運用PDCA循環助力公立醫院DRG付費審計

隨著醫療體制改革進入深水區和DRG付費改革推進，部分公立醫院內部控制管理質量不高、醫保DRG付費風險管控不力問題顯現，個別醫院DRG付費預結算虧損率高達18%，醫院醫療支出未能得到醫保基金有效補償，難以減輕患者醫療經濟負擔，不能較好地平衡醫保機構、醫療機構和患者的利益需求，違背了DRG付費“醫保患三方共贏”的初衷。DRG付費改革因兜牢民生底線而生，事關群眾利益，公立醫院內審部門應創新審計技術與方法，加強DRG付費業務審計監督，助力醫院高質量發展。

一、DRG付費內涵及目標

DRG即疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG），是一種用于衡量醫療服務質量效率以及進行醫保支付的重要工具，即按疾病診斷相關分組付費，也就是將相關疾病劃分為一個組，進行打包付費，不再按項目逐項付費。

DRG實質上是一種病例組合分類方案，即根據年齡、疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、病癥嚴重程度及轉歸和資源消耗等因素，將患者分入若干診斷組進行管理的體系。DRG付費方式可以較好地平衡醫保機構、醫療機構和患者的利益需求，是實現醫保患三方共贏和推進分級診療促進服務模式轉變的重要手段。

醫保應用DRG付費的目標是實現醫保患三方共贏。醫保方面基金不超支，使用效率更高效；醫院方面醫療支出補償更合理，診療行為更規范，醫療技術充分發展；患者方面享受高質量醫療服務，疾病經濟負擔減輕，結算方式更便捷。

二、公立醫院DRG付費內部控制審計的意義

（一）有利于幫助醫院識別風險

公立醫院在運營過程中可能面臨各種內部控制風險隱患，如不合理診療、不合理用藥、重復收費、過度治療、超范圍用藥、串換項目、治療不足等，若醫保DRG付費風險管控不力，就可能導致醫院收難抵支。開展DRG付費內部控制審計，系統梳理公立醫院DRG付費內部控制情況，可以及時發現這些風險，并采取有效措施進行防范和控制，降低醫院的風險水平。

（二）有利于提升內部管理效率

公立醫院通過開展DRG付費內部控制審計，可以發現內部控制缺陷和漏洞，及時改進醫院DRG付費內部管理存在問題，提升醫院DRG付費內部控制水平，及時解決DRG付費內部控制存在的問題，并在制度、政策和流程上加以控制和規范，進一步提升醫院內部管理水平。

（三）有利于增強公立醫院的公信力

公立醫院通過開展DRG付費內部控制審計，強化DRG付費風險管控，可以優化就醫流程，強化成本管控和績效評價，減輕群眾就醫負擔，解決群眾看病難、看病煩、看病貴問題，更好平衡醫保機構、醫療機構和患者的利益需求，不斷增強公眾對公立醫院的信任感和滿意度，提升公立醫院的公信力和影響力。

三、PDCA循環在內部控制審計中的應用

（一）PDCA循環簡述

PDCA循環也稱戴明環，是一種廣泛應用于質量管理的方法，具有持續提高審計質量的作用。在DRG付費內部控制審計中，內部控制審計PDCA循環法示意圖如圖1所示。

（二）PDCA理論探討

1.計劃階段（P），有助于制訂內部控制審計方案和明確審計標準。

在計劃階段，審計人員需全面了解被審計單位DRG付費內部控制關鍵控制環節和風險點，并根據風險點制訂詳細的審計方案。通過PDCA循環，審計人員可以不斷優化DRG付費內部控制審計工作方案，提高審計效率和審計質量。

2.執行階段（D），有助于開展內部控制審計工作并收集證據。

在執行階段，審計人員需要根據DRG付費內部控制審計方案、關鍵控制環節和風險點，通過詢問、查詢、現場檢查、穿行測試等方法，開展現場審計，收集內部控制證據，揭示內部控制缺陷并簽發審計整改意見書。這個過程要求審計人員保持客觀、公正、嚴謹的態度，確保審計證據的充分性和適當性、審計整改意見的科學性和可操作性。

3.檢查階段（C），有助于完善內部控制缺陷。

在檢查階段，審計人員需要把關DRG付費內部控制缺陷的整改工作，多和相關部門溝通協調。首先按照內部控制審計現場檢查管理規定，督促被審計單位現場整改審計發現問題，并對未能在現場檢查期間完成整改的審計發現問題，向被審計單位簽發審計整改意見書，做實審計整改跟蹤工作，做好審計整改“下半篇文章”。

4.處理階段（A），有助于總結內部控制審計得與失并持續改進。

在總結階段，審計人員需要對被審計單位DRG付費內部控制審計的整改效果“回頭看”，確保審計查出問題整改落實落地。通過PDCA循環，審計人員可以不斷總結經驗教訓，不斷完善內部控制體系，監督促進醫院提高風險管理水平。

四、A醫院DRG付費內部控制審計工作實踐

A醫院是一家三級甲等綜合醫院，開放床位1200多張，2023年門急診患者87.36萬人次、出院患者6.62萬人次。隨著醫改進入深水區以及DRG付費改革的推進，A醫院面臨DRG付費風險管控不力的局面，2023年上半年，DRG付費預結算虧損超醫療總費用10%，醫院運營風險凸顯。為堵塞DRG付費管理漏洞，規范醫院經濟活動及相關業務活動，有效防范和管控內部運營風險，較好地平衡醫保機構、醫療機構和患者的利益需求，根據院黨委要求，A醫院內審部門應用PDCA循環開展了DRG付費內部控制審計。

（一）計劃階段（Plan）

為提高審計方案編寫質量，A醫院內審部門組成審計工作組，梳理DRG付費內部控制管理存在問題，如圖2所示。

審計工作組根據《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛財務發〔2020〕31號）文件，結合魚骨圖梳理發現DRG付費存在的內部控制管理問題及風險管控實際情況，從組織架構、工作機制、預算管理、收支管理、采購管理、醫療業務管理等6方面，制訂了《A醫院DRG付費內部控制審計方案》。

（二）執行階段（Do）

在執行階段，審計人員按照《A醫院DRG付費內部控制審計方案》、關鍵控制環節和風險點，通過查閱資料、詢問、現場檢查、穿行測試等方法，分別對內部控制6項業務活動進行檢查，收集審計證據，揭示內部控制缺陷并簽發審計整改意見書。在這個過程中，審計人員保持客觀、公正、嚴謹的態度，確保審計證據的充分性和適當性、審計整改意見的科學性和可操作性。

1.審計結果。

A醫院DRG付費管理內部控制設計較完善，但住院患者次均藥品費用或耗材費用偏高，臨床路徑入徑率偏低或變異率偏高，DRG付費管理內部控制執行力不強，運營風險較大。DRG付費內部控制審計結果如下。

一是DRG業務管理不協同，信息共享不充分。A醫院運營、醫保、醫務、質控、財會、內部審計、紀檢監察、采購管理等部門未能充分共享DRG業務管理信息，DRG業務管理不協同，信息共享不充分；再加上內審人員不足、不熟悉醫療業務、業審分離，監督深度不達標，未能有效履行內部審計作為第三道風險防線職責等，未能與其他部門形成監督合力，對病案書寫未能實現有效監督，未及時發現部分病案書寫有瑕疵。

上述問題的存在導致主要診斷、主要手術填寫及選擇不準確，編碼出現錯編、漏編、多編情況，造成部分住院病例DRG入組不準確、高靠分組或低倍率入組，醫保DRG預結算金額多付或少付。少付部分造成醫院消耗的醫療資源得不到醫保基金的有效補充，高靠分組醫保基金多付部分將導致醫院面臨醫保DRG專項檢查扣罰及騙保風險。

二是出院患者資源消耗差異大，DRG預結算費用虧損。2023年1—6月，A醫院因出院患者實際消耗的醫療資源比醫保部門DRG預結算費用高，DRG預結算總虧損2856.87萬元，虧損率11.44%，個別科室DRG預結算虧損率高達28.27%。

A醫院DRG管理效率不夠高，成本管控力度不夠大，再加上臨床路徑入徑率偏低、變異率偏高，且個別臨床科室存在不合理診療、不合理用藥行為，造成同病種不同科室、不同醫生的診療成本差異較大，導致同一病種的出院患者間資源消耗有差異，出現DRG預結算費用虧損，甚至少數病例出現倒貼藥品和耗材成本現象。DRG預結算費用虧損減少了醫院的資金流，影響年度預算目標，加大了醫院的財務風險和運營風險，影響了DRG付費醫保患三方共贏目標實現，弱化了DRG付費惠民政策的貫徹落實。

2.簽發審計整改意見書。

針對審計檢查發現未能現場整改問題，審計組向被審計單位簽發了《DRG付費內部控制審計整改意見書》，提出了強化職能部門管理執行力，狠抓病案首頁數據填寫質量、客觀真實書寫病歷，以全面預算管理和績效管理為抓手，狠抓病種成本管控，規范診療行為、優化臨床路徑、全面強化DRG付費風險管控等審計整改意見。

（三）檢查階段（Check）

在檢查階段，審計人員需要把關DRG付費內部控制缺陷的整改工作，多和相關部門溝通協調。首先按照內部控制審計現場檢查管理規定，督促被審計單位現場整改審計發現問題，并對未能在現場檢查期間完成整改的審計發現問題，向被審計單位簽發審計整改意見書。

（四）處理階段（Action）

在總結階段，審計人員需要對被審計單位DRG付費內部控制審計的整改效果“回頭看”，確保審計查出問題整改落實落地。通過PDCA循環，審計人員可以不斷總結經驗教訓，不斷完善內部控制體系，監督醫院提高風險管理水平。

審計組跟蹤《DRG付費內部控制審計整改意見書》得到A醫院決策層的高度重視，立即組織開展審計整改工作。自2023年7月起，醫院強化DRG付費風險管控，優化部門溝通協調機制，醫院各層級共享DRG付費管理信息。醫院在確保醫療安全和醫療質量前提下，加強醫療資源消耗管理，優化收支結構，病例組合指數（CMI）逐步提高，學科建設能力持續增強，出院患者次均費用持續下降。

截至2023年10月30日，A醫院審計整改工作成效顯著，醫院收支平衡，醫院運營效率效益持續提升，醫院運營風險可控，較好地平衡了醫保機構、醫療機構和患者的利益需求。審計整改措施如下。

1.協同高效狠抓病案質控質量管理，提高DRG入組準確率。

一是醫院啟動部門溝通協調機制，落實各職能部門工作人員職責，組建運營多學科團隊（MDT）深入臨床科室督導業務，共享DRG付費業務信息，常態化開展DRG付費日常監測工作。

二是職能部門狠抓病案首頁數據填寫質量，督促臨床科室嚴格按照《A醫院病歷書寫規范與管理規定》和《A醫院住院病案首頁質量管理規定》要求，客觀真實書寫病歷，不高編或高靠疾病診斷、手術操作編碼，不高套點數或權重，不斷提高病案編碼準確率，確保病案質量質控全覆蓋。

三是加大DRG政策培訓，對各臨床科室進行高、低倍率病例概念專題宣講，推動落實規范診療，提升醫療服務質量，不斷增強醫護人員醫保患三方共贏意識。

2.以全面預算為抓手降低資源消耗，推動醫保患三方共贏。

一是優化DRG付費管理機制，運用波士頓矩陣分析“優勢病種”“戰略病種”“普通病種”“劣勢病種”成因，狠抓關鍵病種管理，嚴控倒貼病例成本，有效降低DRG預結算虧損。

二是以全面預算管理和績效管理為抓手，優化臨床路徑，提高入徑率、降低變異率，規范診療行為，引導臨床科室主動管控病種成本，降低資源消耗，減輕患者就醫負擔，推動實現醫保患三方共贏，落實DRG付費惠民政策。

三是狠抓DRG付費管理分析評價工作，促進人、財、物、技術等核心資源優化配置，減少病種醫療資源消耗，提高DRG付費管理效率效益。

（作者單位：北流市人民醫院，郵政編碼：537400，電子郵箱：544525718@qq.com）