患者樣本中的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性較差（Velkoff et al.， 2023）。未來(lái)的研究應(yīng)當(dāng)擴(kuò)大研究樣本， 更加注重在非臨床樣本中（如青少年和老年人）的研究和應(yīng)用， 以便更全面地了解自殺診斷在不同年齡段、文化背景和社會(huì)群體中的適用性和有效性。此外， 橫斷面的調(diào)查研究無(wú)法了解自殺診斷的起病過(guò)程和發(fā)展機(jī)制， 尤其是針對(duì)急性自殺風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的SCS和ASAD。盡管SCS已經(jīng)在隨訪(fǎng)研究方面取得了一些進(jìn)展， 但其預(yù)測(cè)變量只有自殺意念和自殺嘗試（Berman amp; Silverman， 2023）。未來(lái)的研究應(yīng)納入更多自殺類(lèi)型， 充實(shí)自殺診斷預(yù)測(cè)有效性的證據(jù)。

（4）開(kāi)發(fā)完善的測(cè)量的工具。SBD仍缺少相應(yīng)的測(cè)量工具， 無(wú)法提供嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。ASAD僅有自評(píng)工具， 現(xiàn)有研究集中于對(duì)終生版本（ASADI-L）的驗(yàn)證， 當(dāng)前版本（ASADI-C）的心理測(cè)量學(xué)指標(biāo)有待檢驗(yàn)。SCS具有自評(píng)和他評(píng)工具， 但是自評(píng)工具中未覆蓋診斷標(biāo)準(zhǔn)中的所有內(nèi)容， 缺少溝通回避維度的測(cè)量條目。成熟的測(cè)量工具的開(kāi)發(fā)以及截?cái)嘀档拇_定將有助于診斷方案的檢驗(yàn)和應(yīng)用推廣。

6" 總結(jié)

自殺診斷的提出是近10年來(lái)自殺研究發(fā)展的結(jié)果， 也是自殺評(píng)估和預(yù)測(cè)領(lǐng)域向更科學(xué)、更精準(zhǔn)的方向邁出的一次重要嘗試。自殺診斷既可以作為臨床自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的參考框架， 也可以作為自殺跨診斷算法的基礎(chǔ)， 使自殺研究不只局限于單一診斷或群體， 從而推動(dòng)跨學(xué)科研究。當(dāng)然， 我們也需要清晰地認(rèn)識(shí)到， 自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)測(cè)所面臨的困難并非是增加一個(gè)單獨(dú)診斷就能完全解決的， 現(xiàn)有方案距離臨床實(shí)際應(yīng)用也仍有距離。未來(lái)需要持續(xù)的研究和實(shí)踐來(lái)驗(yàn)證和完善自殺診斷， 進(jìn)一步提升其預(yù)測(cè)效能和適用性， 為自殺臨床工作提供更為可靠和有效的支持。

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Suicide risk assessment： A diagnostic perspective

HOU Xiangqing1，2，3， YANG Ying2，3， ZHANG Qianqian1，2，3， YANG Li2，3

（1 School of Education， Tianjin University;2 Institute of Applied Psychology， Tianjin University;

3 Laboratory of Suicidal Behavior Research， Tianjin University， Tianjin 300350， China）

Abstract： Suicide risk assessment is fundamental to effective intervention， but its standardization and accuracy have been a major challenge for the field of suicide. Recent research on the relationship between suicide and mental disorders has found that suicide is not limited to the diagnostic of some specific mental disorders， but is a transdiagnostic clinical syndrome. As a result， the field of suicide has begun to explore the possibility of setting a suicide-specific diagnosis to improve suicide risk assessment. Diagnostic models， such as suicidal behavior disorder， suicidal crisis syndrome and acute suicidal affective disorder， have shown promising advances in empirical research and clinical application. However， these diagnostic approaches remain underdeveloped and carry potential risks in practical application. Future efforts should focus on refining and validating these models by clarifying conceptual definitions， improving diagnostic differentiation， enhancing research design， and developing assessment tools.

Keywords： suicide， mental disorders， assessment， prediction， suicide-specific diagnosis