中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立與驗(yàn)證

Establishment and validation of risk assessment model for delayed recovery after total hysterectomy in middle?aged and elderly patients

Keywords" middle?aged and elderly patients；total hysterectomy；delayed recovery；risk factors；assessment model；nursing

摘要" 目的：構(gòu)建中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效果。方法：采用便利抽樣法，選取我院2021年1月—2022年12月收治的中老年全子宮切除術(shù)病人150例構(gòu)建訓(xùn)練集，選取我院2023年1月—12月收治的中老年全子宮切除術(shù)病人60例構(gòu)建驗(yàn)證集，統(tǒng)計(jì)訓(xùn)練集蘇醒延遲病人例數(shù)，采用單因素分析、多因素Logistic回歸分析中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生的危險(xiǎn)因素，據(jù)此建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并驗(yàn)證模型預(yù)測(cè)效果。結(jié)果：訓(xùn)練集150例病人中有28例蘇醒延遲病人，蘇醒延遲發(fā)生率為18.67%；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生的危險(xiǎn)因素有年齡、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中低體溫、呼吸功能障礙、術(shù)后喚醒方式（Plt;0.05）。根據(jù)回歸分析結(jié)果擬合評(píng)估中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)的回歸方程，Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)顯示，χ2=2.418，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），受試者工作特征曲線下面積（AUC）為0.827［95%CI（0.809，0.853）］，敏感度為0.817，特異度為0.891，約登指數(shù)為0.708；驗(yàn)證集預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為88.33%，Kappa一致性系數(shù)為0.625。結(jié)論：中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后存在蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)，且其危險(xiǎn)因素復(fù)雜，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建的評(píng)估模型能有效評(píng)估病人術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。

關(guān)鍵詞" 中老年病人；全子宮切除術(shù)；蘇醒延遲；危險(xiǎn)因素；評(píng)估模型；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2025.03.023

蘇醒期是指病人從無意識(shí)狀態(tài)逐步覺醒并恢復(fù)意識(shí)的過程，是全身麻醉手術(shù)的重要階段之一，而蘇醒延遲屬于全身麻醉手術(shù)蘇醒期的高發(fā)性不良事件，是指全身麻醉結(jié)束120 min內(nèi)仍不能喚醒睜眼或自主睜眼的情況［1?3］。李飛紅等［4］調(diào)查顯示，全身麻醉后蘇醒延遲發(fā)生率為13.75%，且高齡病人更易出現(xiàn)蘇醒延遲；全身麻醉手術(shù)后蘇醒延遲可能造成機(jī)體功能恢復(fù)緩慢，病人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，對(duì)臨床預(yù)后影響較大［4］。全子宮切除術(shù)是婦科常見術(shù)式，且手術(shù)病人以中老年人為主；臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中老年全子宮切除術(shù)病人蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)較大。而當(dāng)前研究雖對(duì)中老年全子宮切除術(shù)病人蘇醒時(shí)間保持著高度關(guān)注，部分文獻(xiàn)探究了不同因素或措施對(duì)病人術(shù)后蘇醒時(shí)間的影響［5?6］，但并未就其發(fā)生的危險(xiǎn)因素形成統(tǒng)一結(jié)論，并缺乏相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或預(yù)測(cè)工具，難以為其臨床預(yù)后護(hù)理提供依據(jù)。本研究嘗試根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，并驗(yàn)證其預(yù)測(cè)效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，選取我院2021年1月—2022年12月收治的中老年全子宮切除術(shù)病人150例構(gòu)建訓(xùn)練集，選取我院2023年1月—12月收治的中老年全子宮切除術(shù)病人60例構(gòu)建驗(yàn)證集。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合全子宮切除術(shù)指征；2）年齡≥45歲；3）生命體征穩(wěn)定；4）手術(shù)結(jié)束順利轉(zhuǎn)入內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室（medical intensive care unit，MICU）；5）家屬對(duì)本研究知情，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）非全身麻醉術(shù)病人；2）合并中樞系統(tǒng)疾病；3）術(shù)后應(yīng)用其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；4）既往有服用精神類藥物；5）臨床資料缺失病人。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過［審批號(hào)：〔2023〕倫審第（08）號(hào)］。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查問卷

該問卷是研究小組自制的問卷，旨在調(diào)查病人臨床資料，包括：年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、合并基礎(chǔ)疾病（指高血壓、糖尿病）、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、術(shù)中低體溫、呼吸功能障礙、術(shù)中追加麻醉藥物、術(shù)后喚醒方式（單一方式喚醒即語言喚醒，聯(lián)合干預(yù)喚醒即語言喚醒+輕拍法）。

1.2.1.2 蘇醒延遲診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《麻醉后監(jiān)測(cè)治療專家共識(shí)》［7］診斷病人是否出現(xiàn)蘇醒延遲，具體如下：以停止麻醉為蘇醒起始點(diǎn)，采用Steward評(píng)分［8］對(duì)病人實(shí)施評(píng)估，每次間隔10 min。Steward評(píng)分包括清醒程度、呼吸道通暢程度、肢體活動(dòng)度3個(gè)維度，共9個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～2分，Steward評(píng)分≥4分視為正常蘇醒，準(zhǔn)許離開MICU，如麻醉停止90 min時(shí)，Steward評(píng)分仍lt;4分，則可確定為蘇醒延遲，統(tǒng)計(jì)蘇醒延遲病人與蘇醒正常病人例數(shù)，并計(jì)算蘇醒延遲發(fā)生率。

1.2.2 研究方法

1.2.2.1 成立研究小組

研究小組成員共6名，包含1名臨床醫(yī)師、2名護(hù)理管理者、3名臨床護(hù)士。臨床醫(yī)師、護(hù)理管理者屬于研究顧問，臨床護(hù)士屬于調(diào)查人員，研究顧問負(fù)責(zé)解答調(diào)查人員疑問，指導(dǎo)其開展調(diào)查工作；調(diào)查人員負(fù)責(zé)具體工作，包括病人資料收集、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2.2.2 資料收集方法

調(diào)查人員借助一般資料調(diào)查問卷調(diào)查病人信息，包括現(xiàn)場(chǎng)問詢與查閱資料，通過現(xiàn)場(chǎng)問詢獲取年齡、BMI、合并基礎(chǔ)疾病等信息，調(diào)查人員根據(jù)問卷向病人提問，結(jié)合其回答填寫問卷，調(diào)查結(jié)束后由病人現(xiàn)場(chǎng)核對(duì)，如有錯(cuò)誤，則現(xiàn)場(chǎng)修訂；再通過查閱病歷、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等資料獲取其他信息，該過程遵循雙人核查法，如2人意見不一，則由第3人介入與確定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用二分類Logistic回歸分析，根據(jù)回歸分析結(jié)果擬合風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方程，采用Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)、受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)效果，根據(jù)外部驗(yàn)證結(jié)果評(píng)價(jià)模型預(yù)測(cè)、外推能力。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生影響因素的單因素分析

經(jīng)調(diào)查，訓(xùn)練集150例病人中有28例蘇醒延遲病人，列為病例組，蘇醒延遲發(fā)生率為18.67%；蘇醒正常病人122例，列為對(duì)照組。單因素分析結(jié)果顯示：中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生的影響因素有年齡、BMI、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中低體溫、呼吸功能障礙、術(shù)后喚醒方式（Plt;0.05）。見表1。

2.2 中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生影響因素的多因素Logistic回歸分析

以中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后是否發(fā)生蘇醒延遲（否=0，是=1）作為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（Plt;0.05）作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值情況為年齡、BMI、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量為原值輸入；術(shù)中低體溫：無=0，有=1；呼吸功能障礙：無=0，有=1；術(shù)后喚醒方式：聯(lián)合干預(yù)喚醒=0，單一方式喚醒=1。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生危險(xiǎn)因素有年齡、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中低體溫、呼吸功能障礙、術(shù)后喚醒方式（Plt;0.05），見表2。

2.3 建立中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型

結(jié)合多因素Logistic回歸分析結(jié)果擬合中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的回歸方程，納入的變量有年齡、麻醉時(shí)間、術(shù)中輸液量、術(shù)中低體溫、呼吸功能障礙、術(shù)后喚醒方式，則Logit（P）=-7.847+1.320×年齡+1.232×麻醉時(shí)間+1.306×術(shù)中輸液量+ 2.047×術(shù)中低體溫+2.065×呼吸功能障礙+1.580×術(shù)后喚醒方式。

2.4 驗(yàn)證中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型效果

2.4.1 Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)

采用Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的擬合優(yōu)度表現(xiàn)，結(jié)果顯示，χ2=2.418，P=0.119（Pgt;0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明模型擬合優(yōu)度表現(xiàn)良好。

2.4.2 AUC

以中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型評(píng)分為狀態(tài)變量，以蘇醒延遲為結(jié)果變量，繪制模型ROC曲線，計(jì)算AUC。結(jié)果顯示，模型AUC為0.827［95%CI（0.809，0.853）］，敏感度為0.817，特異度為0.891，約登指數(shù)為0.708，而AUC可接受范圍為gt;0.7，表明模型預(yù)測(cè)中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)效果較好，能有效識(shí)別高危病人，見圖1。

2.4.3 模型驗(yàn)證

采用中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型測(cè)定驗(yàn)證集病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)，與實(shí)際發(fā)生情況比較，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)發(fā)生蘇醒延遲的10例病人中實(shí)際發(fā)生病人8例，預(yù)測(cè)未發(fā)生的50例病人中實(shí)際未發(fā)生病人45例，計(jì)算得到預(yù)測(cè)準(zhǔn)確值為88.33%，見表3。

3 討論

3.1 中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生危險(xiǎn)因素復(fù)雜

3.1.1 年齡

本研究結(jié)果顯示，病人年齡越大，全子宮切除術(shù)后出現(xiàn)蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。原因可能為，高齡人群臟器功能退行性變化嚴(yán)重，病人并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙風(fēng)險(xiǎn)大，肝、腎血流量與腎小球通過率明顯減小，術(shù)后機(jī)體對(duì)麻醉藥物的代謝、攝取能力下降，難以實(shí)現(xiàn)對(duì)麻醉藥物的有效、快速排泄；此外，與中青年人比較，老年人對(duì)肌松藥物的敏感度偏高，相同藥物濃度下，老年病人受肌松藥物影響更大，麻醉藥物對(duì)機(jī)體的作用時(shí)間更長(zhǎng)、作用效果更強(qiáng)，病人出現(xiàn)蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)較大［9］。胡連蓮［10］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲屬于婦科全身麻醉手術(shù)病人麻醉蘇醒期并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素，而蘇醒延遲是婦科全身麻醉手術(shù)病人麻醉蘇醒期的高發(fā)并發(fā)癥，發(fā)生率為7.75%，能為本研究結(jié)論提供支持；該研究指出應(yīng)將老年病人作為蘇醒期并發(fā)癥預(yù)防的重點(diǎn)對(duì)象，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)識(shí)別，以鞏固蘇醒期安全。

3.1.2 麻醉時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，病人蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。原因可能為，中老年全子宮切除術(shù)病人麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，則機(jī)體積累的麻醉藥物劑量越大，如機(jī)體未能實(shí)現(xiàn)對(duì)快速、有效的代謝、攝取，則機(jī)體受到的麻醉藥物作用越強(qiáng)，蘇醒時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，病人出現(xiàn)蘇醒延遲的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大。王幸芝等［11］研究顯示，麻醉總時(shí)長(zhǎng)≥4 h是婦科手術(shù)病人復(fù)蘇室蘇醒時(shí)間的影響因素，證實(shí)了本研究結(jié)論；該研究指出臨床應(yīng)充分考慮病人個(gè)體差異，科學(xué)預(yù)估手術(shù)時(shí)間、藥物用量、藥物作用時(shí)間、藥物衰退時(shí)間等，并加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后管理。

3.1.3 術(shù)中輸液量、術(shù)中低體溫

本研究結(jié)果顯示，術(shù)中輸液量越大、出現(xiàn)術(shù)中低體溫的全子宮切除術(shù)后病人蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。原因可能為，術(shù)中輸液量越大，提示全子宮切除術(shù)病人液體損失量越大，通過大量輸液雖能及時(shí)、有效緩解機(jī)體液體流失，但也易造成酸堿平衡紊亂，機(jī)體代謝效率受到不同程度的影響，麻醉藥物難以得到快速、有效排泄，故蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大；同時(shí)，馬國嶺［12］研究顯示，術(shù)中補(bǔ)液量是腹腔鏡全子宮切除術(shù)病人并發(fā)術(shù)中低體溫的危險(xiǎn)因素，術(shù)中輸液量可通過引起術(shù)中低體溫這一途徑，實(shí)現(xiàn)對(duì)全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生形成間接影響。機(jī)體處于低體溫狀態(tài)時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)可能受到抑制作用，且肝、腎血流量降低，導(dǎo)致麻醉藥物生物轉(zhuǎn)化速率下降，而吸入性麻醉藥物溶解度增大，機(jī)體受到的麻醉藥物作用影響增大，病人更易發(fā)生蘇醒延遲。胡浪等［13］針對(duì)老年病人全身麻醉后發(fā)生蘇醒延遲的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，指出術(shù)中低體溫是老年病人全身麻醉后蘇醒延遲發(fā)生的圍術(shù)期危險(xiǎn)因素，該研究認(rèn)為應(yīng)加強(qiáng)對(duì)老年全身麻醉術(shù)病人核心體溫的監(jiān)測(cè)、維持，降低術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以弱化其對(duì)蘇醒時(shí)間及質(zhì)量的影響。

3.1.4 呼吸功能障礙

本研究結(jié)果顯示，并發(fā)呼吸功能障礙病人更易發(fā)生蘇醒延遲。究其原因?yàn)椋喜⒑粑δ苷系K病人多伴有不同程度的肺泡通氣不足問題，導(dǎo)致肺部組織通氣/血流比值出現(xiàn)失調(diào)，極易誘發(fā)低氧血癥的問題，加之麻醉藥物作用，全子宮切除術(shù)中機(jī)體氧分壓過低、二氧化碳潴留風(fēng)險(xiǎn)大，可能造成腦組織缺血、缺氧，進(jìn)而誘發(fā)意識(shí)障礙，導(dǎo)致病人發(fā)生蘇醒延遲。楊永明等［14］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，呼吸功能障礙屬于全身麻醉術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生的高危因素之一，能為本研究結(jié)論提供支持，但考慮研究對(duì)象為肺癌病人，該類疾病病人并發(fā)呼吸功能障礙風(fēng)險(xiǎn)較大，加之病人年齡、麻醉時(shí)間等因素差異，可能造成最終結(jié)果差異。

3.1.5 術(shù)后喚醒方式

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后單一方式喚醒下中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。原因可能為，喚醒是全子宮切除術(shù)病人進(jìn)入蘇醒期的關(guān)鍵性護(hù)理內(nèi)容，臨床常用喚醒方式有語言喚醒、音樂喚醒等，王亞豐等［15］研究顯示，語言喚醒在全身麻醉術(shù)病人中的應(yīng)用，能縮短病人術(shù)后蘇醒時(shí)間、改善早期認(rèn)知功能，而李文奇等［16］研究針對(duì)全身麻醉手術(shù)病人實(shí)施多感官喚醒方案，發(fā)現(xiàn)多感官聯(lián)合喚醒方案的促醒效果優(yōu)于傳統(tǒng)單一語音喚醒方案，能為本研究結(jié)論提供支持。單一方式喚醒下病人受到的刺激形式、內(nèi)容單一，持續(xù)干預(yù)下機(jī)體靈敏度呈下降趨勢(shì)，而聯(lián)合喚醒通過不同方式或內(nèi)容實(shí)施刺激，可使機(jī)體靈敏度保持在較高水平，故喚醒效果更加出色。

3.2 中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有較好效果

本研究通過文獻(xiàn)分析法確定中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲發(fā)生的可能危險(xiǎn)因素，通過單因素分析、多因素Logistic回歸分析篩選、確定，結(jié)合分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，納入模型的變量在其他文獻(xiàn)或研究中已得到證實(shí)，能為納入變量的可靠性提供保障。針對(duì)中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型實(shí)施Hosmer?Lemeshow檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，χ2=2.418，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），表明模型預(yù)測(cè)蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即兩結(jié)果符合程度較高，提示模型預(yù)測(cè)結(jié)果能較好地反映現(xiàn)實(shí)情況。繪制模型的ROC曲線，得到AUC為0.827，而一般認(rèn)為AUCgt;0.7為可接受范圍，且越接近1，則模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率越高，提示本研究構(gòu)建的中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型有較好的預(yù)測(cè)能力。而模型驗(yàn)證結(jié)果顯示，模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率為88.33%，表明模型在驗(yàn)證集全子宮切除術(shù)病人術(shù)后蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中有較好的表現(xiàn)，肯定了其外推能力。

4 小結(jié)

綜上所述，中老年全子宮切除術(shù)病人術(shù)后存在蘇醒延遲風(fēng)險(xiǎn)，且其危險(xiǎn)因素復(fù)雜，根據(jù)回歸分析結(jié)果構(gòu)建的評(píng)估模型能有效評(píng)估病人術(shù)后蘇醒延遲的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床預(yù)防護(hù)理提供參考。

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