醫商保一體化拓寬支付空間 創新藥業績兌現有望加速

2025年1月17日，國家醫保局召開醫保部門“保障人民健康賦能經濟發展”主題新聞發布會，國家醫保局有關負責人表示，2025年內將發布第一版醫保丙類目錄。丙類目錄為基本醫保藥品目錄的有效補充，聚焦因超出“保基本”功能定位暫時無法納入醫保目錄但創新程度很高、具有顯著臨床應用價值、患者獲益顯著的藥品。丙類目錄與每年的基本醫保藥品目錄調整同步開展，計劃于2025年年內發布第一版，5月底前獲批的新藥將有資格參與評審。

這也就意味著，創新藥支付端將在商保發展之下獲得改善，創新藥企業的盈利空間得到提升。近年隨著創新藥逐步進入收獲期，業績顯著改善，行業整體估值處于較低水平的情況下，創新藥企業價值凸顯。

醫保“丙類”目錄即將發布

根據本次發布會，丙類目錄藥品可不計入醫療機構基本醫保自費率指標。國家醫保局將采取多種激勵措施，積極引導支持商業健康保險將丙類目錄藥品納入保障范圍，并打通丙類目錄與基本醫保目錄間的通道。此前商業保險在發展中的一大痛點為信息不對稱，難以精準定價及設計產品。商保在具體創新藥支付上缺乏藥品銷售數據，只能依賴第三方統計進行估算，決定是否納入報銷及報銷比例。醫保“丙類”目錄有望在商業保險的報銷范圍及報銷比例制定方面提供支持。

1月29日，醫保商保一體化同步結算平臺已經開始上線運行。在部分試點省份，基本醫保與定制型商業醫療保險的協同發展方面取得了初步成效。在理賠環節，打破醫保部門、定點醫療機構和商保公司之間的數據壁壘，用戶在完成醫療費用結算時，平臺能夠自動識別并計算基本醫保和商業醫療保險的賠付金額，實現市民健康保與基本醫療保險一站式同步結算，“醫保+商保+自付”同步完成，顯著提升了理賠效率。

世紀證券指出，醫保商保一體化同步結算平臺探索了基本醫保與商業醫療保險協同，打破了過去商業保險先花錢后報銷的傳統理賠方式，有望加速落地多層次醫療保障體系，提升商業醫療保險在醫療體系的支付占比。

“醫保+商保”多元化支付有利于緩解支付困境，國內創新藥有望打開支付空間。中航證券表示，面對臨床對創新藥的需求、創新藥研發需要大量投入以及國家基本醫保基金存量有限的現實及其保基本原則，此次在甲乙類目錄的基礎上研究制定丙類目錄，是基本醫保藥品目錄的有效補充，同時也是完善中國醫療保障藥品目錄的一次重大嘗試。此次嘗試或將有助于支持商業健康保險在多層次醫療保障體系中發揮更大作用，此外還有利于構建創新藥多元支付機制。

創新藥支付空間擴大

一直以來，國家政策大力支持建立多層次醫療保障體系，近幾年多次在綱領性文件中強調其重要性。

2024年11月7日，國家醫保局召開商保賦能座談會，提出有效發揮醫保系統平臺全國統一、廣泛覆蓋、標準規范和醫保大數據規模大、結構好、更新快等優勢，積極賦能商保加快發展，不斷完善多層次醫療保障體系建設。

根據醫保局謀劃的新增量政策方向，未來商保支付場景限制或將逐步減弱，商保將在居民醫療支付中發揮著更加重要的作用，和基本醫療保險形成良性互動和差異化發展，從而帶動創新藥械的發展。

當前中國個人衛生支付仍占據較大比重。2022年全國直接醫療支出為51112億元，其中個人衛生支出占比45%為22914.5億元，基本醫保基金支出占比48%為24597億元，商業健康保險支出占比7%為3600億元。當前醫保基金壓力越來越大，商保作為多層次醫保體系另一重要組成部分的作用愈發重要。

2023年創新藥市場規模約1400億元。據中再壽險、BCG和鎂信健康測算，商業健康險對創新藥的支付總額約74億元，約占創新藥市場規模的5.3%，其中對腫瘤藥的支付約占市場規模的約9%，占比仍然較低。

近幾年，商保發展較快。數據顯示，商業醫保保費收入從2012年的863億元增長至2022年的8693億元，年均復合增長率達到26%，增速顯著高于其他險種。相較于2019年，商業健康險對創新藥的總體支付規模有25%的增長。

截至2023年，商業醫療保險中共納入441種創新藥。其中，國內上市的腫瘤創新藥占據主導地位，2023年納入246種，占比達到56%。與此同時，海外藥品、罕見病藥品的納入數量也逐年攀升。據中國保險行業協會數據，商業健康險目前覆蓋人群約7.5億人。

整體來看，商業健康險近幾年的創新藥支付有了明顯的發展：覆蓋藥品數量明顯增加，其中惠民保累計覆蓋550種藥品、商業醫療險覆蓋441種藥品，分別較2020年提升6.5倍和2.4倍。2023年77種疾病、43種疾病的患者分別在惠民保、商業醫療險中獲得實際理賠，獲賠疾病數量比2021年翻倍。支付比例明顯提升，尤其對于腫瘤創新藥，其賠付金額占市場銷售額比例從2019年約6%提升到2023年的9%，而對于醫保外產品和院外購買產品，其支付比例更高。

國內商保賠付比例有較大的提升空間。2023年國內商業健康保險整體賠付率約為40%左右，而英國、德國自2000年起商業健康險賠付比例從66%-68%逐步提升至2015年的72%左右。

根據浙商證券，中國商業健康險賠付比例較低，但宏觀趨勢影響以及運行成本方面帶來的改善空間較大，。一方面，隨著參保人群逐步呈現老齡化，以及醫保結余壓力提升下帶來的自付壓力提升，預計未來商保賠付率將呈現自然提升。另一方面，受制于信息不對稱、信用不足、營銷核驗成本過高、理賠不便等系統癥結，商保產品在免賠額下降、商保目錄擴容等方面依然有較大改善空間。參考海外，日本壽險費用率在12%-15%，凈利率在8%-14%；2000-2015年，英國健康險經營成本占比從24%下降至16%，德國從13%下降至9%，國內商保賠付比例存在20-30個百分點的提升空間。

創新藥進入收獲期

最新業績顯示，隨著創新藥產品陸續獲批上市、納入醫保進而快速放量，創新藥企業績增速大幅提升，已進入業績兌現黃金期。

2024年前三季度，百濟神州（688235.SH、06160.HK）實現營業收入191.36億元，同比增長48.63%，凈利潤-8.19億元，同比大幅減虧160.4%，主要得益于澤布替尼市場份額增長之下銷售的放量：2024年半年度，百悅澤?（澤布替尼膠囊）全球銷售額總計80.18億元，同比增長122.0%。恒瑞醫藥（600276.SH）2024年前三季度營收和凈利潤同比分別增長18.67%和32.98%，增長加速，其中創新藥增長較快，2024年上半年公司創新藥收入達66.12億元，實現了同比33%的增長。貝達藥業（300558.SZ）新產品上市后銷售收入增長，2024年前三季度收入和凈利潤分別增長14.73%、36.61%。艾力斯（688578.SH）預計2024年實現營業收入35.5億元，同比增加75.90%，實現凈利潤14.3億元，同比增加121.99%。

Wind的一致性預測顯示，預計在2025年后盈利的港股/A股創新藥公司中，約50%的公司預計將在2026年及以前實現盈利。其中，市值500億元以上的公司，百利天恒（688506.SH）和信達生物（01801.HK）預計在2024和2025年實現年度利潤實現盈利，百濟神州預計在2026年實現年度利潤實現盈利。

出海方面，海外授權金額創出歷史新高：根據Insight數據庫統計，2024年國內醫藥企業海外授權交易總金額達到635億美元，同比增速達22.59%；其中重磅交易總金額達430億美元。

天風證券指出，醫藥板塊經歷長時間調整，估值處于較低水平。2025年在支持引導商保發展的政策背景下，創新藥支付端或將獲得改善。