老年人血脂代謝異常的認識和處理

血脂異常的概念

血脂異常是指血漿中膽固醇和（或）三酰甘油升高，也包括低密度脂蛋白膽固醇升高及高密度脂蛋白膽固醇降低在內的各種脂代謝異常。血脂代謝異常可以是原發性的，由遺傳因素導致；也可以是繼發性的，由其他疾病（如糖尿病、腎病、甲狀腺功能異常）或不良生活習慣（如不健康的飲食習慣、缺乏運動、吸煙、過量飲酒）引起。

血脂的組成和血脂異常類型

人體中脂類主要包括甘油三酯和類脂（膽固醇、膽固醇酯、磷脂和糖脂）。血漿中的脂質不溶于水，因此需要與蛋白質結合形成脂蛋白才能溶于血液。脂蛋白主要分為五類：乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白。

常見的血脂異常類型：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥（上述兩者同時升高）。因為脂質在血液中以脂蛋白形式存在，所以習慣上將低高密度脂蛋白膽固醇血癥也納入血脂代謝異常范圍。

人體血脂代謝過程

（一）食物脂質攝入

血脂的代謝始于食物脂質的攝入。人體通過膳食攝入的脂質主要包括膽固醇、甘油三酯、磷脂等。常見的富含脂質的食物包括動物內臟、肉類、魚類、蛋類、奶制品、植物油、堅果等。這些含有脂質的食物在被人體攝入后，先經過口腔的咀嚼和唾液的初步消化，隨后進入胃和小腸被進一步分解。在胃中，食物被胃酸和胃蛋白酶初步分解；進入小腸后，食物中的脂質在膽汁的乳化作用下形成小滴，被胰液中的脂肪酶水解成游離脂肪酸和甘油單酯。這些水解產物從小腸黏膜上皮細胞進入血液循環系統。在小腸黏膜上皮細胞內，吸收進入的游離脂肪酸和甘油單酯會重新合成甘油三酯并與磷脂、膽固醇、載脂蛋白等結合，形成乳糜微粒。乳糜微粒主要負責將食物中的脂肪運送到血液中。乳糜微粒形成后，通過淋巴管進入淋巴系統并最終通過胸導管匯入血液循環。在血液中，乳糜微粒中的脂質成分會被運輸到全身各組織器官進行利用或儲存。

（二）內源性脂質生成

甘油三酯主要在肝、脂肪組織和小腸中合成，肝臟合成脂肪的能力是脂肪組織的8～9倍，是合成脂肪的重要場所。在合成過程中，甘油和脂肪酸通過一系列的化學反應形成甘油三酯并與載脂蛋白結合形成脂蛋白。極低密度脂蛋白可以將肝臟合成的甘油三酯運送到外周血和組織。在需要時，甘油三酯可以通過脂肪動員被分解為脂肪酸和甘油，供其他組織利用。

膽固醇主要在肝臟中合成，同時受到多種酶的調控。食物中的膽固醇吸收相對較少，大部分膽固醇通過內源性合成獲得。低密度脂蛋白將膽固醇從肝臟運送到全身各組織，尤其是血管壁。膽固醇在體內廣泛參與細胞膜的構成、激素的合成等生理過程。當低密度脂蛋白水平過高時，膽固醇容易在血管壁上沉積，形成斑塊，從而增加動脈粥樣硬化的風險。因此，低密度脂蛋白通常被認為是“壞膽固醇”。高密度脂蛋白將外周組織中的膽固醇逆向轉運回肝臟進行代謝，從而有助于減少血管壁上的膽固醇沉積，保護血管健康。因此，高密度脂蛋白通常被認為是“好膽固醇”。多余的膽固醇通過膽汁排出體外，部分膽固醇經過腸道再吸收，形成膽固醇循環。

血脂異常的綜合干預方法

（一）飲食調節

合理膳食是治療和管理高脂血癥的重要部分，旨在通過減少飲食中脂類的攝入，降低心腦血管疾病的患病風險。建議每日膽固醇攝入量控制在300毫克以下，推薦老年人采用地中海飲食模式或低鈉飲食方式，這些飲食模式富含全谷物、果蔬、魚類和健康脂肪，有助于維護老年人良好的血脂水平。同時，血脂異常人群需控制總熱量攝入，限制糖分和精制碳水化合物的攝入，減少含糖飲料攝入和避免攝入酒精類飲品。

（二）運動調節

合理運動可以有效促進脂質代謝，改善血脂水平。中低強度、持續時間較長（如每次30分鐘以上，每周至少5天）的有氧運動最為適宜，根據血脂異常人群的個人健康狀況、年齡、興趣和體力情況選擇合適的運動方式，包括打太極拳、快走、慢跑、游泳、騎自行車、登山等。應逐步進行漸進性訓練，以確保運動的安全性和有效性。

（三）控制體重

肥胖是血脂代謝異常的重要危險因素，血脂代謝異常或肥胖患者應減少每日食物總能量，改善飲食結構，增加身體活動，減重，體重指數控制在20.0～23.9之間。

（四）藥物治療

血脂代謝異常的藥物治療方案需要根據患者的具體情況定制，包括患者血脂異常的類型、整體健康狀況和是否伴有其他疾病。以下是常用的藥物類別及特點。

他汀類藥物：這是最常用的降脂藥物，主要用于降低低密度脂蛋白膽固醇水平，同時也能輕微降低甘油三酯水平并提升高密度脂蛋白膽固醇水平。常見藥物有阿托伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀和瑞舒伐他汀，建議晚餐時服用，需注意監測肝功能和肌肉疼痛癥狀。嚴重的血脂異常患者，可以聯合使用他汀與非他汀藥物。

貝特類藥物：主要針對高甘油三酯血癥，同時也可適度降低低密度脂蛋白膽固醇水平。非諾貝特最為常見，但可能對肝臟和腎臟有一定影響，使用時需謹慎并監測相關指標。

煙酸類藥物：能夠降低甘油三酯和提升高密度脂蛋白膽固醇水平。此類藥物中氧甲吡嗪較為常用，使用時需注意可能引起的面部潮紅、胃腸道不適等副作用。

樹脂類藥物（如考來烯胺）：通過腸道內結合膽汁酸，間接降低低密度脂蛋白膽固醇水平，適用于不能耐受他汀類藥物的患者。

選擇性膽固醇吸收抑制劑：依折麥布口服后可迅速被吸收，與葡萄糖醛酸形成依折麥布葡萄糖醛酸苷，然后與小腸上皮刷狀緣上的血清膽固醇轉運蛋白特異性結合，抑制飲食及膽汁中膽固醇的吸收，但不影響其他物質的吸收，通過減少腸道內膽固醇的吸收來降低低密度脂蛋白膽固醇水平，可以單獨使用或與他汀類藥物聯用。

除常規降脂藥物外，大量創新藥物在不斷研發和入市。①PCSK9抑制劑：一種很受歡迎的新型注射藥物，通過抑制前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶/kexin9型（PCSK9）來清除低密度脂蛋白膽固醇，適用于高風險的高膽固醇血癥患者，尤其適用于對傳統療法反應不佳的患者。②英克司蘭：小干擾核苷酸，其在肝細胞內通過與RNA誘導沉默復合物結合并阻斷PCSK9 mRNA的翻譯發揮作用，減少PCSK9蛋白的合成，增加了肝臟對低密度脂蛋白膽固醇的攝取，降低循環中的低密度脂蛋白膽固醇。同時，英克司蘭有更長給藥間隔優勢，在首次皮下治療3個月后再次注射加強針，維持治療每年注射2次，提高患者的依從性。③目前大量臨床數據顯示，藥物治療是最高效的降脂手段，不斷出現的新藥也帶來了更多便利和高效的降脂選擇。

（五）心理與社會支持

患者教育、家庭支持和必要的心理輔導也是綜合管理血脂異常的重要組成部分。通過系統的教育，患者可以更好地理解血脂異常的概念、危害、預防和治療措施。指導患者如何通過健康飲食、規律運動、戒煙限酒等方式改善血脂水平，提高患者用藥的準確性和安全性。患者常因血脂異常的病情進展、治療副作用或社會歧視而產生心理負擔，需要家庭成員的理解、關愛和支持，必要時應尋求心理醫生干預。

結語

血脂異常是老年人中高發的慢性疾病。降脂治療是預防心腦血管疾病、改善代謝紊亂、提高生活質量的重要手段。無論是患有高血脂的老年人，還是患有心腦血管基礎疾病的老年人，積極采取降脂措施都是明智且必要的選擇。合理的飲食、適量的運動和必要時的藥物治療，可以幫助老年患者有效控制血脂，享受更健康、美好的生活。

編輯：張宇