乳腺癌放療后會“傷心”嗎？

放療會引起心臟損傷嗎？

在乳腺癌綜合治療中，放療的有效性早已被公認，但它在為患者帶來效果的同時，也不可避免地會造成身體部分正常組織的損傷。因為乳腺癌是一種胸部腫瘤，尤其是左側(cè)乳腺癌比較靠近心臟，所以患者往往擔心放療會影響心臟健康。相關(guān)研究表明，接受左側(cè)和右側(cè)乳腺癌放療的患者發(fā)生冠心病和心源性死亡的風險分別增加了29%和22%。也就是說，乳腺癌術(shù)后放療可能引起放射性心臟損傷，但它的潛伏期較長，可潛伏數(shù)年甚至數(shù)十年，因此，既往臨床醫(yī)生并沒有足夠重視這一問題。隨著乳腺癌診療水平的提高，越來越多的患者實現(xiàn)了長期生存，甚至疾病得到治愈，因此，減少放療相關(guān)的心血管損傷是十分必要的。

放射性心臟損傷的波及范圍和癥狀表現(xiàn)

研究者發(fā)現(xiàn)，放療對心包、心肌、冠狀動脈、心臟瓣膜，以及心臟傳導系統(tǒng)均可能造成損傷，其中損傷最嚴重的是冠狀動脈。冠狀動脈損傷的主要病理改變是以纖維組織為主的內(nèi)膜增生和管腔狹窄。放療對冠狀動脈的損傷可加速動脈粥樣硬化的形成，最終引起心絞痛、心肌梗死等缺血性心臟病。目前，心肌梗死是乳腺癌放療中最常見的心臟相關(guān)性死亡原因。其他損傷類型如下。

放射性心包損傷：主要表現(xiàn)為心包炎和心包積液，可分為急性和遲發(fā)性。前者可在放療后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)，表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱，以及心電圖異常等；后者于放療后數(shù)月甚至數(shù)年內(nèi)出現(xiàn)，主要癥狀為胸痛和呼吸困難。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌放射性心包炎的發(fā)生率為6%～10%，其中急性滲出性心包炎發(fā)生率較高，但疾病大多呈自限性。

心肌損傷：在患者已使用蒽環(huán)類化療藥物的基礎上，放療可使充血性心臟衰竭的相對危險度增加2～6倍。臨床表現(xiàn)類似縮窄性心包炎，患者自覺胸悶、氣短和乏力，可伴有頸靜脈怒張等。超聲檢查可發(fā)現(xiàn)左心室縮小、左室射血分數(shù)降低，以及室壁活動度及順應性下降等，一般無明顯特異性改變，較難與縮窄性心包炎相鑒別。

心臟傳導異常：主要表現(xiàn)為心律失常，心臟瓣膜損傷及心臟傳導損傷則是非常少見的。

臨床上根據(jù)RTOG/EORTC晚期放射損傷分級標準及CTCAE 5.0版不良事件通用術(shù)語標準對放射性心臟損傷進行診斷及分級（見表1）。

哪些危險因素可能與放射性心臟損傷有關(guān)？

放射性心臟損傷的嚴重程度和發(fā)生率主要取決于心臟受到射線照射的劑量和體積。研究顯示，心臟接受的照射劑量每增加1戈瑞，發(fā)生心肌梗死和心臟猝死的概率就上升7.4%。同步使用蒽環(huán)類化療藥物也會增大放療導致的心臟損害。另外，可引起心臟疾病的其他危險因素包括高血壓、高血脂、吸煙、糖尿病、肥胖、有心臟基礎疾病史等，在接受放療后這些危險因素可能會使心臟損傷程度加重。

現(xiàn)代放療體系中，減少或避免心臟照射的技術(shù)手段有哪些？

方法一：優(yōu)化放療計劃。盡可能減少心臟受照劑量，這也是最直接的心臟保護措施。第一，嚴格把握放療指征，避免過度治療，尤其是內(nèi)乳淋巴結(jié)的放療。第二，進入精確放療時代，限制心臟受照劑量在技術(shù)上是可行的。與以往的二維、三維適形放療相比，調(diào)強放療能顯著降低全心臟和左心室的最高受照劑量；容積弧形調(diào)強放射治療在靶區(qū)曲度大、胸壁薄的患者中，其心臟保護優(yōu)勢更為顯著；而近年廣受關(guān)注的質(zhì)子治療，從技術(shù)角度看，能很好地保護心臟，可以使心臟平均受照劑量降低到1戈瑞以下，但質(zhì)子放療費用昂貴，而且評估質(zhì)子對正常器官的影響還需要長期隨訪數(shù)據(jù)。

方法二：應用呼吸門控技術(shù)。應用這一技術(shù)可以減少實際操作中因呼吸運動等因素產(chǎn)生的非理想劑量照射。

方法三：選擇部分乳腺照射技術(shù)。現(xiàn)有研究顯示，早期尤其是低危復發(fā)風險的乳腺癌患者，可選擇與全乳放療相比照射范圍更小的部分乳腺照射，在不影響療效的前提下，進一步減少心臟的受照劑量。

如何及時有效地監(jiān)測放療心臟毒性？

對于左乳癌患者，放療前應做好患者心臟危險因素評估并接受基線心電圖、心臟超聲、血脂等的監(jiān)測，及時控制危險因素（如控制血壓和血脂水平）；對于已植入心臟電子裝置的患者，如條件允許，建議納入遠程心電監(jiān)測系統(tǒng)，進行起搏器程控監(jiān)測。放療后應長期監(jiān)測患者心功能，以及時發(fā)現(xiàn)相關(guān)心臟毒性。生物標志物是心臟疾病常用的監(jiān)測手段，其中，作為監(jiān)測化療毒性的指標，肌鈣蛋白監(jiān)測已在放療領(lǐng)域起到一定的作用。同時，也可應用心臟磁共振成像、冠狀動脈CT等檢查作為相應的檢測手段。

如何治療乳腺癌術(shù)后放療導致的心臟毒性？

目前尚缺乏放療相關(guān)心臟毒性的特異性治療方案，隨訪過程中如發(fā)現(xiàn)患者心臟指標異常或患者出現(xiàn)心臟病的臨床表現(xiàn)（如胸悶、氣急、心前區(qū)不適等），應及時聯(lián)系心內(nèi)科醫(yī)師。發(fā)生放射性冠狀動脈損傷的患者可按照冠心病治療，心包積液患者可采用心包積液穿刺等方法治療。

如何應對乳腺癌放療過程中患者產(chǎn)生的心理問題？

這是一個相互交叉的“雙心”問題。放療患者由于擔心放療導致的心臟等損傷，難免會產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負面情緒，而這些情緒往往又會貫穿整個疾病的治療過程，如果未重視或處置不當，不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還會影響治療效果。

面對這種情況，希望每位乳腺癌患者都能夠從醫(yī)學角度和社會層面正視自身疾病，了解治療可能導致的一些不良反應，盡可能地減少負面情緒，尋求專業(yè)人士幫助，以改善心理狀況，提高治療效果。患者可采取一些方法自我調(diào)整。

調(diào)整呼吸：重復深呼吸5～6次，讓自己漸漸平靜下來，以緩解焦慮情緒。

轉(zhuǎn)移注意力：聽音樂、看書、看電影，或做一些自己喜歡的事情轉(zhuǎn)移注意力，放松心情，以減輕治療造成的心理壓力。

泡澡：泡熱水澡也是有效的調(diào)節(jié)方法，對乳腺癌患者而言，放療期間需注意對照射區(qū)皮膚的保護，以免加重皮膚放療反應。

適當進行體育鍛煉：運動是緩解壓力和釋放情緒的有效方法，患者可適當進行有氧運動，如慢跑、散步、練習瑜伽、打乒乓球等。

與家人溝通：家庭是患者最重要的情感支柱，家庭成員應積極關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予患者更多的情感支持，提高患者治療的依從性，減輕患者心理不適感。

乳腺癌患者的身心康復是一個漫長的過程，患者一方面要學會認識自我，建立支持網(wǎng)絡，另一方面也要樹立信心，保持積極樂觀的心態(tài)。

結(jié)語

放射性心血管疾病在出現(xiàn)臨床癥狀前會存在相當長的潛伏期，因此，放射性心臟損傷的早期檢測及早期防護尤為重要。放射性心臟損傷在診斷時多出現(xiàn)較為嚴重的器質(zhì)性或功能性異常，但目前尚無十分有效的針對治療方法。

然而，不斷更新的放療技術(shù)、放療計劃中對心臟受照劑量的管理，以及更加靈敏的檢測手段，都能為放射性相關(guān)心臟疾病的預防和控制提供幫助，讓患者可以安心治療。最后，相信來自醫(yī)護人員、家屬、社會的關(guān)愛和心理疏導，一定能溫暖患者，使患者不再“傷”心。

編輯：石晶瑩